膀胱惡性腫瘤泌尿外科護理查房及病例討論記錄

泌尿外科護理查房及病例討論記錄時間月日地點主持人主查人類型0業(yè)務查房口管理查房口教學查房口疑難病例討論亡病例討論培訓對象0NO0N10N20N30N4題目一例疑難病例討論患者基本信息姓名：李XX性別：男年齡：77歲歲床號：53床住院號：診斷：膀胱惡性腫瘤主要內容（一）病史匯報：患者因〃血尿9+月，加重3天〃門診以〃血尿〃于03月10日，08:47收入我科，患者于拐杖步入我科,入院生命體征T：36.3℃,P:77次/分，R：19次/分，BP:155/87mmHg,隨即指尖血糖:5.6mmol/L.入院后給予保留尿管及持續(xù)膀胱沖洗，抗感染，止血等對癥支持治療。既往史：既往身體健康，有“高血壓病4+年（規(guī)律服用非洛地平片）”否認糖尿病史等疾病史，否認肝炎、結核等傳染病，預防接種史隨當?shù)剡M行，10+年前有前列腺增生電切手術史，3+年前有“左下肢脛骨骨折內固定手術史，2+年前有白內障手術史，否認外傷史，否認輸血及血制品史，否認藥物及食物過敏史。03月10日尿液分析尿沉渣定量白細胞酯酶（干）2+,尿潛血（干）3+,蛋白質（干）2+,膽紅素（干）1+,尿膽原（干）2+,白細胞計數(shù)（沉渣）149.60/uL白細胞計數(shù)（鏡檢）16.68/HP,紅細胞計數(shù)（沉渣）2368.30/uL紅細胞計數(shù)（鏡檢）264.31/HP,上皮細胞（沉渣）32.6/ulo03月11日靜脈血液分析血紅蛋白測定106g/L,紅細胞計數(shù)3.36X10T2/L,紅細胞壓積33.0%,淋巴細胞百分率19.8%,單核細胞百分率10.9%,03月11日血型鑒定ABO血型B型，Rh血型鑒定陽性，03月11日未分組總蛋白59.60g/L,白蛋白37.lg/L。余艾丙梅、前列腺特異性抗原、凝血常規(guī)等均未見明顯異常03月14日行膀胱鏡檢查+活檢術03月18日膀胱鏡檢查病理活檢示：<；膀胱>清潤性尿路上皮癌。盆腔增強CT：膀胱內不規(guī)則片團狀稍高密度影。泌尿系超聲：雙腎尿酸鹽結晶膀胱前壁實性占位前列腺增大伴鈣化灶排尿后膀胱殘余尿約75ml。03月23日全麻下行腹腔鏡下膀胱根治性切除術：患者保留頸靜脈置管固定妥善，保留胃管固定通暢，引流出少許胃內容物，保留回腸代膀胱接尿管固定妥善，引流出淡黃色尿液，造屢黏膜皮膚紅潤,無充血水腫，術區(qū)敷料清潔干燥，保留血漿管固定通暢引流出少許血性液體，術后病檢：《膀胱及前列腺》；高級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，侵及黏膜固有層，可見原位癌，殘端未見癌累及。03月25日拔除胃管03月28日拔除頸靜脈置管03月30日拔除血漿管04月04日出院。（二）床旁查房：對病人稱呼合理，表現(xiàn)尊重，解釋即將進行的檢查；問病史有邏輯性及系統(tǒng)性；根據(jù)?？铺攸c及患者所處的臨床階段有針對性地查體，注意隱私保護，檢查前后洗手；健康宣教和回答患者問題合理，態(tài)度親切自然，語言通俗易懂）（三）結合病史及床旁查體，提出護理診斷（問題）：1、膀胱根治性切除術需要常規(guī)腸道準備嗎？2、需要安置胃管嗎？3、進食時間？4、下床活動時間？5、指導更換造口袋時間？（四）根據(jù)護理診斷（問題）提出針對性護理措施：1、膀胱根治性切除術需要常規(guī)腸道準備嗎？根治性膀胱切除術前腸道準備方案有3種:機械性腸道準備、限制性腸道準備、無腸道準備;患者術后并發(fā)癥主要有3大類:感染相關性并發(fā)癥、腸功能相關并發(fā)癥以及傷口并發(fā)癥,其與患者的組織灌注量及身體狀況、營養(yǎng)等密切相關.結論在現(xiàn)有研究的基礎上,可認為機械性腸道準備在降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間上并無任何優(yōu)勢,在手術準備條件充足、滅菌嚴格的情況下可取消術前機械性腸道準備.但是否術前口服抗菌藥物缺乏明確標準,不能排除環(huán)境因素及手術因素對術后并發(fā)癥的影響,故有待未來繼續(xù)深入研究.2、需要安置胃管嗎？傳統(tǒng)膀胱根治性切除術常規(guī)放置胃管，術后持續(xù)維持減壓甚至夕5d后肛門排氣方才拔除胃管，目的是促進胃腸功能恢復，防止術后腸麻痹。NGT的患者實際上腸功能恢復較早，肺部并發(fā)癥減少，而吻合口漏發(fā)生率沒有差異，長時間的留置胃管會帶來一系列的醫(yī)療及護理問題，如咽喉炎、肺部感染及患者不適感等。3、進食時間？膀胱切除術人群中另一種以前常見的做法是使用腸外營養(yǎng)，直到患者能夠耐受口服固體食物。手術當天開始清流質，然后過渡到常規(guī)的“膀胱切除飲食”，該飲食由低纖維、低殘留、少量的膳食組成，更頻繁地給予更容易消化。極少數(shù)情況下，患者因胃輕癱而無法忍受早期飲食。這種情況的預測因素很少，但已經(jīng)成功地在手術前用胃空腸或鼻空腸喂養(yǎng)管理已知胃輕癱癥狀的患者。4、下床活動時間？正如預康復旨在維持或提高手術前的功能能力一樣,早期強調步行可確保患者繼續(xù)走上康復之路。許多評估術后早期活動的研究質量很差，而且沒有標準化的結果。116］。雖然沒有研究直接評估RC后早期行走的作用，但自2013年最早的指南發(fā)布以來，它一直是ERAS的一個組成部分。12］o雖然在ERAS之前的時代，臥床休息通常被認為是患者從手術中恢復過來的，但臥床休息、靜脈血栓栓塞和住院并發(fā)癥（如肺炎）之間的關聯(lián)已為人所知。117,118］。我們鼓勵患者在手術當天動員，并確?；颊咴谛g后第1天能夠走動。這需要與護理團隊協(xié)調護理，并且通常需要我們物理治療同事的協(xié)助。5、指導更換造口袋時間？膀胱根治性切除術后都需要使用造口袋引流尿液，造口袋更換大約為3-5天更換一次，需要根據(jù)尿液的顏色及是否合并感染、是否漏尿等情況決定。如果頻繁出現(xiàn)漏尿，則需要頻繁更換造口袋。制動患者及家屬更換造口袋最佳時間是在患者第一次更換造口袋時，第一次看，第二次實際操作再結合指導，第三次熟練更換造口袋。討論發(fā)言詹裕杰責任護士：患者老年男性，消瘦，術前灌腸或者口服瀉藥，都會導致患者身體難以承受，我也查閱了相關文獻，表明灌腸及口服瀉藥與不灌腸及口服瀉藥的患者并無太大差別，反而灌腸與瀉藥導致患者后期身體不適，也要看醫(yī)生術中情況。討論發(fā)言黃梅組長：我們科室這類手術也開展起來了，科室每個小組的術前術后情總結意見記錄者:總結意見記錄者:況，可要看醫(yī)生術中術后情況，根據(jù)這個患者，術后更換造口袋情況有點為他擔憂，自理能力差，什么事都要靠家屬，我們應該在知曉患者要做手術前，與患者提前溝通，讓他了解相關的術前術中術后的相關注意事項，并表明這個手術后，還需要自我動手，在術前發(fā)放相關的宣教手冊，帶他去看其他患者怎樣更換的造口袋，讓患者從容接受，其實換造口袋也沒有那么難，就怕他在想這個問題的時候都打退堂鼓。王容良護士長：嗯，我們科室這類患者越來越多，以后護理方面我們也要更具患者、醫(yī)生方面進行進一步的改進。了解患者的心理，知曉醫(yī)生相關的手術情況，與患者溝通，與醫(yī)生溝通，讓患者及醫(yī)生肯定護理工作。護士長總結.對本次疑難病例選擇好、我們科室越來越多這樣的患者，我想以后也會越來越多，所以我們要對患者從生活、病情等全方面去了解，我們到病床了解患者,近距離接觸患者，也是讓患者覺得我們對他的重視，也讓我們靜距離去了解患者需要，對患者術后身體恢復有意，有安全感、重視感。.病史匯報全面，讓大家了解了患者陽性體征、陽性檢查結果、心理社會評估,我們科室的敘事護理老師也可根據(jù)這種患者進行跟蹤