統(tǒng)籌前后醫(yī)保政策對比-楊艷珍課件

番禺區(qū)醫(yī)療保險管理辦公室基本醫(yī)療保險科2010年12月番禺區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)—住院、門特業(yè)務(wù)市級統(tǒng)籌實施時間番禺區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險將在2011年3月1日實施廣州市社會醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。番禺區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險將在2011年9月1日實施廣州市社會醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。統(tǒng)一執(zhí)行市本級統(tǒng)籌區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險及相關(guān)規(guī)定。統(tǒng)一政策.統(tǒng)一管理.基金統(tǒng)籌一、住院部分

1、起付線標(biāo)準(zhǔn)項目廣州市原番禺區(qū)

一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院

一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)在職4008001600在職434.08930.181550.30退休2805601120退休310.06651.131085.21靈活就業(yè)人員4008001600自由職業(yè)者

按在職職工同級標(biāo)準(zhǔn)

外來從業(yè)人員200400800失業(yè)人員

2、報銷比例項目廣州市原番禺區(qū)

一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院

一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院基本醫(yī)療共付段報銷比例在職90%85%80%在職95%92.5%90%退休93%89.5%86%退休98%95.5%93%靈活就業(yè)人員90%85%80%自由職業(yè)者

按在職職工同級標(biāo)準(zhǔn)

外來從業(yè)人員72%68%64%失業(yè)人員

3、康復(fù)期待遇

廣州市原番禺區(qū)康復(fù)期治療無轉(zhuǎn)往基層定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)期治療相關(guān)政策，各級醫(yī)療機構(gòu)之間可以相向轉(zhuǎn)診，具體按轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診規(guī)定要求。有轉(zhuǎn)往基層定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)期治療相關(guān)政策：具體分門診、住院、建立家庭病床三種方法。

注意：在2011年2月不再轉(zhuǎn)康復(fù)期。4、單病種差異

?？撇》N結(jié)算方式廣州市PCI治療（冠脈造影+冠脈成形+冠脈支架植入術(shù)）冠狀動脈血管支架按限額結(jié)算，其余基本醫(yī)療費用按服務(wù)項目方式結(jié)算。腎移植手術(shù)限額結(jié)算惡性腫瘤?？疲ㄗ≡海⑿难懿？葡揞~結(jié)算指定骨科手術(shù)（人工股骨頭置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱內(nèi)固定術(shù)治療并使用醫(yī)用體內(nèi)置放材料）限額結(jié)算原番禺區(qū)單病種（安裝各種人造器官、體內(nèi)置放材料、心臟各項手術(shù)）服務(wù)項目結(jié)算2、登記有效期相同的有三種：慢性丙型肝炎：

六個月重型地中海貧血和血友病：終身有效廣州市本級與番禺區(qū)不同的有五種：惡性腫瘤化、放療，尿毒癥血透、腹透，腎移植術(shù)后抗排異，肝移植術(shù)后抗排異，慢性再生障礙性貧血：

均為一年3、就醫(yī)地點規(guī)定■一年內(nèi)限選定一家醫(yī)院就醫(yī)

序號項目類別就醫(yī)地點廣州市番禺區(qū)1尿毒癥血透、腹透選擇一家指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更（46家）指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)2腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機構(gòu)（11家）3肝臟移植術(shù)后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機構(gòu)（5家）未納入門特項目，只納入門慢項目4血友病治療選擇一家指定的三級醫(yī)療機構(gòu)，原則上一個社保年度內(nèi)不得變更（7家）指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)5慢性丙型肝炎治療選擇一家指定的醫(yī)療機構(gòu)（11家）相同4、起付標(biāo)準(zhǔn)門診特定項目類別廣州市原番禺區(qū)在職職工、靈活就業(yè)人員退休人員外來從業(yè)人員在職職工、自由職業(yè)者退休人員急診留觀1600元/社保年度800元/社保年度1550.3元/社保年度1085.21元/社保年度惡性腫瘤化療、放療無

（必須在門診進(jìn)行治療，如需進(jìn)入住院治療的均按普通住院規(guī)定支付起付線）1550.3元，終身一次1085.21元，終身一次尿毒癥血透、腹透血友病治療腎移植術(shù)后抗排異治療重型β地中海貧血治療慢性丙型肝炎治療肝臟移植術(shù)后抗排異治療門慢項目，無需起付線慢性再生障礙性貧血治療家庭病床400元/期280元/期200元/期775.15元/社保年度542.61元/社保年度5、支付比例門診特定項目類別廣州市番禺區(qū)在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員外來從業(yè)人員在職職工、自由職業(yè)者退休人員急診留觀與參保人在同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例一致同左惡性腫瘤化療、放療尿毒癥血透、腹透血友病治療腎移植術(shù)后抗排異治療重型β地中海貧血治療慢性丙型肝炎治療806480肝臟移植術(shù)后抗排異治療與參保人在同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例一致不設(shè)自負(fù)比例慢性再生障礙性貧血治療家庭病床與參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例一致986、每月最高支付限額門診特定項目類別廣州市番禺區(qū)在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員（元/月）外來從業(yè)人員（元/月）在職職工、自由職業(yè)者退休人員急診留觀

惡性腫瘤化療、放療尿毒癥血透、腹透血友病治療腎移植術(shù)后抗排異治療60004800重型β地中海貧血治療300024003000慢性丙型肝炎治療350028003500肝臟移植術(shù)后抗排異治療55004400300慢性再生障礙性貧血治療50004000300家庭病床

一．建床條件（廣州市本級政策明確了建床的8個具體病種，符合上述病種條件的可申請設(shè)家庭病床治療）番禺區(qū)廣州市本級建床條件行動不便，生活不能自理，需長期臥床治療，病情相對穩(wěn)定，可不用住院診療留觀的患者?？稍O(shè)立家庭病床服務(wù)的病種范圍1.腦血管意外康復(fù)期；2.惡性腫瘤晚期；3.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；4.需臥床的骨折；5.慢性心功能衰竭二級以上；6.慢性全身衰竭；7.在家進(jìn)行腹膜透析的尿毒癥；8.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾?。贿m用主要病種1、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期；2、慢性阻塞性肺疾??；3、惡性腫瘤（非放、化療治療）；4、帕金森氏綜合癥；5、重度心功能不全；6、肝硬化（失代償期）；7、慢性腎功能衰竭（非透析）；8、其它（長期臥床治療、病情相對穩(wěn)定）。二．建床期限番禺區(qū)規(guī)定如不符合建床條件應(yīng)撤床；或以家庭病床申請表上預(yù)期時限為參考，屆時撤床。廣州市本級規(guī)定建床登記有效期為90天；家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。即使符合廣州市本級建床條件的參保人未轉(zhuǎn)院治療的情況下，市級統(tǒng)籌后于2011年3月1日起也需重新申請。三．起付標(biāo)準(zhǔn)市級統(tǒng)籌后，家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)由原有的一個醫(yī)保年度支付一次調(diào)整為90天一次，起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定。番禺區(qū)原有的民政部門核定為低保對象的參保人，不需起付標(biāo)準(zhǔn)，以及已審批通過門診特定項目的參保人，在審批有效期內(nèi)個人不再支付起付線的政策取消。雖單次起付標(biāo)準(zhǔn)降低，但如果以一個醫(yī)保年度計算，職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)總體會上升；原來享受免起付標(biāo)準(zhǔn)待遇的參保人建床后將需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。五．三個目錄市級統(tǒng)籌后，參保人個人自付費用將增加。六．申請、審批流程番禺區(qū)：由參保人提出申請，醫(yī)療機構(gòu)受理（鑒定病情，填寫《申請表》，并在系統(tǒng)錄入資料），再由區(qū)醫(yī)保辦工作人員審批（系統(tǒng)登記、資料存檔）。廣州市本級：憑廣州市二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書，到指定可開設(shè)家庭病床服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，由主診醫(yī)生填寫《申請單》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門審核蓋章，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進(jìn)行門特申請登記，醫(yī)保相關(guān)部門在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進(jìn)行初審、復(fù)審后醫(yī)院將有審