母嬰血型不合新生兒溶血病

母嬰血型不合新生兒溶血病第1頁/共38頁2母嬰血型不合新生兒溶血病第2頁/共38頁3新生兒溶血病定義

新生兒溶血病（簡稱HDN）是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細(xì)胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。區(qū)別：新生兒時(shí)期可有多種原因引起溶血病，如遺傳性紅細(xì)胞膜異常、由感染引起的紅細(xì)胞獲得性缺陷、早熟以及葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足造成的生理性黃疸等第3頁/共38頁4概述發(fā)病機(jī)制：本病的病因是母嬰血型不合。來自母親血液循環(huán)的IgG血型抗體（因輸血或妊娠而產(chǎn)生）經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，并結(jié)合到嬰兒紅細(xì)胞的血型抗原上，導(dǎo)致這些紅細(xì)胞的破壞。理論上，凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病。

ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)第4頁/共38頁5

ABO血型免疫抗體可因孕婦和胎兒ABO血型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質(zhì)，如寄生蟲感染、預(yù)防接種等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病母親ABO血型抗體的產(chǎn)生

第5頁/共38頁6母親Rh血型抗體的產(chǎn)生

Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生，所以Rh陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)生是因?yàn)椋?/p>

1.受Rh血型不同的胎兒紅細(xì)胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月時(shí)，會(huì)產(chǎn)生所謂的“經(jīng)胎盤出血”，血量從微量到10毫升或更多。另外，羊膜穿刺、剖腹產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)都增加了胎兒紅細(xì)胞漏入母體循環(huán)的危險(xiǎn)。從而啟動(dòng)了孕婦的免疫應(yīng)答。在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，大約7%的Rh陰性婦女產(chǎn)生了可測得到的抗體.Rh系統(tǒng)新生兒溶血病第一胎一般不發(fā)病。

2.接受過Rh血型不合的輸血第6頁/共38頁7第7頁/共38頁8分娩時(shí)胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體使母親受到免疫第8頁/共38頁9第9頁/共38頁10第10頁/共38頁11第11頁/共38頁12母子間同種免疫性溶血的發(fā)生

胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒受害第12頁/共38頁13概述凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體理論上都可以引起HDN。每個(gè)病例的嚴(yán)重程度不同，從宮內(nèi)死亡到臨床上不易看出的僅由血清學(xué)試驗(yàn)才能檢出的健康嬰兒。影響因素：新生兒A、B抗原強(qiáng)弱血型物質(zhì)的含量

胎盤的屏障作用

IgG抗體亞型：IgG1，IgG3強(qiáng)

IgG2，IgG4弱實(shí)驗(yàn)室人員、產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師之間的密切聯(lián)系和合作有助于對(duì)HDN作出最適當(dāng)?shù)奶幚砗皖A(yù)防。第13頁/共38頁14概述HDN的分類：按嚴(yán)重性遞減的順序分成三種：1.RhHDN2.其它血型系統(tǒng)的HDN3.ABOHDN

第14頁/共38頁15概述以ABOHDN最常見，其次為RhHDN。其它如MN、Kell、Duffy、kidd等系統(tǒng)也有報(bào)道，但極少見?？笽、抗H、抗Lea、Leb、P1等屬IgM性質(zhì)抗體，不能通過胎盤，故不會(huì)產(chǎn)生HDN。第15頁/共38頁16HDN實(shí)驗(yàn)室檢查一．對(duì)標(biāo)本的要求：1．

標(biāo)本采集時(shí)機(jī)：出生后5天內(nèi)采集靜脈血。臍血標(biāo)本不宜作為檢測標(biāo)本，尤其對(duì)ABO新生兒HDN，容易出現(xiàn)無臨床意義的陽性結(jié)果。新生兒出生5天以后采集的血樣，檢出陽性結(jié)果機(jī)會(huì)減少。第16頁/共38頁17HDN實(shí)驗(yàn)室檢查

一．對(duì)標(biāo)本的要求：2.標(biāo)本血量的要求：靜脈血3ml→干燥管→送檢。

3.當(dāng)懷疑存在ABO以外溶血時(shí)（如Rh不合HDN），還應(yīng)同時(shí)采集母親血液4~5ml→干燥管。第17頁/共38頁18HDN實(shí)驗(yàn)室檢查二．母嬰標(biāo)本ABO血型檢測的意義

?了解母嬰ABO血型，對(duì)綜合分析判斷HDN有指導(dǎo)意義。

?母嬰ABO血型配合者可排除ABOHDN。

?如母親是O型，新生兒是A或B型，則可能是ABOHDN。第18頁/共38頁19HDN實(shí)驗(yàn)室檢查二．母嬰標(biāo)本ABO血型檢測的意義?如母親不是O型，或母嬰ABO血型配合者，可能是ABO系統(tǒng)以外血型不合引起的HDN，常見于RhHDN。?當(dāng)母嬰ABO血型及Rh血型同時(shí)不配合時(shí)，新生兒患ABOHDN機(jī)會(huì)大而患RhHDN機(jī)會(huì)小。第19頁/共38頁20ABO不合對(duì)Rh免疫作用的影響

當(dāng)胎兒ABO血型與孕婦不合時(shí)，可以減少Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕婦體循環(huán)后，因?yàn)锳BO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用第20頁/共38頁21HDN實(shí)驗(yàn)室檢查三.HDN實(shí)驗(yàn)室診斷的三項(xiàng)試驗(yàn)

?直接抗球蛋白試驗(yàn)。

?血清游離試驗(yàn)（游離IgG抗體測定）。

?放散試驗(yàn)（RBC上抗體釋放試驗(yàn)）。第21頁/共38頁22HDN實(shí)驗(yàn)室診斷的三項(xiàng)試驗(yàn)

1．直接抗球蛋白試驗(yàn)（直接Coomb’stest），簡稱直抗試驗(yàn)。

用途：用以確定患兒紅細(xì)胞是否被IgG抗體包被。ABO和RhHDN直抗試驗(yàn)結(jié)果比較：

?RhHDN直抗試驗(yàn)結(jié)果多程強(qiáng)陽性（3+~4+）。

?ABOHDN直抗試驗(yàn)常常較弱（W+）或陰性。第22頁/共38頁23HDN實(shí)驗(yàn)室診斷的三項(xiàng)試驗(yàn)ABOHDN直抗試驗(yàn)常常較弱（W+）或陰性。主要原因是：(1)新生兒的A(B)抗原密度比成人低，所以被結(jié)合的抗體亦很少。(2)抗原發(fā)育不充分，抗原和抗體結(jié)合的親和力較弱，在洗滌過程中抗體被洗脫掉。(3)已大量結(jié)合IgG抗體的RBC大部分已被溶解，而未被溶解的RBC僅結(jié)合少量抗體，不足以和抗球蛋白試劑產(chǎn)生可見的反應(yīng)。

第23頁/共38頁24HDN實(shí)驗(yàn)室診斷的三項(xiàng)試驗(yàn)

直抗試驗(yàn)的臨床意義：

?ABOHDN時(shí)，直抗試驗(yàn)結(jié)果只起參考作用。陰性的結(jié)果并不能排除ABOHDN。

?ABO系統(tǒng)以外（如RhHDN）的HDN，直抗試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診斷起決定作用。直抗陰性可排除RhHDN。第24頁/共38頁25HDN實(shí)驗(yàn)室診斷的三項(xiàng)試驗(yàn)2、血清游離試驗(yàn)（游離IgG抗體測定）第25頁/共38頁26指示紅細(xì)胞ABO意義+——游離的抗A—+—游離的抗B++—游離的抗A、抗B或抗C——+游離的ABO系統(tǒng)以外的抗體———無游離抗體第26頁/共38頁27HDN實(shí)驗(yàn)室診斷的三項(xiàng)試驗(yàn)三、放散試驗(yàn)（RBC上抗體釋放試驗(yàn)）第27頁/共38頁28指示紅細(xì)胞ABO意義+——放散出抗A—+—放散出抗B++—放散出抗A、抗B或抗C——+放散出ABO系統(tǒng)以外的抗體———沒有放散出抗體第28頁/共38頁29通過直抗、游離、釋放試驗(yàn)確定ABO-HDN：第29頁/共38頁30試驗(yàn)方法1經(jīng)典抗人球蛋白法2PEG（聚乙二醇）快速法3低離子+抗人球蛋白法4微柱凝膠法第30頁/共38頁31治療光照療法膽紅素能吸收光，以波長450～460毫微米的作用最強(qiáng)，對(duì)未結(jié)合膽紅素比對(duì)結(jié)合膽紅素分解作用大2～3倍，其療效僅次于換血療法。換血療法通過換血療法即可換出抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血，矯正貧血，防止心力衰竭，又可換出大量血清膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。

。第31頁/共38頁32新生兒換血的目的

降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜霞t細(xì)胞代替處于加速破壞階段已被致敏的紅細(xì)胞，糾正貧血，防止嚴(yán)重缺氧以及心力衰竭。去除嬰兒已致敏的紅細(xì)胞，因?yàn)楫?dāng)這些紅細(xì)胞破壞時(shí)會(huì)增加膽紅素的量。減少在嬰兒體內(nèi)不相容抗體的量。第32頁/共38頁33新生兒換血的適應(yīng)癥

沒有一個(gè)普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)能指出什么時(shí)候該換血一般認(rèn)為：出生時(shí)即有明顯貧血、黃疸、水腫、心衰的新生兒，其中臍血中血紅蛋白和膽紅素的值，可用以確定是否需要換血。一般認(rèn)為臍血血紅蛋白在12～14g/dl，同時(shí)膽紅素>4.0mg/dl或膽紅素增加率大于0.5mg/dl時(shí)即作為換血指征。臍血膽紅素值高于4毫克/dl，24小時(shí)后血清膽紅素值達(dá)20毫克/dl以上者；確有早期核黃疸癥狀者；早產(chǎn)兒或前一胎病情嚴(yán)重，應(yīng)適當(dāng)放寬換血指征。第33頁/共38頁34新生兒換血治療對(duì)血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞血：為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用5天以內(nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞2，3－二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，減少無活力的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的鉀離子 第34頁/共38頁35新生兒換血治療對(duì)血液的要求換血用的其它血液成分： 可在紅細(xì)胞中加入血漿或5％白蛋白，紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持在55％左右。換血時(shí)，血小板和凝血因子并不是關(guān)鍵成分；但早產(chǎn)兒可能發(fā)生散布性血管內(nèi)凝固，包括血小板和凝血因子減少，特別是纖維蛋白原減少引起的出血。在這種情況下，有必要輸注新鮮冰凍血漿和/或血小板。第35頁/共38頁36新生兒換血時(shí)血型的選擇換血用的血型視不同情況有不同的要求ABO溶血 用新鮮O型紅細(xì)胞加AB型血漿。緊急情況時(shí)，O型細(xì)胞無需洗滌，只需將其中血漿盡量去除即可。Rh溶血ABO相容