杜治政醫(yī)學(xué)倫理觀的三重維度

杜治政醫(yī)學(xué)倫理觀的三重維度

中圖分類號：B82文獻標志碼：A文章編號：1002-2589（2022）04-0083-02

大連醫(yī)科高校杜治政教授是我國醫(yī)學(xué)哲學(xué)領(lǐng)域的聞名學(xué)者，他先后出版了《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)綱要》《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)探新》《社會主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教程》《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)辭典》等專業(yè)著作，在國內(nèi)外刊物發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文300余篇。杜治政教授認為，醫(yī)學(xué)哲學(xué)的靈魂是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)又要圍繞美德倫理、技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱砣齻€基本維度。他的醫(yī)學(xué)倫理觀對于探討我國當代醫(yī)學(xué)倫理問題產(chǎn)生的根源、謀求其合理解決途徑以及當前醫(yī)學(xué)科學(xué)的討論和臨床醫(yī)學(xué)實踐，都具有重要的現(xiàn)實意義和啟示價值。

一、美德倫理：杜治政醫(yī)學(xué)倫理觀的核心

杜治政教授醫(yī)學(xué)倫理觀的基礎(chǔ)性前提在于他對醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本關(guān)系的思索。他認為醫(yī)學(xué)是“軀殼”，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是軀殼之“魂”；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)亦步亦趨，相伴而行。首先，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的起點是醫(yī)學(xué)，終點也是醫(yī)學(xué)。一個醫(yī)生運用某種技術(shù)醫(yī)治病人，救人性命，本身就是一種善行，就是一種倫理行為?！盵1]其次，“醫(yī)生的美德（德性）倫理和醫(yī)療技術(shù)倫理是醫(yī)學(xué)倫理的兩個基本組成部分，二者不能相互取代，亦缺一不行。”[2]當代醫(yī)學(xué)一方面使人類在診斷、治療、預(yù)防疾病的手段上不斷提高，另一方面也突現(xiàn)了很多醫(yī)學(xué)倫理的新問題，譬如生與死的道德問題、衛(wèi)生保健政策的制定在道德上的可允許性問題、生命質(zhì)量與醫(yī)學(xué)道德問題等諸多道德難題。杜治政認為，解決這些倫理難題的關(guān)鍵在于重塑美德倫理?；诖?，他明確地提出了“美德”乃是“醫(yī)學(xué)倫理原德”的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)核心命題。

美德倫理是基于我們“是什么”而斷定我們要去“做什么”的一種倫理。美德倫理為塑造醫(yī)生必需具備的職業(yè)倫理供應(yīng)最基本的理論依據(jù)。杜治政提出的將病人利益置于首位的醫(yī)患關(guān)系模式，對醫(yī)生提出了更高的道德要求――美德要求。他指出：“醫(yī)生的美德，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的起點，是醫(yī)學(xué)倫理的原德。醫(yī)生是一個什么樣的人，打算醫(yī)生做什么樣的事，從這個意義上說，美德具有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)母德的性質(zhì)?！盵2]

杜治政認為，美德是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)在要求，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主體群的內(nèi)在要求。美德可以調(diào)整社會人群的各種關(guān)系，可以有效地凈化社會。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中，美德倫理首先應(yīng)當是醫(yī)生的美德倫理。醫(yī)生的美德是有效處理醫(yī)學(xué)中詳細倫理問題的前提和基礎(chǔ)，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的精神支柱。在醫(yī)患沖突升級的當今社會，醫(yī)生美德顯得尤為重要。杜治政認為，一個醫(yī)生對身患疾病的患者表示憐憫，深切地想為患者解除苦痛，正是這種發(fā)自內(nèi)心的無關(guān)技術(shù)凹凸的仁愛之心構(gòu)成了醫(yī)生的美德；高尚的醫(yī)德是供應(yīng)最佳醫(yī)療服務(wù)的保證。首先，醫(yī)生對自己職業(yè)生活的崇尚和憧憬是美德的內(nèi)在表現(xiàn)，詳細體現(xiàn)在對各種具有強制性約束力的規(guī)章、法規(guī)、標準的堅決執(zhí)行力上；其次，醫(yī)生的美德不僅表現(xiàn)在其對患者生死選擇的關(guān)注和責(zé)任上，更表現(xiàn)在其對病患的人道理解和支持上。正是這種穩(wěn)定的、長久的醫(yī)生美德才構(gòu)成患者在診療過程中永恒的愛護傘。

明顯，在當今社會，單一的醫(yī)生美德已很難適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速進步和醫(yī)療保健事業(yè)的進展，傳統(tǒng)的美德倫理需有新的改造、補充和完善。對此，杜治政剖析了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德倫理的幾個特點，其一，“醫(yī)務(wù)人員的倫理道德觀念由面對單個病人擴大到面對整個社會?！盵3]即醫(yī)生不僅要面對病人個體，而且需面對社會各種不同的群體。其二，醫(yī)學(xué)道德主體與醫(yī)學(xué)道德客體的擴大。即醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門亦成為重要的道德主體，道德客體也亦有亞健康和健康的加入。其三，醫(yī)療保健服務(wù)項目是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)道德倫理的新進路。其四，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德倫理需補充公益論的原則。

美德倫理是醫(yī)學(xué)道德評判的核心視角。杜治政認為，美德需內(nèi)化為全部醫(yī)學(xué)道德主體的思想理念，外化為實際的醫(yī)學(xué)行為。醫(yī)生的美德無疑是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的歸宿和目的，是當代醫(yī)務(wù)人?T道德修養(yǎng)的方向和目標，應(yīng)成為醫(yī)院和其他醫(yī)療建制決策的理論基礎(chǔ)。

二、技術(shù)倫理：杜治政醫(yī)學(xué)倫理觀的基底

醫(yī)學(xué)技術(shù)作為醫(yī)學(xué)科學(xué)的工具化和實踐化的延長，是醫(yī)學(xué)活動尤其是臨床醫(yī)療活動的主體，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的現(xiàn)實存在形態(tài)。杜治政首先確定了當代醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要性，指出醫(yī)生假如沒有醫(yī)療技術(shù)的支撐，其美德倫理就無法實現(xiàn)，就是空談。在此基礎(chǔ)上，他全方位地剖析了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理的特征，尤其對于醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化問題、技術(shù)-資本結(jié)合等問題進行了反思，試圖為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理的實踐應(yīng)用供應(yīng)新的參考模式。

杜治政認為，醫(yī)學(xué)技術(shù)就是醫(yī)生在醫(yī)學(xué)實踐中的工具，醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理就是打算醫(yī)生在應(yīng)用技術(shù)時“該如何做”的問題。這是醫(yī)生在應(yīng)用醫(yī)學(xué)技術(shù)時的道德向?qū)В赖聜惱碜罱K必需通過醫(yī)生運用醫(yī)療技術(shù)這一工具性的方法來實現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速進展，醫(yī)生用于治療疾病的技術(shù)工具和技術(shù)手段愈來愈多，這就引發(fā)了該如何應(yīng)用這些現(xiàn)代化設(shè)備和方法的倫理決策問題。這是醫(yī)學(xué)倫理從醫(yī)生自身的美德倫理延長到以器械、手術(shù)等為主的技術(shù)倫理的階段。

當代醫(yī)學(xué)技術(shù)已在醫(yī)學(xué)實踐活動中處于主體地位，技術(shù)主體化已成為醫(yī)學(xué)中的一種突消失象[4]。也就是說，當代醫(yī)學(xué)的某些技術(shù)，已經(jīng)開頭脫離醫(yī)學(xué)目的自身的需要，開頭基于其自身的進展?jié)撃苋ゴ蛩隳軌驅(qū)崿F(xiàn)的目標。其結(jié)果是：醫(yī)學(xué)技術(shù)的進展使得醫(yī)療活動目的不再是為了人類健康服務(wù)，而是為實現(xiàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的自身價值。這一問題在實踐中表現(xiàn)為醫(yī)生大量依靠檢查數(shù)據(jù)、過度使用高新設(shè)備，診療受制于醫(yī)學(xué)技術(shù)的科學(xué)性，而忽視了醫(yī)生自身的閱歷性和病人的特別性。此外，技術(shù)主體化實質(zhì)上體現(xiàn)了技術(shù)與資本結(jié)合所呈現(xiàn)的特征，造成了醫(yī)學(xué)宗旨的異化，甚至有可能造成技術(shù)對美德乃至人性的奴役。杜治政指出：首先，技術(shù)倫理具有群體性特征。醫(yī)學(xué)技術(shù)的主體已不再是過去單一的醫(yī)生個人，而是一個群體，包括醫(yī)療保健服務(wù)的管理者、藥商以及政府，使得技術(shù)倫理的責(zé)任分散化。其次，技術(shù)倫理具有多維性特征。醫(yī)生的醫(yī)療行為內(nèi)在于信念倫理，外在于制度倫理和責(zé)任倫理，其中以信念倫理作為一種道德的最高指示，也是醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理的最基本要求。再次，技術(shù)倫理具有過程性特征。從技術(shù)的創(chuàng)想到臨床的實踐應(yīng)用，都應(yīng)寓于一種必要的倫理學(xué)思索。最終，技術(shù)倫理具有或然性特征。也就是說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用的不確定性，促使要對其有一種猜測和防范的倫理警覺。

三、利益?zhèn)惱恚憾胖握t(yī)學(xué)倫理觀的邊界

在現(xiàn)代經(jīng)濟社會和經(jīng)濟全球化的大背景下，醫(yī)學(xué)科學(xué)的諸多實踐行為尤其是臨床醫(yī)療行為在某種意義上講也是一種經(jīng)濟行為，不行避開地涉及簡單的利益關(guān)系問題。利益?zhèn)惱砑瘁t(yī)學(xué)活動中呈現(xiàn)的利益差別、利益沖突和利益沖突。“利益沖突和沖突是基于利益差別而產(chǎn)生變化的。”這使得利益問題日益成為醫(yī)學(xué)界面臨的新危機[5]。醫(yī)學(xué)倫理要在醫(yī)生、患者以及相關(guān)社會各方利益博弈以及調(diào)和中產(chǎn)生、存在和進展，不能離開利益的語境而孤立存在。

然而，利益?zhèn)惱磉@一重要維度往往被傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的討論者所忽視。而這種忽視的一個必定結(jié)果就是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的討論缺失了其時代性特征，也缺失了一個能夠作為其新的討論框架和條件的重要邊界性參數(shù)。為了矯正這種缺失，杜治政明確指出：當今應(yīng)把利益納入道德范疇一并考慮；利益?zhèn)惱聿粌H是當代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必需關(guān)注的一個重要維度，也是美德倫理和技術(shù)倫理的必要補充。“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)……只要我們細心思索一下，揭開其外層的種種面紗，便不難發(fā)覺這些關(guān)系的背后正是利益的糾葛；而倫理學(xué)所尋求的也正是利益的合理調(diào)整和配置。實際上，我們對當代很多醫(yī)學(xué)倫理問題的爭辯和討論，都沒有繞過利益這個門檻。”[6]這樣，杜治政從我國當前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)若干純粹思辨性的爭辯漩渦中，一針見血地指出了利益?zhèn)惱淼闹匾浴?/p>

杜治政認為，當今的衛(wèi)生保健爭辯、以藥養(yǎng)醫(yī)問題、醫(yī)患關(guān)系其實質(zhì)都是利益使然。在利益安排過程中，應(yīng)當將病人利益放在醫(yī)務(wù)人員個人利益和其他利益之前，在這個前提下處理醫(yī)療服務(wù)的一切問題。這是杜治政利益?zhèn)惱碛^的核心議題。他指出：物質(zhì)財寶的增長和經(jīng)濟利益成為一些醫(yī)學(xué)主體從事醫(yī)學(xué)活動的價值取向和內(nèi)在驅(qū)動力，這不僅導(dǎo)致了美德倫理的丟失，也導(dǎo)致了技術(shù)倫理的迷失。為有效協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)活動中的各種利益關(guān)系，杜治政教授強調(diào)，我們要設(shè)置利益的道德界限，也就是讓道德成為利益的內(nèi)在保證，恪守利益的邊界原則。這就要求政府進一步加強衛(wèi)生法制建設(shè)，使得從外部環(huán)境到醫(yī)院集團以及醫(yī)生患者都能夠?qū)⒏髯缘睦嬷糜诤侠淼牡赖孪薅葍?nèi)，從而在各方利益的博弈中找到恰當?shù)睦嫫胶恻c。在此過程中，當然也要支持并強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的合理利益?？傊挥形覈尼t(yī)學(xué)倫理學(xué)討論正視利益?zhèn)惱淼拇嬖诟?，才能使利益?zhèn)惱碛行б龑?dǎo)醫(yī)學(xué)實踐，規(guī)范醫(yī)療行為，也才能使美德倫理和技術(shù)倫理得以真正的實現(xiàn)。杜治政所主見的利益?zhèn)惱肀举|(zhì)上是一種人道功利主義。這是解決利益?zhèn)惱韱栴}的一種全新視角和向度。首先，人道功利主義強調(diào)利益的本質(zhì)應(yīng)當是人道的。也就是說，經(jīng)濟利益必需以整個社會人群的健康利益為動身點，人的價值和人的生命的神圣性是人類最大的利益。其次，利益的博弈應(yīng)具備合理的法制外部環(huán)境。最終，利益安排應(yīng)當向社會弱勢群體適當傾斜。這就是杜治政所提倡的以病人利益為導(dǎo)向的人道功利主義的利益?zhèn)惱碛^的內(nèi)核。

四、結(jié)束語

杜治政教授對?t學(xué)倫理學(xué)的三重基本維度進行了深化探討，這極大地拓展了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視域和理論深度。基于上述理論分析框架，他明確指出，支撐現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本道德前提有三點：一是醫(yī)生應(yīng)忠誠于