上海心理咨詢師考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)-第六章-自殺與危機(jī)干預(yù)

姚慶工作室出品第六章自殺與危機(jī)干預(yù)醫(yī)學(xué)和司法上常根據(jù)死亡的方法將死亡分成４類：自然死亡（natural）、意外死亡（accidental）、自殺（suicidal）和他殺（homicidal）英文最早使用自殺一詞大約在1651年《根據(jù)枟牛津英語詞典》自殺是一種自我毀壞的沖動行為，以自我結(jié)束生命為臨床表現(xiàn)的一類問題，它主要是一種個體行為，但與心理過程、社會環(huán)境和文化影響等因素密切相關(guān)。自殺基本特點(diǎn)包括：①自殺導(dǎo)致死亡；②自殺是故意的；③自殺是自我采取行動或針對自我的；④自殺可以是間接的或被動的。第一節(jié)自殺的流行病學(xué)一、自殺率的性別的差異在各國之間是非常顯著的，一般男性高于女性（中國例外）。目前男性自殺率最高的國家為蘇聯(lián)解體后的立陶宛、俄羅斯聯(lián)邦、拉托維亞和愛沙尼亞等。而女性自殺率最高的國家為斯里蘭卡、中國、匈牙利和愛沙尼亞等。在部分非洲和拉丁美洲國家自殺率卻非常低，如埃及、秘魯?shù)榷?、中國自殺男女比例（男∶女＝?８２∶１）三、中國的自殺具有本土特點(diǎn)：①年輕女性自殺死亡率高于男性，并主要表現(xiàn)在農(nóng)村。②農(nóng)村自殺死亡率高于城市（3——4倍）。③年齡分布具兩個高峰，20歲—35歲的農(nóng)村年輕婦女和60歲以上的農(nóng)村老年人。四、自殺意念是偶然體驗(yàn)的自殺行為動機(jī)，個體胡思亂想或打算自殺但沒有采取實(shí)現(xiàn)此目的的外顯行動。自殺意念具有隱蔽性、廣泛性和偶然性。第二節(jié)影響自殺率的相關(guān)因素一、年齡一般來說，自殺隨年齡遞增而增高，男女皆如此，尤其是女性更明顯。國內(nèi)有關(guān)資料表明，老年人的自殺率明顯高于青年人，尤其是老年男性。二、性別在國外，自殺常見于男性，大約為女性的3倍，尤其在年輕人和老人中差異最大。但在中國農(nóng)村地區(qū)，20歲—24歲年齡組的女性自殺率明顯高于男性，其原因目前尚不清楚。三、社會階層與就業(yè)社會底層者自殺率最高，其次為社會高階層。自殺率最低者為介于兩者之間的中產(chǎn)階層，如技術(shù)工人。失業(yè)以及某些職業(yè)，如醫(yī)學(xué)和農(nóng)牧業(yè)是危險(xiǎn)因素，據(jù)報(bào)道大學(xué)生中自殺危險(xiǎn)性亦較高。根據(jù)西方的有關(guān)研究，內(nèi)科醫(yī)師的自殺率是同年普通人群的2—3倍。另外，從事音樂、司法、律師、保險(xiǎn)業(yè)的人員自殺率較高。四、婚姻狀況、兒童與生活環(huán)境自殺在單身、獨(dú)居、離婚或喪偶者中常見。喪偶對老年人來說是一個重要的危險(xiǎn)因子。喪偶對成年人來說影響最大，而離婚對老年人的危險(xiǎn)性最大。這種危險(xiǎn)部分是因?yàn)楠?dú)居，而獨(dú)居又是與自殺密切相關(guān)的危險(xiǎn)因子。城市與農(nóng)村的自殺率差異較大，一般認(rèn)為自殺在許多國家以城市多見。但我國卻比較特殊，農(nóng)村地區(qū)的自殺率平均高于城市地區(qū)約3倍左右。五、生物學(xué)因素有自殺家族史者自殺危險(xiǎn)性亦增高，在單卵雙生子中的自殺同病率增加。六、季節(jié)性抑郁癥的發(fā)病率有季節(jié)差異，以冬季較高，自殺率也有季節(jié)性，不過在絕大多數(shù)國家（包括南半球）自殺率均是以春季為高。國內(nèi)的許多研究發(fā)現(xiàn)自殺率以夏秋季為高，可能與農(nóng)村的農(nóng)藥使用與管理有關(guān)。七、邪教世界各地有些宗教團(tuán)體（如太陽圣殿教、大衛(wèi)教、天門教等）宣稱世界末日來臨，令教徒集體自殺。八、自殺方法不同國家和不同年代人們的自殺方式不完全相同。如在20世紀(jì)70年代的英國，最常用的自殺方法為自縊和吸汽車尾氣。在美國，槍殺是男性自殺者最常用的方法。在女性中，過量服藥仍是主要的方法，約占死亡的50％，主要的藥物為止痛藥物和鎮(zhèn)靜藥。綜合國內(nèi)有關(guān)自殺的研究資料顯示，我國自殺者常用的方法為：服農(nóng)藥中毒或大量吞服藥物（34％—66％）、自縊（8％—44％）和溺水（3％—14％）等。另外，有些自殺的方法與文化習(xí)俗有關(guān)，如印度人的自焚。九、精神障礙、行為異常和內(nèi)外科疾病患內(nèi)外科疾病和精神疾病是所有自殺危險(xiǎn)因素中最重要的危險(xiǎn)因素之一。絕大多數(shù)研究認(rèn)為，抑郁癥在自殺者中是最常見的精神障礙（約占60％—70％），15％的抑郁癥病人最終選擇自殺死亡。近年來青年人的自殺增多可能改變了原有的規(guī)律，因?yàn)榻^大多數(shù)青年人自殺在死前并不去就醫(yī)。與自殺有關(guān)的另外一些精神科診斷是酒依賴、藥物濫用與人格障礙以及精神分裂癥。（一）情感障礙（二）精神分裂癥（三）酒精中毒與藥物濫用（四）神經(jīng)癥（五）共病(下列共病癥狀是預(yù)測抑郁癥病人近期自殺的指征)：（1）有嚴(yán)重的精神性焦慮；（2）有驚恐發(fā)作；（3）有中度酒依賴病史；（4）明顯的失眠；（5）嚴(yán)重的悲觀絕望。十、自傷自傷，國外亦稱蓄意自傷（deliberateself唱harm，DSH），是指故意對自己身體造成傷害的行為，它不同于自殺，有時(shí)作為自殺企圖或自殺未遂的表現(xiàn)形式之一。最常見的自傷方式為過量服藥（如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或過量飲酒）和割腕，年輕女性多見。這些患者中有相當(dāng)一部分人存在明顯的心理問題或潛在的精神障礙、人格障礙、情感障礙、神經(jīng)癥或精神分裂癥等。第三節(jié)自殺危險(xiǎn)性的檢查與評估一、危險(xiǎn)性的評估（一）需要評定自殺企圖者是否存在生命危險(xiǎn)，即自殺、他殺、自傷、沖動攻擊行為等發(fā)生的可能性。（二）需要評定自殺企圖者是否已喪失原有的社會角色能力、是否與周圍環(huán)境疏遠(yuǎn)或隔絕，或者離開原先所處的自然社會環(huán)境。二、臨床表現(xiàn)的評定自殺者的臨床表現(xiàn)包括情緒、認(rèn)知、行為和軀體癥狀等4個方面。（一）情緒方面。當(dāng)事者往往表現(xiàn)出高度的緊張、焦慮、抑郁、悲傷和恐懼，部分人甚至?xí)霈F(xiàn)惱怒、敵對、煩躁、失望和無助等情緒。（二）認(rèn)知方面。在急性情緒創(chuàng)傷或自殺準(zhǔn)備階段，當(dāng)事者的注意力往往過分集中在悲傷反應(yīng)或想“一死了之，一了百了”之中，從而出現(xiàn)記憶和認(rèn)知能力方面的“縮小”或“變窄”，判斷、分辨和做決定能力下降，部分人會有記憶力減退、注意力不集中等表現(xiàn)。因此，圍繞這一目標(biāo)，危機(jī)干預(yù)過程中所使用的有關(guān)心理治療技術(shù)，可根據(jù)病人的不同情況和治療醫(yī)師的擅長，采取相應(yīng)的治療技術(shù)，其中包括短程動力學(xué)治療、認(rèn)知治療、行為治療等方法。一般來說，危機(jī)干預(yù)主要應(yīng)用下述三大類技術(shù)：（一）溝通和建立良好關(guān)系的技術(shù)。注意點(diǎn)包括以下幾項(xiàng)：（1）消除內(nèi)外部的“噪音”（或干擾），以免影響雙方誠懇溝通和表達(dá)的能力；（2）避免雙重、矛盾的信息交流，如工作人員口頭上對當(dāng)事者表示關(guān)切和理解，但在態(tài)度和舉止上即并不給予專心的注意或體貼；（3）避免給予過多的保證，尤其是那種“夸?？凇保?yàn)橐粋€人的能力是有限的；（4）避免應(yīng)用專業(yè)性或技術(shù)性難懂的言語，多用通俗易懂的言語交談；（5）具備必要的自信，利用可能的機(jī)會改善患者的自我內(nèi)省、自我感知。（二）支持技術(shù)。主要是給予精神支持，而不是支持當(dāng)事者的錯誤觀點(diǎn)或行為。這類技術(shù)的應(yīng)用旨在盡可能地解決目前的危機(jī)，使當(dāng)事者的情緒得以穩(wěn)定，可以應(yīng)用暗示、保證、疏泄、環(huán)境改變、鎮(zhèn)靜藥物等方法，如果有必要，可考慮讓當(dāng)事者短期的住院治療。有關(guān)指導(dǎo)、解釋、說服主要應(yīng)集中在放棄自殺的觀念上，而不是對自殺原因的反復(fù)評價(jià)和解釋。同時(shí)，在干預(yù)過程中須注意，不應(yīng)帶有教育的目的，教育雖說是心理醫(yī)生的任務(wù)，但應(yīng)是危機(jī)解除和康復(fù)過程中的工作重點(diǎn)。（三）干預(yù)技術(shù)。干預(yù)技術(shù)亦稱解決問題的技術(shù)，因?yàn)槲C(jī)干預(yù)的主要目標(biāo)之一是讓當(dāng)事者學(xué)會對付困難和挫折的一般性方法，這不但有助于度過當(dāng)前的危機(jī)，而且也有利于以后的適應(yīng)。干預(yù)的基本策略為：（1）主動傾聽并熱情關(guān)注，給予當(dāng)事者心理上支持；（2）提供疏泄機(jī)會，鼓勵當(dāng)事者將自己的內(nèi)心情感表達(dá)出來；（3）解釋危機(jī)的發(fā)展過程，使當(dāng)事者理解目前的境遇、理解他人的情感，樹立自信；（4）給予希望和保持樂觀的態(tài)度和心境；（5）培養(yǎng)興趣、鼓勵積極參與有關(guān)的社交活動；（6）注意社會支持系統(tǒng)的作用，鼓勵當(dāng)事者多與家人、親友、同事接觸和聯(lián)系，減少孤獨(dú)和隔離。Goldfried（1975）曾提出，幫助面臨逆遇的當(dāng)事者學(xué)會解決問題是解除危機(jī)的一個較有效的辦法，尤其是幫助他們按以步驟進(jìn)行思考和行動，常能取得較好效果。具體做法是：（1）明確存在的困難和問題；（2）提出各種可能的解決問題的方法；（3）羅列并澄清各種可能方法的利弊及可行性；（4）選擇最可取的方法（即作出決定）；（5）考慮并計(jì)劃具體的完成步驟或方案；（6）付諸實(shí)踐并驗(yàn)證結(jié)果；（7）小結(jié)和評價(jià)問題解決的結(jié)果。危機(jī)干預(yù)工作人員的職能是：(1)幫助當(dāng)事者正視危機(jī)；(2)幫助當(dāng)事者正視可能應(yīng)對和處理的方式；(3)幫助當(dāng)事者獲得新的信息和知識；(4)可能的話，在日常生活中提供必要幫助；(5)幫助當(dāng)事者回避一些應(yīng)激性境遇；(6)避免給予不恰當(dāng)?shù)谋ＷC；(7)督促當(dāng)事者接受幫助和治療。五、危機(jī)干預(yù)的步驟（一）第一階段：問題或危機(jī)的評估必須全面了解和評價(jià)當(dāng)事者有關(guān)逆遇的誘因或事件。尋求心理幫助的動機(jī)，同時(shí)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，取得對方的信任。明確目前存在的主要問題是什么，有何誘因。什么問題必須首先解決，然后再處理的問題是什么，。是否需要家屬和同事參與，有無嚴(yán)重的軀體疾病或損傷，什么方式可以起到干預(yù)的效果。另外，必須評價(jià)自殺或自傷的危險(xiǎn)性，如有嚴(yán)重的自殺或他殺傾向時(shí)，可考慮精神科門診，必要時(shí)住院治療。（二）第二階段：制定治療性干預(yù)計(jì)劃危機(jī)的解除必須有良好的計(jì)劃，這樣可以避免走彎路或減少不必要意外的發(fā)生。要針對即刻的具體問題、適合當(dāng)事者的功能水平和心理需要來制定干預(yù)計(jì)劃，同時(shí)還要考慮到其有關(guān)文化背景、社會生活習(xí)俗，以及家庭環(huán)境等因素。簡單地講，危機(jī)干預(yù)的計(jì)劃是限時(shí)、具體、實(shí)用和靈活可變的，并且有利于追蹤隨訪。需要理解危機(jī)對當(dāng)事者生活造成的傷害，以及對所處環(huán)境產(chǎn)生的影響?？隙ó?dāng)事者的個性品質(zhì)和優(yōu)點(diǎn)（長處）；確定其所采納的有效防御應(yīng)對策略；同時(shí)調(diào)動可能的家庭成員和社會支持系統(tǒng)來共同幫助當(dāng)事者，明確干預(yù)的目標(biāo)。（三）第三階段：治療性干預(yù)這是處理危機(jī)的最主要階段，首先需要讓有自殺危險(xiǎn)的當(dāng)事者避免自殺的實(shí)施，即認(rèn)識到自殺不過是一種解決問題的方式而已，并非將結(jié)束生命作為目的?？梢詮南铝兴姆矫鎭韼椭?dāng)事者：（1）交談、疏泄被壓抑的情感；（2）正確理解和認(rèn)識危機(jī)的發(fā)展過程；（3）學(xué)習(xí)問題解決的技巧及心理防御應(yīng)對的方式；（4）建立新的社會交往關(guān)系和環(huán)境。（四）第四階段：危機(jī)的解決和隨訪一般經(jīng)過４周—６周的危機(jī)干預(yù)，絕大多數(shù)的危機(jī)當(dāng)事者會渡過