正確采集血培養(yǎng)提高臨床診斷率

正確采集血培養(yǎng)

提高臨床診斷率血培養(yǎng)的關鍵問題血培養(yǎng)的目的非標準流程污染？定植？感染？陽性率低臨床及時有效治療—治療感染而非污染—治療感染而非定植降低死亡率標準化的流程

減少污染鑒別污染和定植提高陽性率病原學治療一、血培養(yǎng)的臨床意義

按出現(xiàn)時間特點的菌血癥的分類BSOP3715一過性菌血癥(transient):持續(xù)僅數(shù)分鐘

·感染組織、粘膜表面、管定居的微生物·[鉆牙、導尿、擠壓毛囊]·通過植入、手術進入多次一過性菌血癥(intermittent)

·未引流的腹腔膿腫·肺炎球菌肺炎持續(xù)性菌血癥(Continuoys)

·感染性心內膜炎·化膿性凝血性脈管炎·防御低下的嚴重感染一、血培養(yǎng)的臨床意義

Sepsis:伴有全身反應，如發(fā)熱、心動過速的感染Sepsissyndrome:Sepsis加任何一器官功能不正常，加一下癥狀之一：血乳酸鹽升高、尿少、意識障礙、動脈壓低(hypoxia)Sepsisshock:Sepsissyndrome加低血壓一、血培養(yǎng)的臨床意義污染瓶：約2%這些菌（陽性桿菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌、氣球菌、凝固酶-葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只見于一套瓶中的1-2瓶只有第二套來鑒別不做藥敏保留此瓶幾天，等待第二套結果JCM2002：40：2437-2444如何減少污染瓶Pseudobacteraemia:病原菌來源于病人血流之外·不正確采血·實驗室操作·可產(chǎn)生爆發(fā)性，消毒液被污染儀器問題

·白細胞過多·過量的血量·其他一、血培養(yǎng)的臨床意義社區(qū)獲得性菌血癥大腸肺鏈金葡腸桿菌科菌腦膜炎奈瑟菌乙鏈傷寒桿菌布氏桿菌淋球菌醫(yī)院獲得性菌血癥凝固酶陰性葡萄球菌大腸金葡腸桿菌科菌綠膿桿菌腸球菌厭氧菌肺鏈酵母菌一、血培養(yǎng)的臨床意義兒童肺鏈腦膜炎奈瑟菌金葡菌大腸桿菌新生兒B群鏈球菌大腸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌酵母菌二、血培養(yǎng)采集指征發(fā)熱（>38℃）體溫過低（<36℃）白細胞增多（>10,000/μl）白細胞減少（<1,000/μl）低血壓局部感染：肺炎、尿路感染、腦膜炎、…突發(fā)性精神萎靡的兒童或老年人虛弱、精神狀態(tài)錯亂、體重突然下降的老年人腎功能不全、無法解釋的白細胞增多及精神狀態(tài)改變免疫功能低下的患者CRPPCT三、標本的采集血培養(yǎng)的最佳檢出率與以下幾個關鍵問題有關：采血時間采血次數(shù)采血量使用含樹脂培養(yǎng)瓶采集部位需氧和厭氧無菌操作……1.最佳采血時間盡可能在抗菌藥物使用前盡可能在寒顫和發(fā)熱初起時，心內膜炎（持續(xù)性菌血癥）例外2.采血次數(shù)研究表明：當每套血培養(yǎng)采血20ml時?一套檢出率：65%?二套檢出率：80%?三套檢出率：96%目前美國CLSI標準推薦采集2-3套血培養(yǎng)

一套血培養(yǎng)：血培養(yǎng)瓶接種的是同一來源的標本（同一穿刺點），20ml分別注入兩個瓶子（需氧和厭氧各一瓶或兩個需氧瓶）

2.采血次數(shù)不能只做一套血培養(yǎng)，陽性率低且培養(yǎng)結果很難做出臨床解釋在采取血培養(yǎng)后的2-5天內，不需要重復采血培養(yǎng)只有可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內膜炎、導管相關sepsis時，才要有間隔地（1h至24h）幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導治療；特別是金葡菌時美國微生物協(xié)會：臨床微生物手冊急性發(fā)熱：在10分鐘內從不同的部位抽兩套的血培養(yǎng)（使用抗菌藥物）非急性疾?。翰灰R上開始或換抗菌藥物：從不同部位抽取2-4套需培養(yǎng)，在24小時內間隔3小時以上（使用抗菌藥物前）不明原因的發(fā)熱：不同的地方抽取2-4套血培養(yǎng)。如果24-48小時陰性，再次抽取2-3套或更多血培養(yǎng)兒童患者：立即采血；很少需要通過血培養(yǎng)間隔時間記載持續(xù)的菌血癥3.采血量即寒戰(zhàn)-升溫之間采血20ml，分裝兩個瓶內，各分配10ml當采血量不足20ml，應先注入需氧瓶，這樣首先滿足需氧瓶的采血量可以更好地分離出真菌、綠膿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌3.采血量兒童厭氧菌感染極少，建議只采用兒童瓶厭氧培養(yǎng)只考慮針對特殊的高危兒童對于嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1%5.采血部位及方法1.從靜脈取血2.不宜從靜脈導管或靜脈留置口取血3.不要和測血氣及血沉的取血同時進行（或在先）4.若從導管設施取血，必須同時靜脈取血，以求對比和解釋*不要棄去初段血，不用抗凝劑沖洗5.不主張換針頭入瓶6.無菌操作不允許消毒后按壓靜脈，除非戴有無菌手套采血后接種到血培養(yǎng)瓶時不需要換針頭，因為無明顯的污染率差異，且易發(fā)生針刺傷手衛(wèi)生

快速手消毒劑

戴手套8.標本的運輸采血接種后必須在2h內送到實驗室采血接種后不應該放入冰箱或冷凍血培養(yǎng)樣本應該放在防漏的有安全密封條的第一層容器中其他標本不應同血培養(yǎng)標本一同運送9.血培養(yǎng)標本的拒收標簽錯誤或在血培養(yǎng)瓶上未貼標簽破損的或滲漏的血培養(yǎng)瓶血液凝固的血培養(yǎng)瓶含有抗凝劑（除了SPS）的血培養(yǎng)瓶下列血培養(yǎng)標本應該加以處理，但應注明該標本不是最理想的：管/瓶接種量不足培養(yǎng)數(shù)不足單瓶血培養(yǎng)血液只接種到需氧瓶或厭氧瓶10.特殊感染培養(yǎng)的特殊要求導管相關性的血流感染的血培養(yǎng)感染性心內膜炎──急性感染性心內膜炎

──亞急性感染性心內膜炎導管相關性的血流感染的特殊要求導管的種類非隧道式的長期留置的中心靜脈導管隧道式的短期放置的中心靜脈導管

外周導管

CRBSI的診斷需要確定：最重要的是區(qū)別是否為CRBSI？是否皮膚污染？

時導管本身的定植？還是導管外的其他污染源所致？根據(jù)不同的情況采取標本并判斷結果并診斷培養(yǎng)方法一

對非隧道式、隧道式的中心靜脈導管、靜脈留置口（VAP）（保留導管的）的培養(yǎng)方法至少作2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導管中心或輸液港隔膜無菌采血，兩個來源的采血時間必須接近（5分鐘），各自做好標記結果解釋1.兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌：如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI;2.兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌，而且來自導管的血液培養(yǎng)報陽時間相比外周靜脈早120分鐘：提示為CRBSI（如差異小于120分鐘，而兩套血培養(yǎng)為同種菌且耐藥譜一致，同時缺乏其他感染證據(jù)，也可提示為CRBSI）3.兩套血培養(yǎng)陽性，來自導管的細量為來自靜脈的至少5倍，如缺乏其他感染證據(jù)，提示為CRBSI（適用于手工定量血培養(yǎng)）4.僅來自導管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，提示可能為寄生菌或采集時污染5.僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，如為金葡菌或念球菌，在缺乏其他感染證據(jù)則提示為CRBSI6.如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI外周血培養(yǎng)導管中心血培養(yǎng)注明提示1陽性陽性無其他部位感染CRBSI2陽性陽性導管比外周血培養(yǎng)早報警120分鐘或小于120分鐘，但無其他部位感染CRBSI3陽性陽性導管菌量：血菌量≥5:1，且無其他部位感染CRBSI4陰性陽性非CRBSI5陽性陰性如果是金葡菌、白念且無其他部位感染可能為CRBSI培養(yǎng)方法二

對非隧道式、隧道式的中心靜脈導管和外周導管（拔除導管的）的培養(yǎng)方法經(jīng)由病人外周靜脈采取2套血培養(yǎng)，同時在無菌狀態(tài)下拔除導管，并進行半定量Maki培養(yǎng)結果解釋1.如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導管片段培養(yǎng)為陽性（半定量≥5CFU），而且兩種培養(yǎng)為同一種細菌：提示可能為CRBSI2.如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導管片段培養(yǎng)為陰性：無結論；如培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬同時缺乏其他可鑒別的感染源時提示可能為CRBSI3.如果兩套血培養(yǎng)為陰性而導管片段培養(yǎng)為陽性，不管菌落計數(shù)如火如荼：提示為導管寄生菌，不是CRBSI4.如果兩套血培養(yǎng)為陰性而導管片段培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI二套血培養(yǎng)Maki培養(yǎng)注明提示1陽性≥15CFU同種細菌CRBSI2陽性陰性金葡菌、白念且無其他部位感染可能為CRBSI3陰性陽性導管定植4陰性陰性非CRBSI感染性心內膜炎血流感染的特殊要求采血時間急性心內膜炎立即抗菌藥的經(jīng)驗治療抗菌藥治療前取1-2套血，不得超過30分鐘亞急性感染性心內膜炎在30-60分鐘內連續(xù)采集數(shù)套血培養(yǎng)

在1-2小時內從三個不同部位抽取3套血培養(yǎng)（如果可能，盡量在使用抗菌藥物前）--美國微生物協(xié)會：臨床微生物手冊2011血培養(yǎng)數(shù)量：起初從可能有感染性心內膜炎的患者采集3套，如果24h培養(yǎng)陰性，則再抽兩套，一共5套。、孵育時間：血培養(yǎng)瓶孵育5天，如果該患者所有的血培養(yǎng)瓶5天內都陰性，而仍考慮感染性心內膜炎，則將所有血培養(yǎng)瓶轉