護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范新演示文稿

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范新演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范新現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)狀

近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀(guān)資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）規(guī)范護(hù)理文書(shū)《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目的現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單1護(hù)理記錄單2病重（危重）患者護(hù)理記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理文書(shū)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二★及時(shí)★準(zhǔn)確★客觀(guān)★完整★規(guī)范記錄要求現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括：

楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二（一）楣欄內(nèi)容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號(hào)填寫(xiě)要求

填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二（二）一般項(xiàng)目日期手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間內(nèi)容現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二日期2010-12-2627282930312011-1-1手術(shù)后日數(shù)術(shù)日123456住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月—日現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分子，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分母填寫(xiě)日期3-2627282930314-1手術(shù)后日數(shù)7/術(shù)28/19/210/311/412/513/6現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二1、40℃-42℃之間的記錄紅色筆頂格縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入分娩、出院、死亡等，豎線(xiàn)占兩格。時(shí)間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書(shū)寫(xiě)。轉(zhuǎn)入時(shí)間，“轉(zhuǎn)入—×?xí)r×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)）；死亡時(shí)間，“死亡—×?xí)r×分”現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二新入院病人：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行手術(shù)病人：術(shù)前一日測(cè)三次體溫；術(shù)后每日二次。37.5℃以上者：日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒：日測(cè)體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測(cè)量數(shù)量現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在35℃線(xiàn)處畫(huà)藍(lán)叉“×”，并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫(huà)“↓”，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。若患者長(zhǎng)時(shí)間離院，在35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。體溫現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢(qián)溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線(xiàn)與降溫錢(qián)溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”體溫與脈搏重疊——先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫(huà)紅圈“

○

”相鄰的兩次體溫與脈搏均重疊時(shí)中間用紅線(xiàn)相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線(xiàn)相連，并在兩曲線(xiàn)之間，用紅線(xiàn)斜線(xiàn)填滿(mǎn)脈搏現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二呼吸1.使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以表示，2.相鄰呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)，根據(jù)入院時(shí)間，上午入院先上后下，下午四點(diǎn)以后入院應(yīng)先下后上?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二（四）特殊項(xiàng)目欄大便次數(shù)血壓總?cè)肓靠偝隽恳髁矿w重身高藥物過(guò)敏空格欄現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二記錄頻次

新入院患者應(yīng)當(dāng)日測(cè)一次并記錄,每日測(cè)血壓二次，應(yīng)從左下角至右上角畫(huà)一對(duì)角線(xiàn)，上午血壓寫(xiě)在對(duì)角線(xiàn)左下方，下午血壓寫(xiě)在對(duì)角線(xiàn)右上方。血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)，尿量，如8h60；尿失禁和留置尿管用“﹡”表示。小便現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)數(shù)：出量如：入量：18h2500

出量：18h1500出入量現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門(mén)——“﹡”大便次數(shù)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二記錄頻次

新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，無(wú)特殊醫(yī)囑每周測(cè)量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車(chē)或臥床”計(jì)量單位為公斤（㎏）！現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）身高現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二藥物過(guò)敏有過(guò)敏史應(yīng)用紅筆逐頁(yè)記錄過(guò)敏的藥物。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二可作為需觀(guān)察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管理情況、活動(dòng)能力?？崭駲诂F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二長(zhǎng)期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）內(nèi)容醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥?kù)o脈點(diǎn)滴用藥現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二臨時(shí)醫(yī)囑姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）楣欄內(nèi)容下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁(yè)碼注意臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時(shí)間在24h以?xún)?nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。12小時(shí)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名欄”簽名現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“＋”，陰性者用紅筆寫(xiě)“－”，應(yīng)在對(duì)應(yīng)的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名欄內(nèi)雙簽名（如為同一執(zhí)行試驗(yàn)操作及觀(guān)察結(jié)果，仍需要雙簽），執(zhí)行皮試時(shí)間寫(xiě)在對(duì)角線(xiàn)的右下方，觀(guān)察結(jié)果時(shí)間寫(xiě)在對(duì)角線(xiàn)的左上方。同一個(gè)護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二一般護(hù)理記錄單1書(shū)寫(xiě)1、新入院患者，轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選項(xiàng)的內(nèi)容在小方格內(nèi)打“√”。2、書(shū)寫(xiě)要求：（1）眉欄各項(xiàng)填寫(xiě)要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。（2）入院時(shí)間與體溫單記錄時(shí)間一致。(3)入院填寫(xiě)入院主要診斷。（4）入院方式、病員來(lái)自、費(fèi)用支付依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。（5）護(hù)理評(píng)估是護(hù)士對(duì)患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行填寫(xiě)、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)（6）填寫(xiě)者簽全名，記錄時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理記錄單21.護(hù)理記錄單2是對(duì)患者病情觀(guān)察和護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。2.記錄內(nèi)容與時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。3.書(shū)寫(xiě)要求：（1）眉欄（2）日期（3）時(shí)間（4）內(nèi)容（5）新入院患者的首次記錄內(nèi)容（6）特殊藥物（7）手術(shù)患者記錄內(nèi)容現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二8）出院、轉(zhuǎn)出應(yīng)記錄出院、轉(zhuǎn)出時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間。（9）患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間。（10）每次記錄后，記錄者在簽名欄簽全名。（11）字跡不得涂改，需要修改時(shí)，應(yīng)在原字跡上用同色筆畫(huà)兩條橫線(xiàn)，同一頁(yè)記錄單中修改字跡不大于三處。4.對(duì)危重的每天記錄一次，有病情變化或特殊檢查隨時(shí)記錄5.使用重癥護(hù)理記錄單的患者，不再記錄一般護(hù)理記錄2.現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二重癥護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁(yè)碼現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二填寫(xiě)內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁(yè)碼現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀(guān)察并及時(shí)、客觀(guān)記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識(shí)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫(xiě)事項(xiàng)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二3、呼吸單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等

注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)值。面罩吸氧現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二4、皮膚情況

壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等，在病情觀(guān)察欄內(nèi)具體描述異常情況?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相應(yīng)置管名稱(chēng)，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。

在病情觀(guān)察欄內(nèi)具體描述異常情況?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二6、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二（2）出量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二（3）注意：1）下午5時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-17：00）出入量，在項(xiàng)目欄中寫(xiě)“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”，用藍(lán)黑筆橫向頂格劃一橫線(xiàn)。2）次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，用紅筆橫向頂格劃一橫線(xiàn)，并記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次

體溫若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)客觀(guān)、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二10、按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄保用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理記錄的幾個(gè)

相關(guān)問(wèn)題(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問(wèn)題護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。由于護(hù)理人員的文化水平、專(zhuān)業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少。認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀(guān)察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀(guān)的信息，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二

常見(jiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)格式

新入：年—月—日（時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后，用２４小時(shí)格式書(shū)寫(xiě)）

T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門(mén)診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時(shí)XX分（方式）XX入病房,觀(guān)其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX、專(zhuān)科查體：（寫(xiě)異常情況加陽(yáng)性體征）。既往病史、過(guò)敏史，中醫(yī)辨證為XX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無(wú)不良反應(yīng)，已完成入院宣教。護(hù)士簽名入院后第２天患者一般情況加傷肢病情觀(guān)察，心電圖B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無(wú)不良反應(yīng)。護(hù)士簽名入院后第3天患者二便情況加傷肢病情觀(guān)察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防措施。護(hù)士簽名現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時(shí)在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為XX性，無(wú)不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時(shí)，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。前夜護(hù)理記錄患者術(shù)前XX小時(shí)已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。術(shù)晨護(hù)理記錄

T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者報(bào)告醫(yī)生）患者神志XX,精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無(wú)阻力，尿道口無(wú)出血，引流出尿液約XXml，觀(guān)尿色XX，質(zhì)XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，將病人送入手術(shù)室?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期二術(shù)畢回病房護(hù)理記錄

(一般護(hù)理記錄單)

患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入《危重護(hù)理記錄單》。（危重護(hù)理記錄單）患者于今日XX時(shí)XX分在XX麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于XX時(shí)XX分(方式)XX回病房，觀(guān)其神志XX、傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺(jué)尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),