梗阻性黃疸的介入治療

梗阻性黃疸的介入治療第1頁(yè)/共26頁(yè)第2頁(yè)/共26頁(yè)（一）梗阻性黃疸的定義梗阻性黃疸:是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。根據(jù)其梗阻部位分：1）肝外梗阻性黃疸2）肝內(nèi)梗阻性黃疸第3頁(yè)/共26頁(yè)（二）梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)（1）全身皮膚和鞏膜黃染，伴有皮膚瘙癢（2）大便呈白陶土色、尿黃（3）食欲減退、進(jìn)行性消瘦、器官衰竭等（4）合并感染可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀第4頁(yè)/共26頁(yè)（三）梗阻性黃疸的病因（1）良性病因：

各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等。（2）惡性病因：

各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等。第5頁(yè)/共26頁(yè)（四）梗阻性黃疸的診斷（1）臨床表現(xiàn)：①食欲減退；②皮膚鞏膜黃染；③大便呈白陶土色、尿黃；④合并感染可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素以直接膽紅素（D-BIL）升高為主。（3）影像學(xué)檢查

1）無(wú)創(chuàng)性檢查：B超、CT、MRCP（磁共振胰膽管成像）

2）有創(chuàng)性檢查：ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿膽道造影）第6頁(yè)/共26頁(yè)第7頁(yè)/共26頁(yè)梗阻性黃疸目前治療手段（1）內(nèi)科保守治療（2）外科手術(shù)治療（3）介入治療包括：

①經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTCD）②膽道支架置入今天我們重點(diǎn)講解惡性梗阻性黃疸的PTCD+膽道支架置入治療。第8頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD的適應(yīng)證①膽道良性狹窄;②有阻塞性黃疸表現(xiàn)，病因不明者;③惡性腫瘤引起的膽道梗阻,無(wú)法進(jìn)行手術(shù)根治者;④各種原因引起的膽道梗阻,作為術(shù)前引流;⑤手術(shù)后阻塞性黃疸復(fù)發(fā)者;⑥嚴(yán)重膽道感染者。第9頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD的禁忌證①有明顯的出血傾向者;②呼吸困難,不能很好屏氣配合檢查者;③腹水貯留使肝臟與腹壁分離者;④穿刺路徑有占位性病變者。

第10頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD的術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間、術(shù)前免疫等檢查；（2）必要的影像學(xué)檢查：一般推薦MRCP(磁共振胰膽管成像)檢查；（3）對(duì)明確或疑有膽道感染者，可預(yù)防性使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。第11頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD的常用入路（1）右側(cè)腋中線入路：選擇右腋中線8～9肋間作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)與胸11椎體平面成20°～35°夾角水平刺中膽道的機(jī)會(huì)最大。（2）劍突下入路：進(jìn)針點(diǎn)選擇在劍突下3～4cm偏左側(cè)2～3cm向右指向肝門區(qū)穿刺。適用于左肝管阻塞和腋中線入路不成功者。

第12頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD影像引導(dǎo)（1）X線透視引導(dǎo)（2）B超引導(dǎo)（3）CT引導(dǎo)第13頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD穿刺示意圖第14頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD外引流示意圖第15頁(yè)/共26頁(yè)第16頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD內(nèi)外引流示意圖

第17頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD內(nèi)支架

第18頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD內(nèi)支架置入示意圖第19頁(yè)/共26頁(yè)第20頁(yè)/共26頁(yè)Y“Y”型支架第21頁(yè)/共26頁(yè)第22頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)TCD的并發(fā)癥

（1）腹腔出血：主要是PTCD過(guò)程中肝包膜破損所致。

（2）膽道出血：由于PTCD過(guò)程中引起腫瘤表面破潰所致，少數(shù)為損傷與膽管相鄰的肝動(dòng)脈或門脈所致。（3）肝動(dòng)脈瘤或動(dòng)-門脈瘺：主要是由于穿刺針同時(shí)穿破肝動(dòng)脈與門靜脈所致。（4）逆行感染：發(fā)生原因是膽道內(nèi)壓驟升使感染的膽汁逆行入血有關(guān)。第23頁(yè)/共26頁(yè)

小結(jié)一、需要掌握的內(nèi)容包括：（1）梗阻性黃疸的定義（2）梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)（3）PTCD的適應(yīng)證與禁忌證（4）PTCD的并發(fā)癥二、需要了解熟悉的內(nèi)容包括：（1）梗阻性黃疸的常見(jiàn)治療手段（2）PTCD