民用航空維修中的人為因素維修管理人員人素培訓(xùn)

民用航空維修中的人為因素維修管理人員人素培訓(xùn)第1頁(yè)/共218頁(yè)模塊42“

我們?cè)谡劦斤w行事故中遇難的飛行員時(shí)，應(yīng)記住這樣一個(gè)事實(shí)。他們對(duì)自己做出的判斷有充足的信心，以致于他們能將自己的性命和機(jī)上乘客的生命作為賭注。但如果他們的判斷是錯(cuò)誤的，這將是一個(gè)悲劇。今天我們?cè)谧脑S多人都曾有機(jī)會(huì)影響飛行員的判斷，只是我們并沒(méi)有真正這樣做?！钡?頁(yè)/共218頁(yè)模塊43

民用航空維修中的人為因素介紹以下三部分內(nèi)容：－人為因素基本概念－人為因素基本理論－人為因素在航空維修中應(yīng)用第3頁(yè)/共218頁(yè)模塊44第一章人為因素基本概念.第一節(jié)背景人類在5000年前開始制造工具，提高工效率，這是人類工程學(xué)的早期應(yīng)用。人為因素成為一門現(xiàn)代學(xué)科僅有一百年的歷史。第4頁(yè)/共218頁(yè)模塊45航空事故原因020％40％60%90%

機(jī)械原因1903至今人的因素10％30％50％70%80%100%年第5頁(yè)/共218頁(yè)模塊46

1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的錯(cuò)誤”造成的。35年后國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)證實(shí)了這一數(shù)據(jù)的正確性。背景第6頁(yè)/共218頁(yè)模塊47背景國(guó)際民航組織在下列指導(dǎo)文件中增加了人為因素要求：

—

附件1《人員執(zhí)照的頒發(fā)》（1989年）

要求應(yīng)具有“與航空器維修執(zhí)照持有人職

責(zé)有關(guān)的人為表現(xiàn)和限制”

的知識(shí)。第7頁(yè)/共218頁(yè)模塊48背景

—

附件6《航空器的運(yùn)行》（1995年）

“運(yùn)營(yíng)人維修方案的設(shè)計(jì)與應(yīng)用必須遵循人為因素原理”。

“維修機(jī)構(gòu)編寫的維修方案必須包括人為表

現(xiàn)（包括與其他維修人員及飛行機(jī)組的配合）有關(guān)的知識(shí)與技能訓(xùn)練”。第8頁(yè)/共218頁(yè)模塊49背景

—

附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》1994

建議建立自愿性事故征候報(bào)告系統(tǒng)

-便于收集強(qiáng)制性事故征候報(bào)告系統(tǒng)可能收集不到的資料

-自愿性報(bào)告系統(tǒng)須是非懲罰性的并應(yīng)對(duì)資料來(lái)源提供保護(hù)注：非懲罰性的環(huán)境是自愿性報(bào)告系統(tǒng)的關(guān)鍵鼓勵(lì)各國(guó)通過(guò)在必要時(shí)調(diào)整其適用的法律、規(guī)章和政策，以方便和提倡自愿報(bào)告那些可能有害航空安全的事件第9頁(yè)/共218頁(yè)模塊410背景在CCAR—145《民用航空器維修單位合格審定規(guī)定》中要求相關(guān)維修人員要經(jīng)過(guò)“……維修人為因素知識(shí)的培訓(xùn)”；

“充分考慮維修人為因素對(duì)維修工作的影響，避免對(duì)維修人員提出正常能力范圍以外的要求?！?/p>

第10頁(yè)/共218頁(yè)模塊411背景從1992年開始，適航系統(tǒng)對(duì)航空器維修中的人為差錯(cuò)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和研究民航總局將人為因素研究列為重要科研項(xiàng)目

2000年4月3日，民航總局頒發(fā)了“關(guān)于開展人為因素研究的通知”第11頁(yè)/共218頁(yè)模塊412課題辦公室航空公司飛行部門航空公司和獨(dú)立維修部門航空器維修空管部門空中交通管制民航總局人為因素研究領(lǐng)導(dǎo)小組人為因素課題研究組織機(jī)構(gòu)圖機(jī)組資源管理第12頁(yè)/共218頁(yè)模塊413第二節(jié)人為因素的含義人為因素英文是HumanFactors在我國(guó)翻譯成中文時(shí)有兩種表述方法：

——

人為因素；

——

人的因素。第13頁(yè)/共218頁(yè)模塊414人為因素的含義一、人為因素的定義通常指與人有關(guān)的任何因素。一些國(guó)家認(rèn)為人機(jī)工程學(xué)就是人為因素，兩者可互換使用。有些國(guó)家將人機(jī)工程學(xué)嚴(yán)格用于人－機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)問(wèn)題的研究。第14頁(yè)/共218頁(yè)模塊415人為因素的含義愛(ài)德華茲教授提出“人為因素是通過(guò)系統(tǒng)應(yīng)用人的科學(xué)，在系統(tǒng)工程框架中優(yōu)化人與其活動(dòng)的關(guān)系”。第15頁(yè)/共218頁(yè)模塊416美國(guó)最近研制的綜合人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的解釋。航空醫(yī)學(xué)問(wèn)題人類工程學(xué)機(jī)組資源管理飛行員

差錯(cuò)組織因素第16頁(yè)/共218頁(yè)模塊417人為因素的含義

國(guó)際民航組織給出的定義是：人為因素是有關(guān)人的科學(xué)：關(guān)于工作和生活環(huán)境中的人，人與設(shè)備、程序及周圍環(huán)境之間的關(guān)系，人與其他人的關(guān)系；人的因素涉及航空系統(tǒng)中人的所有特征；它經(jīng)常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過(guò)系統(tǒng)地應(yīng)用人的科學(xué)，優(yōu)化人的表現(xiàn)。其兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)是安全和效率。第17頁(yè)/共218頁(yè)模塊418人為因素的含義人為因素含義的基本要點(diǎn)

—

人的科學(xué)是研究人的機(jī)體和本性，人的機(jī)能和限制以及人在單獨(dú)工作、與團(tuán)隊(duì)一起工作時(shí)的行為；

—

人為因素研究?jī)?nèi)容包括生命件與硬件、生命件與軟件、生命件與環(huán)境、生命件與生命件（含班組、團(tuán)隊(duì)、組織）之間的關(guān)系界面；第18頁(yè)/共218頁(yè)模塊419人為因素的含義

—

人是民用航空系統(tǒng)中的核心，是最關(guān)鍵的要素其他要素必須與人的特征相匹配；

—

利用系統(tǒng)工程的觀點(diǎn)、方法，對(duì)系統(tǒng)中存在的安全隱患進(jìn)行定性、定量的分析和評(píng)估，有針對(duì)性地采取措施，優(yōu)化人與系統(tǒng)的界面，預(yù)防事故發(fā)生；

—

民用航空系統(tǒng)中，研究和應(yīng)用人為因素的主要目的是保障安全和提高效率。第19頁(yè)/共218頁(yè)模塊420人為因素的含義二、人為因素的學(xué)科性質(zhì)

—

多學(xué)科性

—

有很強(qiáng)的實(shí)踐性

第20頁(yè)/共218頁(yè)模塊421人為因素的含義三、人為因素基本要素及其相互關(guān)系

—

人為因素概念模型

—

人的特征第21頁(yè)/共218頁(yè)模塊422人為因素的含義（一）人為因素概念模型SHEL模型(該名稱是由元素－軟件Software、硬件Hardware、環(huán)境Environment和生命件Liveware的字頭組成)。

—SHEL模型是人為因素概念模型

—

采用簡(jiǎn)化方法來(lái)認(rèn)識(shí)復(fù)雜系統(tǒng)第22頁(yè)/共218頁(yè)模塊423人為因素的含義第23頁(yè)/共218頁(yè)模塊424人為因素的含義要點(diǎn)：

—

人為因素不是單獨(dú)的研究生命件、硬件、軟件和環(huán)境，而是研究生命件與軟件、生命件與硬件、生命件與環(huán)境和生命件與生命件之間的界面。界面間不匹配就可能成為人為差錯(cuò)的根源。

—

硬件與軟件、硬件與環(huán)境之間的界面，不屬于人為因素研究的范疇。第24頁(yè)/共218頁(yè)模塊425人為因素的含義

—

生命件與其它要素的界面不是簡(jiǎn)單平直的

—

模型的中心是人，他是系統(tǒng)最關(guān)鍵、最靈活的元素。

—

人的表現(xiàn)受多方面影響和限制。第25頁(yè)/共218頁(yè)模塊426人為因素的含義（二）人的重要特征

—

人體尺寸和形狀

—

人體需求

—

輸入特性

—

信息處理（大腦）

—

輸出特性

—

環(huán)境耐受力第26頁(yè)/共218頁(yè)模塊427第三節(jié)人為因素的目的基于以下兩個(gè)方面，兩者互相影響：系統(tǒng)有效性

—

安全

—

效率運(yùn)行人員狀態(tài)良好第27頁(yè)/共218頁(yè)模塊428人為因素的目的一、系統(tǒng)有效性（一）安全

1959年，運(yùn)輸類航空事故是每百萬(wàn)次起落就有30

次涉及人員死亡事故?，F(xiàn)在，全世界噴氣類航空器數(shù)量是過(guò)去的6倍，起落次數(shù)是過(guò)去的8倍，而事故率卻降低至每百萬(wàn)次起落只有3次。航空安全水平達(dá)到了公眾可接受的水平。第28頁(yè)/共218頁(yè)模塊429人為因素的目的1.航空維修是飛行事故值得關(guān)注的原因

(1)航空器維修排在第二位一家大型航空器制造廠對(duì)世界范圍發(fā)生的220起飛行事故統(tǒng)計(jì)：

—

飛行機(jī)組未遵守程序70起

—

維修差錯(cuò)34起

—

設(shè)計(jì)缺陷33起第29頁(yè)/共218頁(yè)模塊430人為因素的目的

導(dǎo)致大型航空器事故、不幸事件所占比例

—

維修和檢查差錯(cuò)原因?qū)е麓笮秃娇掌魇鹿收?2%；

—

維修和檢查差錯(cuò)原因?qū)е麓笮秃娇掌魃喜恍沂录?5%。第30頁(yè)/共218頁(yè)模塊431人為因素的目的主要航空維修原因?qū)е碌娘w行事故案例

—1979年，美利堅(jiān)航空公司在芝加哥發(fā)生的

DC－10由于發(fā)動(dòng)機(jī)更換程序（程序未經(jīng)批準(zhǔn)）不當(dāng)造成的飛行事故。

—1985年，日本航空公司一架波音747飛機(jī)后壓力隔框由于修理不當(dāng)導(dǎo)致的空難。

第31頁(yè)/共218頁(yè)模塊432人為因素的目的

—

1988年1月，我國(guó)原西南航空公司一架依爾18

飛機(jī)由于4發(fā)右起動(dòng)發(fā)電機(jī)電樞繞組對(duì)地短路，導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)失火，飛機(jī)墜毀。

—1988年4月，阿洛哈航空公司一架波音737飛機(jī)由于維修不合理（隱患）使得結(jié)構(gòu)腐蝕未被檢測(cè)出來(lái)。導(dǎo)致飛行中上機(jī)身結(jié)構(gòu)損壞。第32頁(yè)/共218頁(yè)模塊433第33頁(yè)/共218頁(yè)模塊434人為因素的目的

—1994年6月，我國(guó)原西北航空公司一架圖154

飛機(jī)，由于維修人員在更換AБCY安裝架時(shí)將щ7、щ8插頭互相插錯(cuò)，導(dǎo)致飛行事故。第34頁(yè)/共218頁(yè)模塊435人為因素的目的（2）與維修有關(guān)的飛行事故呈上升趨勢(shì)根據(jù)一家飛機(jī)制造廠統(tǒng)計(jì)

—

由于機(jī)組原因下降了3.3％；

—

空管原因下降了1.2％；

—

航空器維修有關(guān)的事故由原來(lái)的3.4％上升至6％。

第35頁(yè)/共218頁(yè)模塊436事故數(shù)目主要因素合計(jì)最近十年機(jī)組飛機(jī)維修和檢查天氣機(jī)場(chǎng)/ATC其它3495016232018105159758已查明原因事故總計(jì)476145說(shuō)明：

說(shuō)明：

5356107073.310.53.401020304050607080已查明原因大事故所占百分比-1959年－1997年1988年－1997年第36頁(yè)/共218頁(yè)模塊437人為因素的目的我國(guó)運(yùn)輸飛行事故中維修所占的比例情況如下：

1949－1998年為7.9%；

1989－1998年為16.7%。上述資料表明：如果我們不能從這些事故中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取有效對(duì)策，與維修相關(guān)的安全問(wèn)題將會(huì)持續(xù)發(fā)生。第37頁(yè)/共218頁(yè)模塊438人為因素的目的百分比〔％）中國(guó)民航運(yùn)輸飛行事故統(tǒng)計(jì)第38頁(yè)/共218頁(yè)模塊439人為因素的目的2.航空安全令人憂慮的原因令人困惑不解的是在解決人為因素問(wèn)題時(shí)憑直覺(jué)采取敷衍的態(tài)度，等到出事才去找措施。第39頁(yè)/共218頁(yè)模塊440圖1.5預(yù)計(jì)的運(yùn)輸量增長(zhǎng)和事故率來(lái)自飛行安全基金會(huì)到2015年每年事故達(dá)52次，每周1次1955196019651970197519801985199019952000200520102015年05101520253035離場(chǎng)(百萬(wàn))次數(shù)010203040506070事故事故運(yùn)輸量的增長(zhǎng)事故率1231根據(jù)當(dāng)前的事故率2根據(jù)工業(yè)界的估計(jì)3根據(jù)當(dāng)前的事故率商業(yè)噴氣航空器數(shù)量、

事故率以及運(yùn)輸量的增長(zhǎng)-過(guò)去,現(xiàn)在和未來(lái)第40頁(yè)/共218頁(yè)模塊441人為因素的目的飛行安全基金會(huì)預(yù)測(cè)，世界航空運(yùn)輸量在未來(lái)10-15年中可望成倍增長(zhǎng)。到2015年，保持現(xiàn)在的事故率不變，年事故將達(dá)到52次，這種狀況對(duì)于公眾無(wú)疑是難以接受的。

第41頁(yè)/共218頁(yè)模塊442組織問(wèn)題不安全的監(jiān)督前提

不安全行為我們應(yīng)該從何處入手解決安全問(wèn)題?運(yùn)行環(huán)境第42頁(yè)/共218頁(yè)模塊443人為因素的目的3.航空界面對(duì)挑戰(zhàn)的抉擇

—

采取措施，進(jìn)一步降低事故率；

—

事故預(yù)防措施必須將重點(diǎn)放在事故的主要原因―人為因素上。第43頁(yè)/共218頁(yè)模塊444人為因素的目的(二)效率

1.應(yīng)用人為因素知識(shí)對(duì)效率的影響

—

系統(tǒng)壽命周期支出的80％環(huán)境中，有50％的支出花在人身上。

—

在軟件運(yùn)行的系統(tǒng)中，人的界面需求占軟件開發(fā)費(fèi)用的50％。

—

我國(guó)航空公司總成本中維修成本占15％左右。第44頁(yè)/共218頁(yè)模塊445人為因素的目的—

根據(jù)一家飛機(jī)制造廠調(diào)查，全世界有50％發(fā)動(dòng)機(jī)工作不正常是因?yàn)榫S修不良造成的。這種維修不良將給航空公司造成很大經(jīng)濟(jì)損失：

-每次空中停車損失50萬(wàn)美元；

-每延誤1小時(shí)損失1萬(wàn)美元；

-每次取消損失5萬(wàn)美元。第45頁(yè)/共218頁(yè)模塊446人為因素的目的2.提高效率的方法和途徑

—

有動(dòng)機(jī)的人工作效率高于沒(méi)有動(dòng)機(jī)的人；

—

廠房、車間、駕駛艙顯示器、控制器合布局；

—

經(jīng)過(guò)充分訓(xùn)練和受到監(jiān)督的運(yùn)行人員更能提高工作效率；

—

標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序提供最有效的運(yùn)行方法；

—

發(fā)揮團(tuán)隊(duì)互作用，更能提高效率。第46頁(yè)/共218頁(yè)模塊447人為因素的目的二、運(yùn)行人員良好狀態(tài)（一）影響運(yùn)行人員良好狀態(tài)三個(gè)主要因素

—

疲勞；

—

生物鐘紊亂；

—

缺少睡眠與睡眠紊亂。第47頁(yè)/共218頁(yè)模塊448人為因素的目的1.疲勞人感覺(jué)能量不足、疲倦，發(fā)生差錯(cuò)事故概率增加。疲勞分為：

—

短期疲勞；

—

長(zhǎng)期疲勞。第48頁(yè)/共218頁(yè)模塊449人為因素的目的疲勞的影響

—

導(dǎo)致差錯(cuò)、事故的重要因素（世界上發(fā)生的災(zāi)難事故）；

—

效率；

—

人的表現(xiàn)降級(jí)。第49頁(yè)/共218頁(yè)模塊450人為因素的目的疲勞的誘發(fā)因素

—

工作強(qiáng)度；

—

環(huán)境因素；

—

工作節(jié)奏；

—

睡眠；

—

身體素質(zhì)。第50頁(yè)/共218頁(yè)模塊451人為因素的目的疲勞的預(yù)防

—

維修單位制定相關(guān)政策

-工作時(shí)間限制和工作量

-改善工作環(huán)境

-合理排班

—

保證充足睡眠

—

提高身體素質(zhì)第51頁(yè)/共218頁(yè)模塊452人為因素的目的2.生物節(jié)律紊亂人體節(jié)律是一天或24小時(shí)規(guī)律。生物節(jié)律影響因素：

—

光亮與黑暗；

—

飲食；

—

變換排班計(jì)劃；

—

體力活動(dòng)；

—

社會(huì)活動(dòng)。第52頁(yè)/共218頁(yè)模塊453人為因素的目的生物節(jié)律紊亂的征兆

—

睡眠紊亂、干擾進(jìn)食、放棄習(xí)慣；

—

厭倦、焦慮、易怒和精神沮喪；

—

反映遲鈍、決策時(shí)間長(zhǎng)；

—

記憶力降低；

—

計(jì)算錯(cuò)誤；

—

接受更低工作表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。第53頁(yè)/共218頁(yè)模塊454人為因素的目的克服生物節(jié)律紊亂的措施：

—

合理排班；

—

提高自控能力，合理安排作息時(shí)間；第54頁(yè)/共218頁(yè)模塊455人為因素的目的3.睡眠睡眠是人類一種主要晝夜生物節(jié)律現(xiàn)象。缺少睡眠和睡眠紊亂的危害：

—

降低警覺(jué)性；

—

影響人的注意力；

—

與安全具有顯著相關(guān)性。第55頁(yè)/共218頁(yè)模塊456人為因素的目的解決睡眠紊亂和缺少睡眠的方法：

—

合理排班；

—

理解就餐時(shí)間的重要性；

—

優(yōu)化睡眠環(huán)境；

—

認(rèn)識(shí)酒精、藥物的負(fù)面影響；

—

學(xué)會(huì)休息技巧。第56頁(yè)/共218頁(yè)模塊457

4.健康與表現(xiàn)

—

身體健康狀態(tài)的改進(jìn)可減少緊張和焦慮并增強(qiáng)信心；

—

保持情緒良好從而增強(qiáng)動(dòng)機(jī)，提高對(duì)疲勞的忍耐力。人為因素的目的第57頁(yè)/共218頁(yè)模塊458人為因素的目的影響身體健康的因素（預(yù)防優(yōu)于病后治療）

—

飲食；

—

鍛煉；

—

壓力；

—

煙、酒或藥物的使用。第58頁(yè)/共218頁(yè)模塊459人為因素的目的其他工作場(chǎng)所的危害

—

有毒物質(zhì)；

—

射線；

—

高溫、高壓氣體和液體；

—

粉塵；

—

高空作業(yè)等。第59頁(yè)/共218頁(yè)模塊460人為因素的目的工作場(chǎng)所的安全防護(hù)

—

安全知識(shí)培訓(xùn)；

—

改善維修環(huán)境；

—

制定并落實(shí)安全防護(hù)政策；

—

加強(qiáng)個(gè)人安全防護(hù)。第60頁(yè)/共218頁(yè)模塊461第四節(jié)維修差錯(cuò)及其預(yù)防一、人為差錯(cuò)的定義當(dāng)人的行為與客觀定義的標(biāo)準(zhǔn)行為發(fā)生偏差時(shí)，稱之為差錯(cuò)。人的差錯(cuò)一般包含以下幾種情況：

—

未執(zhí)行分配的職能；

—

錯(cuò)誤地執(zhí)行職能；

—

執(zhí)行了未賦予的職能；

—

按錯(cuò)誤的程序或錯(cuò)誤的時(shí)間執(zhí)行職能；

—

執(zhí)行職能不全面。第61頁(yè)/共218頁(yè)模塊462維修差錯(cuò)及其預(yù)防

犯錯(cuò)誤（差錯(cuò)）是人的天性

—

盡管每個(gè)人都不愿意出差錯(cuò)，然而我們不得不接受這樣一個(gè)觀點(diǎn)，即差錯(cuò)是由人的本性所決定的。這就意味著要指望一個(gè)人（不管他是誰(shuí)）從不犯錯(cuò)誤是絕對(duì)不可能的。

—

差錯(cuò)是我們大腦優(yōu)越性能所付出的必然代價(jià)。

第62頁(yè)/共218頁(yè)模塊463維修差錯(cuò)及其預(yù)防二、對(duì)人為差錯(cuò)認(rèn)識(shí)的改變（一）承認(rèn)差錯(cuò)是不可避免的這是邁向理性的第一步，開始摒棄民用航空“禁止”人為差錯(cuò)的觀念，不再試圖徹底消滅所有差錯(cuò)。

第63頁(yè)/共218頁(yè)模塊464維修差錯(cuò)及其預(yù)防（二）如何區(qū)別差錯(cuò)本身和它的影響在傳統(tǒng)的差錯(cuò)事故調(diào)查中，通常將一線操作者的失誤作為主要原因。按照J(rèn).Reason理論，導(dǎo)致操作者發(fā)生差錯(cuò)，通常有其前提條件，事故根源可追溯到系統(tǒng)監(jiān)督管理缺陷和組織因素。第64頁(yè)/共218頁(yè)模塊465維修差錯(cuò)及其預(yù)防（三）開始以科學(xué)的方式理解差錯(cuò)盡可能消除人的感情因素和法律、道義上的“譴責(zé)”和“責(zé)任”。我們必須改變將人為差錯(cuò)看成是一種純粹失敗的思維方式。差錯(cuò)對(duì)于增進(jìn)人的可靠性是至關(guān)重要的。例如客艙材料阻燃、16g座椅。從別人的錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，來(lái)保持或增進(jìn)安全。第65頁(yè)/共218頁(yè)模塊466維修差錯(cuò)及其預(yù)防三、人為差錯(cuò)的本質(zhì)

—

具有很大個(gè)體差異

—

差錯(cuò)的起源和周期根本不同

—

差錯(cuò)后果不同第66頁(yè)/共218頁(yè)模塊467維修差錯(cuò)及其預(yù)防四、如何尋找人為差錯(cuò)的原因

—

模型界面中的差錯(cuò)

—

人的自身因素（國(guó)際民航組織列出三種檢查單）第67頁(yè)/共218頁(yè)模塊468維修差錯(cuò)及其預(yù)防五、墨菲定律1942年,美國(guó)航空工程師墨菲(MURPHY)提出一條著名定律,說(shuō)明人們做某件事情,如果存在一種錯(cuò)誤做法,遲早會(huì)有人按照這種做法去做。在n重貝努里試驗(yàn)中，當(dāng)試驗(yàn)次數(shù)n趨向無(wú)窮大時(shí)，事件A一次也不發(fā)生的概率趨于零；事件A至少發(fā)生一次的概率為1。第68頁(yè)/共218頁(yè)模塊469維修差錯(cuò)及其預(yù)防六、海因法則（事故金山）學(xué)者海因利希統(tǒng)計(jì)了美國(guó)50萬(wàn)件事故之后，得出一個(gè)規(guī)律，即：重傷亡、輕傷、無(wú)傷亡事故的比例分別為1：29：300。

第69頁(yè)/共218頁(yè)模塊470“差錯(cuò)冰山”事故

140

報(bào)告的重要事件未報(bào)告的事件運(yùn)行重要事件（空中停車、中止起飛、設(shè)備損害、航班取消、飛機(jī)返航、人員受傷）等600第70頁(yè)/共218頁(yè)模塊471維修差錯(cuò)及其預(yù)防七、民用航空器維修差錯(cuò)類型和特征

（一）維修中人為差錯(cuò)的兩種基本形式

—

實(shí)施維修過(guò)程中由于人的差錯(cuò)導(dǎo)致航空器偏差；

—

未檢測(cè)出航空器上已存在的故障缺陷。

第71頁(yè)/共218頁(yè)模塊472維修差錯(cuò)及其預(yù)防（二）航空器維修中人為差錯(cuò)的特征

—

具有‘潛在性’；

—

人的差錯(cuò)通常是通過(guò)飛機(jī)系統(tǒng)工作不正常反映出來(lái)。

第72頁(yè)/共218頁(yè)模塊473維修差錯(cuò)及其預(yù)防八、控制人為差錯(cuò)維修差錯(cuò)是可以控制的，方法有下述三種：

—

減少差錯(cuò)

—

捕獲差錯(cuò)

—

包容差錯(cuò)（容錯(cuò)）

第73頁(yè)/共218頁(yè)模塊474維修差錯(cuò)及其預(yù)防（一）減少差錯(cuò)減少差錯(cuò)策略旨在直接介入差錯(cuò)源本身。減少差錯(cuò)策略是查找并糾正下述界面缺陷：

—

生命件與硬件；

—

生命件與軟件；

—

生命件與環(huán)境；

—

生命件與生命件。第74頁(yè)/共218頁(yè)模塊475維修差錯(cuò)及其預(yù)防（二）捕獲差錯(cuò)捕獲差錯(cuò)是指差錯(cuò)已經(jīng)發(fā)生。它試圖在航空器離場(chǎng)前發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)。捕獲差錯(cuò)策略的例子包括：任務(wù)中的交叉檢查、檢驗(yàn),復(fù)查以及事后驗(yàn)證功能與操作測(cè)試。

第75頁(yè)/共218頁(yè)模塊476維修差錯(cuò)及其預(yù)防（三）包容差錯(cuò)（容錯(cuò)）容錯(cuò)是指系統(tǒng)有能力接受差錯(cuò)而不會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性（或十分嚴(yán)重）后果。容錯(cuò)不僅指航空器設(shè)計(jì)還包括維修系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。第76頁(yè)/共218頁(yè)模塊477

第二章基本理論

使航空界的每一個(gè)人，特別是管理者和決策者了解，當(dāng)今世界有關(guān)人為因素新的理念；組織和管理者在航空安全上采取行動(dòng)或不采取行動(dòng)可能造成的影響。第77頁(yè)/共218頁(yè)模塊478基本理論

主要內(nèi)容包括：

—

航空安全管理發(fā)展進(jìn)程

—

管理和組織

—

組織的要素及其對(duì)安全的影響

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管理人員對(duì)安全的影響第78頁(yè)/共218頁(yè)模塊479

社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)

航空器（硬件）

操作者（個(gè)人）組織（系統(tǒng)）（大規(guī)模高技術(shù)）航空安全管理發(fā)展進(jìn)程第一節(jié)航空安全管理發(fā)展的三個(gè)階段基本理論第79頁(yè)/共218頁(yè)模塊480

一、改進(jìn)航空器（技術(shù)改進(jìn)）

—

在航空發(fā)展初期，由航空器原因?qū)е碌氖鹿收颊麄€(gè)航空事故的3/4。

—

采取工程方法和操作方法解決危險(xiǎn)情況。

—

到90年代降低至20％。航空安全管理發(fā)展的三個(gè)階段

第80頁(yè)/共218頁(yè)模塊481機(jī)械缺陷-災(zāi)難性事故不常發(fā)生-由干預(yù)大綱有效，當(dāng)缺陷發(fā)生時(shí),其后果通常不是很嚴(yán)重或者危害不大.基于數(shù)據(jù)的

研究事故

調(diào)查-高度復(fù)雜的技術(shù)和程序-信息是客觀的可量化的-有效確定缺陷發(fā)生的原因數(shù)據(jù)庫(kù)分析-明確的傳統(tǒng)分析方法容易執(zhí)行.-頻率分析有助于識(shí)別具有共性的機(jī)械和工程安全問(wèn)題.事故減輕預(yù)防有效的

干預(yù)和預(yù)防大綱-圍繞傳統(tǒng)類型設(shè)計(jì)-合理定義變量并具因果關(guān)聯(lián)-組織機(jī)構(gòu)能方便地訪問(wèn)和使用

事故數(shù)據(jù)庫(kù)反饋研究發(fā)起人-國(guó)家,制造廠家、航空公司研究項(xiàng)目是根據(jù)需要提出因此基于數(shù)據(jù)的干預(yù)是非常有效的.第81頁(yè)/共218頁(yè)模塊482

二、從個(gè)人方面解決航空安全問(wèn)題

—

提高個(gè)人操作能力；

—

通過(guò)先進(jìn)技術(shù)減少人的差錯(cuò)。航空安全管理發(fā)展的三個(gè)階段第82頁(yè)/共218頁(yè)模塊483組織因素不安全的監(jiān)督前提

不安全行為飛機(jī)為何墜毀？第83頁(yè)/共218頁(yè)模塊484航空安全管理發(fā)展的三個(gè)階段如果只是簡(jiǎn)單的將事故歸于運(yùn)行人員的差錯(cuò)就如同告訴病人他們“生病”了一樣。安全專業(yè)人員仍保持現(xiàn)狀，憑興趣、時(shí)尚開展研究，導(dǎo)致干預(yù)（預(yù)防）措施過(guò)于追求事故原因邊緣問(wèn)題，而對(duì)減少總體事故率幾乎沒(méi)有作用。從近二十年統(tǒng)計(jì)表明，事故率并沒(méi)有明顯減少。

第84頁(yè)/共218頁(yè)模塊485定期航空承運(yùn)人事故（1959-1997）來(lái)源:波音公司010203040501960197019801990___----美國(guó)和加拿大的營(yíng)運(yùn)人世界其它營(yíng)運(yùn)人第85頁(yè)/共218頁(yè)模塊486反饋人為差錯(cuò)

-差錯(cuò)發(fā)生頻繁并且是事故的主要原因.-有效預(yù)防這些差錯(cuò)后果的安全大綱幾乎沒(méi)有.研究發(fā)起人-國(guó)家,制造廠和航空公司.-研究大綱主要基于興趣和直覺(jué)..基于興趣的研究減輕預(yù)防無(wú)效

的

干預(yù)和預(yù)防大綱事故調(diào)查-復(fù)雜程度更高的技術(shù)程序-信息是定性的說(shuō)明性的-關(guān)注發(fā)生“什么”而不是“為何”發(fā)生事故數(shù)據(jù)庫(kù)-沒(méi)有圍繞任何特殊人為差錯(cuò)框架進(jìn)行設(shè)計(jì)-變量的定義通常不合理-組織機(jī)構(gòu)難以理解事故數(shù)據(jù)庫(kù)分析-傳統(tǒng)人為因素分析變量數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)定義不合理-幾乎沒(méi)有進(jìn)行確認(rèn)潛在人為因素安全問(wèn)題的分析.第86頁(yè)/共218頁(yè)模塊487航空安全管理發(fā)展的三個(gè)階段三、從個(gè)人到組織的轉(zhuǎn)移社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的確立1.運(yùn)行人員不是孤立工作的。2.組織機(jī)構(gòu)的要素人和技術(shù)相互作用，單從技術(shù)方面或只從行為科學(xué)方面尋找安全缺陷或事故發(fā)生的原因，其范圍太窄，具有局限性。第87頁(yè)/共218頁(yè)模塊4883.關(guān)鍵在于集中解決決策層問(wèn)題由于技術(shù)的不斷進(jìn)步，主要設(shè)備故障或操作人員差錯(cuò)很少成為系統(tǒng)安全防線崩潰的根本原因。相反，它很可能是決策者、規(guī)章管理人員和在時(shí)間和空間上遠(yuǎn)離事件的其他人員孕育的。安全防線崩潰主要是由于管理階層的人決策失誤造成的。

航空安全管理發(fā)展的三個(gè)階段

第88頁(yè)/共218頁(yè)模塊489一、安全管理理論和方法的發(fā)展1.系統(tǒng)安全理論的提出1965年，美國(guó)南加里福尼亞大學(xué)C.O.Miller就發(fā)表了《先進(jìn)安全管理和系統(tǒng)安全因素》，論述了事故預(yù)防中的管理因素。

第二節(jié)組織和管理第89頁(yè)/共218頁(yè)模塊490

組織和管理2.SHEL模型

—SHEL模型有助于人們對(duì)人為因素概念的理解；

—SHEL模型有助于數(shù)據(jù)收集任務(wù)的完成。3.REASON模型

1990年JamesReason通過(guò)對(duì)世界上發(fā)生的重大事故調(diào)查分析后，提出一種引人關(guān)注的人的差錯(cuò)起源（原因）分析方法，即“瑞士奶酪”人為差錯(cuò)模型。第90頁(yè)/共218頁(yè)模塊491潛在缺陷潛在缺陷潛在缺陷防線被突破或缺少防線組織因素輸入不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故與損傷撞山顯性差錯(cuò)Reason將系統(tǒng)缺陷分為四級(jí)，每一級(jí)影響下一級(jí)。第91頁(yè)/共218頁(yè)模塊492二、人為因素準(zhǔn)則

1.系統(tǒng)安全的方法

—

不是孤立地看問(wèn)題；

—

有助于確認(rèn)事故的潛在原因；

—

便于理解系統(tǒng)要素之間如何相互作用影響安全；

—

將注意力放在系統(tǒng)中可管理的要素上；

—

提高整個(gè)系統(tǒng)的安全標(biāo)準(zhǔn)和整體裕度。

組織和管理第92頁(yè)/共218頁(yè)模塊4932.差錯(cuò)是不可避免的

—

人是會(huì)出差錯(cuò)的；

—

努力方向是減少差錯(cuò)。

組織和管理

第93頁(yè)/共218頁(yè)模塊4943.理性地看待運(yùn)行人員的表現(xiàn)

—

譴責(zé)運(yùn)行人員的差錯(cuò)如同譴責(zé)航空器出現(xiàn)的機(jī)械故障一樣；

—

運(yùn)行人員的差錯(cuò)是系統(tǒng)隱患的表征。

組織和管理第94頁(yè)/共218頁(yè)模塊4954.事故是由互相關(guān)聯(lián)的多重因素造成的根據(jù)1982年—1991年解體事故統(tǒng)計(jì)：平均每個(gè)事故有4.39個(gè)原因鏈環(huán)。

—

骨牌理論；

—

事件鏈理論。

組織和管理第95頁(yè)/共218頁(yè)模塊496事件鏈第96頁(yè)/共218頁(yè)模塊4975.事故調(diào)查與差錯(cuò)預(yù)防并重

—

事故調(diào)查不是為了分配責(zé)任，也不是為差錯(cuò)找借口，而是找系統(tǒng)隱患；

—

我們的目標(biāo)是預(yù)防而不是處罰。

組織和管理第97頁(yè)/共218頁(yè)模塊498組織中影響安全的重要因素

—

企業(yè)文化

—

組織機(jī)構(gòu)

—

規(guī)章符合性

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資源分配

第三節(jié)組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第98頁(yè)/共218頁(yè)模塊499一、企業(yè)安全文化1991年國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）的國(guó)際核安全咨詢組（INSAG）出版了《安全文化》一書。（一）企業(yè)文化對(duì)安全的影響

—

文化深刻地影響組織行為；

—

突出地表現(xiàn)在企業(yè)安全文化會(huì)加速或防止違規(guī)的發(fā)生。

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第99頁(yè)/共218頁(yè)模塊4100

舉例1987年3月4日，一架CASAC－212－C在美國(guó)密歇根州底特律市政機(jī)場(chǎng)21號(hào)右跑道入口處墜毀。事故原因是機(jī)長(zhǎng)故意使用螺旋槳的反推方式（beta方式）進(jìn)行下降，以便在進(jìn)近時(shí)快速減速著陸，但他在試圖從低速不對(duì)稱推力狀態(tài)下改出時(shí)未能控制住飛機(jī)。這種程序在航空器飛行手冊(cè)和公司運(yùn)行程序中都是嚴(yán)格禁止的。事故調(diào)查還發(fā)現(xiàn)該機(jī)長(zhǎng)（一位眾人稱贊的、飛行技術(shù)好的航空人員）并不是第一次使用這種程序。

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第100頁(yè)/共218頁(yè)模塊4101

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響由此引發(fā)的問(wèn)題有：

—

公司程序明確禁止使用該程序，為何該機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有遵守？

—

是什么妨礙了其他看到該機(jī)長(zhǎng)違規(guī)的飛行員未將事實(shí)向公司匯報(bào)？

—

飛行手冊(cè)中禁止使用beta方式，為何飛行機(jī)組能夠進(jìn)行這種操作？

—

為何該機(jī)長(zhǎng)忽視公司程序和航空器飛行手冊(cè)的事實(shí)沒(méi)能在事故發(fā)生前暴露？第101頁(yè)/共218頁(yè)模塊4102—

如果公司知道該機(jī)長(zhǎng)的飛行習(xí)慣，公司能夠并且將對(duì)此采取任何措施嗎？在解釋這起事故中表現(xiàn)出的機(jī)長(zhǎng)違規(guī)行為時(shí)，應(yīng)從存在的企業(yè)文化中尋找原因，該企業(yè)對(duì)違規(guī)表現(xiàn)出寬容的態(tài)度，缺少對(duì)違規(guī)進(jìn)行懲罰的規(guī)范。最有力的證據(jù)是周圍看到機(jī)長(zhǎng)偏離標(biāo)準(zhǔn)程序的人對(duì)此保持的沉默。

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第102頁(yè)/共218頁(yè)模塊4103忽視組織政策或規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的態(tài)度所涉及的個(gè)人因素問(wèn)題超出了駕駛艙范圍。因?yàn)檫@種態(tài)度不是一夜間形成的?？焖?、省時(shí)、“高效”進(jìn)近（盡力采取必需的手段實(shí)現(xiàn)它們）毫無(wú)疑問(wèn)早已成為組織次文化所接受的規(guī)范。組織未對(duì)觀察到的違規(guī)明確表示不贊成。時(shí)間長(zhǎng)了，這種違規(guī)有風(fēng)險(xiǎn)的行為就會(huì)在組織機(jī)構(gòu)中形成這樣一種態(tài)度：飛行員漸漸將這種態(tài)度和行為視作標(biāo)準(zhǔn)程序，并按照該程序進(jìn)行操作。

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第103頁(yè)/共218頁(yè)模塊4104

—

民航50年發(fā)生二等以上飛行事故131起，違規(guī)有94起，占全部飛行事故的72％。

—2002年，我們編寫了一本《航空器維修差錯(cuò)案例集》。共收集1990年以來(lái)維修差錯(cuò)事件335件，其中包含違規(guī)原因的有152件，所占比例為45％，排在維修差錯(cuò)原因的首位。組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第104頁(yè)/共218頁(yè)模塊4105（二）安全文化的特征

—

高級(jí)主管特別強(qiáng)調(diào)安全是控制風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)略組成部分；

—

決策者和運(yùn)行人員對(duì)組織行為中所涉及的短期和長(zhǎng)期危險(xiǎn)持現(xiàn)實(shí)的觀點(diǎn)；

—

意識(shí)到在組織機(jī)構(gòu)（組織內(nèi)部和外部）各層人員間交流相關(guān)安全信息的重要性；

—

促使與危險(xiǎn)、安全和隱患相關(guān)的合理、現(xiàn)實(shí)和可用的規(guī)則在組織中得到支持和認(rèn)可；

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第105頁(yè)/共218頁(yè)模塊4106

—

促使人員得到良好訓(xùn)練和教育，完全理解不安全行為的后果；

—

最高層主管不要利用自身的影響來(lái)強(qiáng)調(diào)自己的觀點(diǎn)或避免評(píng)論安全問(wèn)題；

—

最高層主管采取措施控制已查明的安全缺陷的后果；

—

最高層主管提倡這樣一種風(fēng)氣，即對(duì)來(lái)自組織下層的批評(píng)、意見和反饋采取積極態(tài)度。

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第106頁(yè)/共218頁(yè)模塊4107二、組織機(jī)構(gòu)（一）組織結(jié)構(gòu)設(shè)置對(duì)安全的影響

—

不必要的復(fù)雜結(jié)構(gòu)會(huì)淡化責(zé)任和使人缺乏責(zé)任感，影響人的表現(xiàn)；

—

影響組織達(dá)到其目標(biāo)；

—

部門間溝通的滯后會(huì)降低安全裕度和導(dǎo)致安全崩潰。

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第107頁(yè)/共218頁(yè)模塊4108

民航飛行事故高發(fā)期恰好是管理體制變革時(shí)期：

1956－1958年，民航局實(shí)施政企合一分區(qū)管理之后，民航局由國(guó)務(wù)院直屬局改為交通部直屬局；

1970－1977年，民航總局改為軍隊(duì)建制；

1985－1993年，民航總局實(shí)行政企分開。組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第108頁(yè)/共218頁(yè)模塊4109第109頁(yè)/共218頁(yè)模塊4110（二）決策者在結(jié)構(gòu)設(shè)置時(shí)需要考慮的要素

—

復(fù)雜性

—

標(biāo)準(zhǔn)化

—

集中化

—

環(huán)境適用性

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第110頁(yè)/共218頁(yè)模塊4111

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響（三）安全組織機(jī)構(gòu)的特征

—

將安全作為組織的主要目標(biāo)之一，成為取得生產(chǎn)目標(biāo)的主要因素；

—

已制定風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，保持生產(chǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)管理的平衡；

—

具有開放、良好和健康的安全企業(yè)文化；

—

機(jī)構(gòu)設(shè)置具有適當(dāng)?shù)膹?fù)雜性、標(biāo)準(zhǔn)化程序和集中的決策，它們與組織目標(biāo)和周圍環(huán)境特征相一致；第111頁(yè)/共218頁(yè)模塊4112

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響

—

安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)取決于內(nèi)部責(zé)任感而不是僅依靠遵守規(guī)章來(lái)實(shí)現(xiàn)；

—

對(duì)觀察到的安全缺陷作出反應(yīng)，以長(zhǎng)期措施解決隱患，以短期措施解決顯性差錯(cuò)。第112頁(yè)/共218頁(yè)模塊4113三、規(guī)章符合性規(guī)章不能涵蓋航空領(lǐng)域所有風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)章通常代表最低的安全符合性水平。在安全方面的內(nèi)部責(zé)任沒(méi)有明確化，組織機(jī)構(gòu)就會(huì)傾向于過(guò)分依賴外部資源來(lái)承擔(dān)這些責(zé)任。安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)取決于內(nèi)部責(zé)任感而不是僅依靠遵守規(guī)章來(lái)實(shí)現(xiàn)。

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第113頁(yè)/共218頁(yè)模塊4114四、資源的分配（一）資源分配的目標(biāo)社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中的組織按照生產(chǎn)和安全兩個(gè)不同目標(biāo)分配資源。從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀點(diǎn)來(lái)看，這兩個(gè)目標(biāo)是一致的；在資源有限的情況下，很可能會(huì)出現(xiàn)短期的利益沖突。安全與生產(chǎn)的權(quán)衡是有風(fēng)險(xiǎn)的。

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響第114頁(yè)/共218頁(yè)模塊4115高層決策錯(cuò)誤的因素第115頁(yè)/共218頁(yè)模塊4116

組織的基本要素及其對(duì)安全的影響

（二）資源分配的現(xiàn)狀1.各國(guó)對(duì)事故的容忍率以及為保障安全而分配資源方面的看法有很大差異；2.某一國(guó)家發(fā)生的事故數(shù)量大體反映該國(guó)公眾準(zhǔn)備容忍的事故率；3.機(jī)制不完善的組織可能強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)而不是安全。第116頁(yè)/共218頁(yè)模塊4117一、管理人員為什么應(yīng)在安全方面采取行動(dòng)

—

道德(人員傷亡和財(cái)產(chǎn)保護(hù))；

—

經(jīng)濟(jì)。安全標(biāo)準(zhǔn)降低到預(yù)先確定的組織目標(biāo)最低標(biāo)準(zhǔn)以下，安全的組織機(jī)構(gòu)應(yīng)不允許它們存在。發(fā)生事故所付出的代價(jià)是保險(xiǎn)支出的2－3倍。

第四節(jié)管理人員對(duì)安全的影響第117頁(yè)/共218頁(yè)模塊4118二、管理人員采取哪些行動(dòng)推動(dòng)安全對(duì)安全的關(guān)心與危險(xiǎn)的工作實(shí)踐可以同時(shí)并存；管理人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全的重要性，但未付諸行動(dòng)，其效果與根本未關(guān)注安全一樣；決策者必須采取行動(dòng)推動(dòng)安全。

管理人員對(duì)安全的影響第118頁(yè)/共218頁(yè)模塊4119

管理人員推動(dòng)安全的四個(gè)主要方面：

—

資源的分配

—

安全方案和安全反饋系統(tǒng)

—

標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序

—

風(fēng)險(xiǎn)管理管理人員對(duì)安全的影響第119頁(yè)/共218頁(yè)模塊4120

管理人員對(duì)安全的影響（一）資源分配管理人員對(duì)安全最明顯的影響是分配充足和必要的資源，以便安全達(dá)到組織的生產(chǎn)目標(biāo)。從實(shí)用觀點(diǎn)看，通過(guò)資源分配可以知道管理人員所追求的目標(biāo)。第120頁(yè)/共218頁(yè)模塊4121（二）安全方案和安全反饋系統(tǒng)

—

對(duì)公司的安全方案予以支持，對(duì)安全系統(tǒng)實(shí)施獨(dú)立管理；

—

負(fù)責(zé)查找公司缺陷而不是針對(duì)個(gè)人差錯(cuò)；

—

信息暢通，安全管理人員需要來(lái)自公司和航空界不同方面的信息：內(nèi)部審計(jì)、事件報(bào)告系統(tǒng)、事件調(diào)查、參加國(guó)際相關(guān)會(huì)議。以信息為基礎(chǔ)，及時(shí)采取行動(dòng)。

管理人員對(duì)安全的影響第121頁(yè)/共218頁(yè)模塊4122內(nèi)部反饋和趨勢(shì)監(jiān)視系統(tǒng)

內(nèi)部反饋和趨勢(shì)監(jiān)視系統(tǒng)合理環(huán)路一環(huán)路二環(huán)路三第122頁(yè)/共218頁(yè)模塊4123

決策者推動(dòng)安全有三個(gè)層次可選措施：

—

消除危險(xiǎn)防止將來(lái)發(fā)生事故；

—

增加人為差錯(cuò)的包容度；

—

承認(rèn)不能消除或不能控制，教會(huì)運(yùn)行人員在這些危險(xiǎn)下如何生存。管理人員對(duì)安全的影響第123頁(yè)/共218頁(yè)模塊4124管理人員對(duì)安全的影響及時(shí)采取糾正措施才能保證安全

—

否定措施（否定行為Denialactions)：即開除“肇事者”或觀察；

—

補(bǔ)救措施(修理行為Repair)：即懲罰或重新安排“肇事者”工作，更換有問(wèn)題的設(shè)備；

—

改造措施(改進(jìn)行為Reform)：深入重新評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全局性改造。第124頁(yè)/共218頁(yè)模塊4125（三）標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序

—

程序是管理人員影響安全的主要途徑。

—

程序是以“運(yùn)行的四個(gè)P”概念為基礎(chǔ)的：準(zhǔn)則、政策、程序、實(shí)踐。

—

程序是實(shí)施預(yù)定行動(dòng)的規(guī)范。

—

程序規(guī)定行為的進(jìn)程，協(xié)助運(yùn)行人員以符合邏輯的有效方式，特別重要的是以防錯(cuò)的方式完成任務(wù)。

管理人員對(duì)安全的影響

第125頁(yè)/共218頁(yè)模塊4126（四）風(fēng)險(xiǎn)管理1.風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念管理人員用以評(píng)估運(yùn)行中所包含的風(fēng)險(xiǎn)水平，從而確定采取行動(dòng)的邏輯方法。2.此理論所依據(jù)的條件

—

風(fēng)險(xiǎn)總是存在的；

—

風(fēng)險(xiǎn)管理決策遵循一定的邏輯。

管理人員對(duì)安全的影響

第126頁(yè)/共218頁(yè)模塊41273.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟

—

第一步危險(xiǎn)評(píng)估；

—

第二步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

—

第三步消除危險(xiǎn)；

—

第四步減輕危險(xiǎn)。ICAO文件9422－AN/923《事故預(yù)防手冊(cè)》

管理人員對(duì)安全的影響第127頁(yè)/共218頁(yè)模塊4128風(fēng)險(xiǎn)管理邏輯第128頁(yè)/共218頁(yè)模塊4129第三章人為因素在航空維修中應(yīng)用人為因素在航空維修應(yīng)用的基本內(nèi)容：

—

人為因素訓(xùn)練

—

人類工程學(xué)審查

—

維修差錯(cuò)管理第129頁(yè)/共218頁(yè)模塊4130

典型的人為因素大綱模式

人為因素維修資源管理需要改進(jìn)的特殊認(rèn)知訓(xùn)練訓(xùn)練人為因素問(wèn)題訓(xùn)練

差錯(cuò)改進(jìn)策略

維修差錯(cuò)調(diào)查差錯(cuò)起作用因素?

（改進(jìn)方法、改進(jìn)程

分析序、差錯(cuò)審查等）

人類工程學(xué)人類工程學(xué)改進(jìn)審查第130頁(yè)/共218頁(yè)模塊4131第一節(jié)人為因素訓(xùn)練一、人為因素訓(xùn)練的目的

—

熟悉人為因素原理，提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念；

—

增強(qiáng)人員溝通和團(tuán)隊(duì)精神；

—

減少維修差錯(cuò)，增進(jìn)安全。二、人為因素訓(xùn)練內(nèi)容

—

認(rèn)知訓(xùn)練

—

維修資源管理（MRM）

—

需要改善范圍的特殊的人為因素訓(xùn)練第131頁(yè)/共218頁(yè)模塊4132

人為因素訓(xùn)練（一）認(rèn)知訓(xùn)練基本內(nèi)容

—

熟悉人為因素的概念和原理；

—

如何影響人的行為。第132頁(yè)/共218頁(yè)模塊4133人為因素訓(xùn)練（二）維修資源管理訓(xùn)練（MRM）

—

交流技能；

—

建立團(tuán)隊(duì)；

—

工作量管理；

—

決策；

—

處境意識(shí)。第133頁(yè)/共218頁(yè)模塊4134人為因素訓(xùn)練（三）需要改善范圍的特殊的人為因素訓(xùn)練維修差錯(cuò)調(diào)查確定需要改善的問(wèn)題，應(yīng)該集中訓(xùn)練。第134頁(yè)/共218頁(yè)模塊4135第二節(jié)人類工程學(xué)審查一、人類工程學(xué)的定義適應(yīng)工作目標(biāo)或工作條件，增強(qiáng)工作者表現(xiàn)的應(yīng)用科學(xué)。人類工程學(xué)主要集中在承認(rèn)人們具有身體上和心理上的特征，如果人們要有效地進(jìn)行工作，必須考慮這些特征。第135頁(yè)/共218頁(yè)模塊4136人類工程學(xué)審查二、人類工程學(xué)干預(yù)應(yīng)當(dāng)考慮的基本因素

—

減少與傷害和危險(xiǎn)有關(guān)的工作；

—

減少肌肉骨骼危險(xiǎn)因素；

—

在設(shè)計(jì)輔助設(shè)備和任務(wù)時(shí)加強(qiáng)安全性；

—

采用以人為本的設(shè)計(jì)原則；

—

在工作站設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮人體測(cè)量學(xué)因素；

—

應(yīng)考慮主要感官（視覺(jué)、聽覺(jué)、味覺(jué)、有觸覺(jué)的嗅覺(jué)）。第136頁(yè)/共218頁(yè)模塊4137人類工程學(xué)審查三、人類工程學(xué)審查方法

—SHEL模型軟件——硬件——環(huán)境——生命件

—PEAR模型人——環(huán)境——措施——資源第137頁(yè)/共218頁(yè)模塊4138人類工程學(xué)審查四、視覺(jué)系統(tǒng)（一）視覺(jué)系統(tǒng)的基本功能視覺(jué)是人類與外部世界發(fā)生聯(lián)系的最重要的感覺(jué)通道，其80％信息來(lái)自視覺(jué)系統(tǒng)。（二）視覺(jué)系統(tǒng)的組成視覺(jué)系統(tǒng)包括眼睛、傳入神經(jīng)和腦皮層視區(qū)等部分。（三）視覺(jué)的空間特性

—

視野

—

敏視度第138頁(yè)/共218頁(yè)模塊4139人類工程學(xué)審查（四）影響視覺(jué)的因素內(nèi)部因素－視力、調(diào)節(jié)力和聚光性，對(duì)光和黑暗的適應(yīng)性，對(duì)顏色判斷力等。外部因素－任務(wù)、目標(biāo)和環(huán)境特征等各種變量，如燈光強(qiáng)度、對(duì)比度、大小、位置、移動(dòng)和顏色。所有這些因素相互作用，確定人的視覺(jué)性能的準(zhǔn)確度和速度。第139頁(yè)/共218頁(yè)模塊4140人類工程學(xué)審查（五）照明對(duì)視覺(jué)及功效的影響

—

減少視覺(jué)疲勞；

—

提高工作效率；

—

減少差錯(cuò)事故（美國(guó)對(duì)某企業(yè)調(diào)查16.5%）。第140頁(yè)/共218頁(yè)模塊4141人類工程學(xué)審查1983年12月，一架獎(jiǎng)狀飛機(jī)從330高度層下降，準(zhǔn)備在英國(guó)的斯托諾韋機(jī)場(chǎng)進(jìn)行夜間目視著陸。從雷達(dá)顯示觀察到飛機(jī)是穩(wěn)定下降到海平面，距機(jī)場(chǎng)10英里處，雷達(dá)跟蹤失去目標(biāo)。當(dāng)時(shí)天特別黑，在1000至3000英尺之間分布云層。雷達(dá)記錄顯示，大約在3000英尺時(shí)，飛行員減小進(jìn)近速度，放下襟翼和起落架，快速下降。所有機(jī)上人員都是溺水而死，這表明飛機(jī)沒(méi)有與海面發(fā)生強(qiáng)烈沖擊。從飛機(jī)殘骸中也未發(fā)現(xiàn)機(jī)身和發(fā)動(dòng)機(jī)故障的證據(jù)。在黑暗的海上向光亮的區(qū)域進(jìn)近會(huì)使人產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)。第141頁(yè)/共218頁(yè)模塊4142人類工程學(xué)審查（六）視力保護(hù)

—

遇有粉塵、碎屑、有害液態(tài)飛濺、噴漆、電焊要求戴護(hù)目鏡、頭盔或面罩；

—

在光線不足的地方作業(yè)應(yīng)有相應(yīng)的照明；

—

避免眩光和視覺(jué)疲勞；

—

盡可能采用自然光照明；

—

定期檢查視力及是否有色盲。第142頁(yè)/共218頁(yè)模塊4143人類工程學(xué)審查五、聽覺(jué)系統(tǒng)（一）聽覺(jué)系統(tǒng)的基本功能聽覺(jué)是人類與外部世界進(jìn)行溝通的重要通道。聽覺(jué)系統(tǒng)感受聲音信號(hào)和語(yǔ)音，并將其傳遞給大腦處理。（二）聽覺(jué)系統(tǒng)的組成聽覺(jué)系統(tǒng)由耳、傳入神經(jīng)和大腦聽覺(jué)中樞等構(gòu)成。第143頁(yè)/共218頁(yè)模塊4144人類工程學(xué)審查（三）聽覺(jué)的基本特性

—

聽覺(jué)的強(qiáng)度特性

—

聽覺(jué)的時(shí)間特性

—

聽覺(jué)的空間特性

—

聽覺(jué)的隱蔽效應(yīng)第144頁(yè)/共218頁(yè)模塊4145人類工程學(xué)審查（四）噪聲的危害

—

噪聲性耳聾；

—

影響神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)；

—

影響人們的溝通；

—

影響工作效率和表現(xiàn)。第145頁(yè)/共218頁(yè)模塊4146人類工程學(xué)審查特內(nèi)里費(fèi)空難證明：語(yǔ)言中丟失的內(nèi)容越多，隱藏的風(fēng)險(xiǎn)越大。荷蘭皇家航空公司（KLM）副駕駛復(fù)誦一段話急促而不清“我們現(xiàn)在－嗯－起飛”

“我們現(xiàn)在在起飛”。隨后，管制員說(shuō)：好（停頓）等待起飛，我將叫你”。在KLM4805的艙音記錄器上，“好”后面的信息被高頻尖叫聲覆蓋。泛美航空公司A1736副駕駛講“我們?nèi)栽诨雠艿??！边@一信息發(fā)送干擾了KLM4805對(duì)管制員等待起飛指令的接收。使其在PA1736未脫離跑道的情況下起飛，造成兩機(jī)相撞。第146頁(yè)/共218頁(yè)模塊4147人類工程學(xué)審查（五）噪聲控制

—

聲源控制；

—

傳聲途徑控制；

—

噪聲接受者的防護(hù)（工作場(chǎng)所噪聲超過(guò)80分貝，宜配備個(gè)人保護(hù)設(shè)備，盡量減少暴露在噪聲環(huán)境的時(shí)間）。

第147頁(yè)/共218頁(yè)模塊4148人類工程學(xué)審查六、信息處理（一）信息感受和處理人具有豐富和有力的系統(tǒng)來(lái)感受和處理周圍世界的信息。如下圖所示，信息感受和處理分幾個(gè)階段。刺激形成信息被人的感官接收，傳到大腦處理，對(duì)收到信息本質(zhì)和含義得出結(jié)論。第148頁(yè)/共218頁(yè)模塊4149人的信息處理系統(tǒng)模型人的信息處理系統(tǒng)模型

人類工程學(xué)審查第149頁(yè)/共218頁(yè)模塊4150人類工程學(xué)審查（二）導(dǎo)致錯(cuò)誤決策因素

—

訓(xùn)練或過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)不充分/不適當(dāng)；

—

情緒或商業(yè)方面考慮；

—

疲勞、疾病、動(dòng)機(jī)；

—

生理或心理狀況。第150頁(yè)/共218頁(yè)模塊4151人類工程學(xué)審查1989年1月，一架B737－400飛機(jī)墜毀在英國(guó)萊斯特的凱格沃斯附近的東米蘭茲?rùn)C(jī)場(chǎng)的跑道外。在爬升到巡航高度的過(guò)程中，1發(fā)的壓氣機(jī)由于結(jié)構(gòu)失效導(dǎo)致喘振，引起機(jī)身抖動(dòng)，駕駛艙出現(xiàn)煙霧，1發(fā)指示參數(shù)波動(dòng)。當(dāng)收2發(fā)油門后，由1發(fā)喘振引起的抖動(dòng)消失，這使機(jī)組相信他們對(duì)緊急情況的處理是正確的。隨后機(jī)組關(guān)斷2發(fā)，改航并準(zhǔn)備著陸。在距跑道2.4英里時(shí)，1發(fā)功率突然減小并出現(xiàn)火警，飛機(jī)墜毀。第151頁(yè)/共218頁(yè)模塊4152人類工程學(xué)審查生命件與硬件不匹配

1972年12月，一架L1011飛機(jī)在邁阿密附近的大沼澤地墜毀。原因是當(dāng)機(jī)組更換前起落架指示燈泡時(shí)，無(wú)意中斷開了自動(dòng)駕駛儀，飛機(jī)下降直至墜毀。前起落架指示燈裝置的兩個(gè)燈泡之間沒(méi)有陰影分離器。此架飛機(jī)一個(gè)燈泡不工作已飛行了多個(gè)航段，當(dāng)飛機(jī)接近邁阿密時(shí)第二個(gè)燈泡故障。因此，缺乏陰影分離器是導(dǎo)致事故發(fā)生的事故鏈中的因素之一。第152頁(yè)/共218頁(yè)模塊4153人類工程學(xué)審查1993年4月6日，一架MD－11飛機(jī)執(zhí)行北京至洛杉機(jī)航班，由于襟翼縫翼手柄設(shè)計(jì)不當(dāng)，使該機(jī)在阿拉斯加上空巡航飛行時(shí)發(fā)生手柄無(wú)意移出（收上）位置，前緣縫翼放出，加之飛行員缺乏飛機(jī)在高空失穩(wěn)狀態(tài)改出和對(duì)失速警告反應(yīng)訓(xùn)練，操作修正過(guò)急，導(dǎo)致飛機(jī)猛烈俯仰振蕩，失去高度5000英尺，后飛機(jī)備降謝米亞空軍基地。旅客亡2人，重傷53人，輕傷96人，機(jī)組重傷7人。第153頁(yè)/共218頁(yè)模塊4154人類工程學(xué)審查生命件與軟件不匹配

1983年12月，一架空客A300B4飛機(jī)在儀表飛行氣象條件下進(jìn)近時(shí)，墜毀在吉隆坡機(jī)場(chǎng)的跑道外。對(duì)事故進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)飛機(jī)是從另一航空公司租賃的，它的控制器與該承租公司的A300飛機(jī)有些不同。在移交時(shí)沒(méi)有把一些設(shè)備改裝的詳細(xì)資料放入這架事故飛機(jī)的手冊(cè)里。第154頁(yè)/共218頁(yè)模塊4155人類工程學(xué)審查1969年11月15日，一架執(zhí)行航班任務(wù)的依爾14飛機(jī)在云層間斷能見條件下，飛機(jī)尚未飛越航圖標(biāo)高508米（實(shí)際標(biāo)高841米）的太平山，塔臺(tái)允許飛機(jī)下降到600米，造成撞山機(jī)毀人亡事故。飛行機(jī)組所使用的航圖（軟件）標(biāo)高錯(cuò)誤是導(dǎo)致事故原因之一。第155頁(yè)/共218頁(yè)模塊4156人類工程學(xué)審查生命件－生命件人與人之間的界面。以往傳統(tǒng)的考慮是：一個(gè)小組的每一個(gè)成員技術(shù)是熟練的，則認(rèn)為整個(gè)小組是熟練和有效的。事實(shí)并非如此，人們逐步轉(zhuǎn)向團(tuán)隊(duì)、組織工作的好壞上。波音公司調(diào)查機(jī)組事故問(wèn)題。第156頁(yè)/共218頁(yè)模塊4157第三節(jié)維修差錯(cuò)管理一、維修差錯(cuò)管理的基本內(nèi)容

—

維修差錯(cuò)報(bào)告和調(diào)查；

—

差錯(cuò)和起作用因素?cái)?shù)據(jù)分析；

—

執(zhí)行和確認(rèn)基于調(diào)查結(jié)果的差錯(cuò)預(yù)防策略。第157頁(yè)/共218頁(yè)模塊4158維修差錯(cuò)管理二、維修差錯(cuò)調(diào)查

—

自己報(bào)告；

—

單一的調(diào)查員；

—

一個(gè)調(diào)查組（或委員會(huì)）。第158頁(yè)/共218頁(yè)模塊4159維修差錯(cuò)管理三、維修差錯(cuò)管理的基本模式

—CAA模式

—CATA人為差錯(cuò)12個(gè)“陷阱”

—

波音公司的維修差錯(cuò)輔助決策（MEDA）

—FAA的人為因素分析與分類系統(tǒng)（HFACS）

—CAAC的航空維修人員的維修差錯(cuò)管理第159頁(yè)/共218頁(yè)模塊4160維修差錯(cuò)管理（一）CAA的維修差錯(cuò)列表

—

部件安裝不正確；

—

裝錯(cuò)零件；

—

電線布線不符合規(guī)定；

—

將物件遺失在航空器中；

—

潤(rùn)滑不夠；

—

整流罩、檢查口蓋未緊固；

—

燃/滑油箱蓋和燃油箱蓋板未緊固；

—

在離場(chǎng)前未取下起落架銷。第160頁(yè)/共218頁(yè)模塊4161維修差錯(cuò)管理（二）加拿大運(yùn)輸部的人為差錯(cuò)“陷阱”（DirtyDozen）

1、溝通不良；7、資源不足；

2、自滿大意；8、工作壓力；

3、缺乏專業(yè)知識(shí)；9、缺乏主見；

4、分心；10、緊張；

5、缺乏團(tuán)隊(duì)精神；11、缺乏警覺(jué)；

6、疲勞；12、積非成是。第161頁(yè)/共218頁(yè)模塊4162第162頁(yè)/共218頁(yè)模塊4163維修差錯(cuò)管理（三）波音公司的維修差錯(cuò)輔助決策（MEDA）

MEDA是一種調(diào)查工具的形式。一個(gè)調(diào)查員按照波音制定的大綱經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，被指派調(diào)查一個(gè)確定的事件。MEDA為調(diào)查員提供一個(gè)考慮起作用因素以及評(píng)定他們相關(guān)聯(lián)差錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)化格式。第163頁(yè)/共218頁(yè)模塊4164維修差錯(cuò)管理1.MEDA的指導(dǎo)思想

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維修人員并非故意出差錯(cuò)；

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維修差錯(cuò)的發(fā)生是一系列誘因?qū)е碌模?/p>

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大部分誘因在維修單位的程序控制下的，因此能夠通過(guò)管理解決；

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從低級(jí)別事件入手有助于預(yù)防更嚴(yán)重的事件發(fā)生；

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通過(guò)維修系統(tǒng)改進(jìn)減少以后差錯(cuò)的發(fā)生。第164頁(yè)/共218頁(yè)模塊4165維修差錯(cuò)管理傳統(tǒng)維修差錯(cuò)調(diào)查方法

事件發(fā)生事件是由維修差錯(cuò)導(dǎo)致找出誰(shuí)犯的錯(cuò)處罰機(jī)械員第165頁(yè)/共218頁(yè)模塊4166

MEDA差錯(cuò)分析

取消飛行照明不良安裝不正確空中停車技能不足修理不正確設(shè)備損壞不易接近排故不正確原因差錯(cuò)事件維修差錯(cuò)管理第166頁(yè)/共218頁(yè)模塊4167維修差錯(cuò)管理2.MEDA維修差錯(cuò)調(diào)查方法事件發(fā)生事件是由維修差錯(cuò)導(dǎo)致找出誰(shuí)犯的錯(cuò)

-與相關(guān)人員面談繼續(xù)查找其他加入到維修

-找出原因誘因及相關(guān)信息差錯(cuò)數(shù)據(jù)庫(kù)

-獲取改進(jìn)建議

實(shí)施改進(jìn)措施將信息通告有關(guān)員工

-基于此事件

-基于多事件數(shù)據(jù)分析第167頁(yè)/共218頁(yè)模塊4168維修差錯(cuò)管理3.維修差錯(cuò)管理過(guò)程

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證實(shí)或描述差錯(cuò)；

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在調(diào)查和確定差錯(cuò)起作用因素階段，要分析所獲得的客觀憑證；

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辨別針對(duì)差錯(cuò)起作用因素的計(jì)劃糾正措施；

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執(zhí)行的時(shí)間表，包括在適當(dāng)?shù)攸c(diǎn)執(zhí)行糾正措施的期限；

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確認(rèn)個(gè)人或部門執(zhí)行糾正措施的責(zé)任；

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跟蹤落實(shí)狀況。第168頁(yè)/共218頁(yè)模塊4169維修差錯(cuò)管理（四）FAA的人為因素分析與分類系統(tǒng)（HFACS）1.HFACS介紹HFACS是按照REASON模型編制的差錯(cuò)事故調(diào)查分析工具。第169頁(yè)/共218頁(yè)模塊4170Errors認(rèn)知差錯(cuò)技能差錯(cuò)不安全行為差錯(cuò)決策差錯(cuò)偶然習(xí)慣性的違規(guī)監(jiān)督不充分運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)沒(méi)有糾正問(wèn)題監(jiān)督違規(guī)不安全的監(jiān)督SubstandardConditionsofOperatorsPRECONDITIONSFORUNSAFEACTS操縱者低于標(biāo)準(zhǔn)的條件不安全行為的前提生理狀態(tài)差身體/精神限制AdverseMentalStates精神狀態(tài)差個(gè)人的準(zhǔn)備狀態(tài)維修資源管理不善操縱者低于標(biāo)準(zhǔn)的做法資源管理組織氛圍組織過(guò)程組織因素第170頁(yè)/共218頁(yè)模塊4171維修差錯(cuò)管理2.案例分析丟失工具引發(fā)的一起特別重大地面維修事故事件綜述2000年9月4日，左發(fā)起動(dòng)過(guò)程中，地面觀察員聽到發(fā)動(dòng)機(jī)有異常響聲。同時(shí)，EGT上升自動(dòng)停車。試車人員向值班工程師報(bào)告試車起動(dòng)失敗，但是未提及發(fā)動(dòng)機(jī)有響聲。值班工程師按手冊(cè)中排故程序的規(guī)定，決定更換放氣活門。第171頁(yè)/共218頁(yè)模塊4172維修差錯(cuò)管理事件綜述（續(xù)）次日，起動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)時(shí)放炮，人工關(guān)車，孔探檢查壓氣機(jī)3級(jí)以后葉片嚴(yán)重?fù)p壞，送廠分解檢查證實(shí)是被1/4英寸偏心十字螺刀頭打壞。直接經(jīng)濟(jì)損失約1000萬(wàn)元。構(gòu)成特別重大航空地面事故。經(jīng)調(diào)查該螺刀頭是由于維修人員在做2.5級(jí)放氣帶操縱機(jī)構(gòu)注油后恢復(fù)工作時(shí)，不慎將偏心螺刀頭掉入發(fā)動(dòng)機(jī)。第172頁(yè)/共218頁(yè)模塊4173螺刀頭前半段掉入發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)的螺刀頭第173頁(yè)/共218頁(yè)模塊4174打壞的發(fā)動(dòng)機(jī)葉片第174頁(yè)/共218頁(yè)模塊4175維修差錯(cuò)管理人為因素分析偏心螺刀頭打壞發(fā)動(dòng)機(jī)的事故為何會(huì)發(fā)生？不安全行為差錯(cuò)技能差錯(cuò)－由于疏忽不慎將偏心螺刀頭掉入發(fā)動(dòng)機(jī)。第175頁(yè)/共218頁(yè)模塊4176違規(guī)偶然性的習(xí)慣性的認(rèn)知差錯(cuò)決策差錯(cuò)不安全行為差錯(cuò)技能差錯(cuò)技能差錯(cuò)

注意力差錯(cuò)-目視掃視失敗-操作疏忽

記憶差錯(cuò)-遺漏工作項(xiàng)目-遺漏程序中的步驟基本工作技能不安全行為第176頁(yè)/共218頁(yè)模塊4177維修差錯(cuò)管理

不安全行為的前提條件操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的做法維修資源管理不善－工具設(shè)備使用無(wú)編號(hào)的十字螺刀頭，并且，不慎遺失，在工作的區(qū)域找到一個(gè)，但無(wú)法確定是否是丟失的那一個(gè)。第177頁(yè)/共218頁(yè)模塊4178不安全行為的前提不安全行為個(gè)人的準(zhǔn)備狀態(tài)生理狀態(tài)差身體/精神限制精神狀態(tài)差操縱者低于標(biāo)準(zhǔn)的條件不安全行為的前提操縱者低于標(biāo)準(zhǔn)的做法維修資源管理不善維修資源管理不善

維修班組配合環(huán)境設(shè)施

工具設(shè)備器材信息與溝通文件第178頁(yè)/共218頁(yè)模塊4179維修差錯(cuò)管理

不安全的監(jiān)督監(jiān)督者違規(guī)－代理主任沒(méi)有向值班經(jīng)理報(bào)告；－組織非孔探人員進(jìn)行孔探查找，由于缺乏專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有找到掉入發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)的工具。第179頁(yè)/共218頁(yè)模塊4180監(jiān)督違規(guī)監(jiān)督違規(guī)監(jiān)督不充分運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)沒(méi)有糾正問(wèn)題不安全的監(jiān)督不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為授權(quán)不必要的危險(xiǎn)做法未強(qiáng)制執(zhí)行規(guī)則和規(guī)章授權(quán)不具資格的人員簽署、放行或操作第180頁(yè)/共218頁(yè)模塊4181維修差錯(cuò)管理不安全的監(jiān)督（續(xù)）沒(méi)有糾正問(wèn)題－工具箱里有無(wú)編號(hào)工具，并且被操作者拿去使用。當(dāng)螺刀頭丟失后從接油盤里找到一個(gè)，因無(wú)編號(hào)誤認(rèn)為已找到（該工具箱有26件無(wú)編號(hào)工具）。第181頁(yè)/共218頁(yè)模塊4182監(jiān)督不充分運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)監(jiān)督違規(guī)不安全的監(jiān)督?jīng)]有糾正問(wèn)題沒(méi)有糾正問(wèn)題

未糾正文件錯(cuò)誤未糾正不恰當(dāng)?shù)男袨?/p>

未采取糾正措施未報(bào)告不安全趨勢(shì)不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為第182頁(yè)/共218頁(yè)模塊4183維修差錯(cuò)管理

組織因素運(yùn)行過(guò)程－程序工具管理程序涵蓋不住公司所有部門（如車間）缺乏歸口統(tǒng)一管理。－缺乏有效監(jiān)督檢查，沒(méi)有及時(shí)糾正問(wèn)題。第183頁(yè)/共218頁(yè)模塊4184組織氛圍資源管理組織影響運(yùn)行過(guò)程運(yùn)行過(guò)程

運(yùn)行－節(jié)奏、壓