醫(yī)院呼吸科課件：COPD的營養(yǎng)支持治療

COPD的營養(yǎng)支持治療COPD的肺外合并癥及并發(fā)癥一般狀況酸堿失調(diào)及水、電解質(zhì)失衡體重下降和營養(yǎng)不良心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化慢性肺源性心臟病心律失常運動系統(tǒng)骨骼肌功能不良骨質(zhì)疏松（骨折）精神神經(jīng)系統(tǒng)抑郁癥和焦慮睡眠障礙肺性腦病內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病泌尿系統(tǒng)前列腺肥大腎功能衰竭消化系統(tǒng)消化性潰瘍和上消化道出血造血系統(tǒng)紅細(xì)胞增多癥貧血視覺系統(tǒng)白內(nèi)障營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾病

（COPD）的常見并發(fā)癥Sridhar等綜合報道緩解期COPD病人體重低于理想體重的90％者有20％～70％。鄭勁平等報道約60％的緩解期COPD病人存在營養(yǎng)不良（輕～中度40％、重度75.8％）。Fiaccodori發(fā)現(xiàn)在門診、住院和危重?fù)尵鹊腃OPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％。于峰生等報道呼衰者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)90％～100％。發(fā)生機制1、能量需求增加2、營養(yǎng)攝入不足3、能量代謝障礙4、分解代謝加強5、經(jīng)濟拮據(jù)，膳食營養(yǎng)不足營養(yǎng)不良的嚴(yán)重后果影響肺功能：EdmondChailleucx等研究表明，伴有營養(yǎng)不良的COPD患者的FEV1和FEV1/FVC顯著低于營養(yǎng)狀況正常的COPD患者。其FEV1和FEV1/FVC值隨實際體重和標(biāo)準(zhǔn)體重的百分比(%IBW)降低而降低，兩者之間呈顯著正相關(guān)。免疫功能低下：大量研究表明，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機體細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能下降，其中以蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、維生素缺乏和微量元素缺乏對機體的免疫功能影響較為顯著。蛋白質(zhì)、維生素，缺乏可導(dǎo)致胸腺、脾臟萎縮，淋巴細(xì)胞生成減少，殺傷性T細(xì)胞的功能受損，B細(xì)胞免疫應(yīng)答能力下降，免疫球蛋白分泌減少，呼吸道分泌IgA減少，氣道防御力低下，易致感染，藥物常難以控制。營養(yǎng)不良對COPD病情、療效和預(yù)

后的影響營養(yǎng)不良是COPD的并發(fā)癥，同時也是加速COPD病情惡化的重要因素！與營養(yǎng)狀況正常的患者相比，營養(yǎng)不良的患者呼吸肌乏力，通氣功能下降更顯著，缺氧和二氧化碳潴留更嚴(yán)重；同時免疫功能低下又導(dǎo)致呼吸道感染反復(fù)發(fā)生，加重氣道阻塞，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，如此相互促進(jìn)，導(dǎo)致惡性循環(huán)?。I養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量下降SGRQ評分80706050403020100評分*****呼吸癥狀活動能力疾病影響總分體重下降組正常組與正常體重患者相比，體重下降患者的SGRQ評分更高。*

P＜0.05；**

P＜0.01大量研究表明，營養(yǎng)支持是治療COPD的重要環(huán)節(jié)之一。SteinerMC等研究表明，營養(yǎng)支持治療可改善患者營養(yǎng)狀況、增加呼吸肌收縮力、改善肺功能。SaudnyunterbergerH等研究表明，營養(yǎng)支持治療能提高COPD患者的免疫功能、增加呼吸肌收縮力、縮短平均住院時間營養(yǎng)支持COPD患者營養(yǎng)狀況的評估體指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(MAC:cm)

肌酐-身高指數(shù)（CHI）氮平衡測定免疫功能測定

營養(yǎng)支持的時機與指征Timing：以盡早為原則，或在臨床干預(yù)下重要器官、系統(tǒng)功能基本穩(wěn)定時開始Applyto：當(dāng)患者符合以下一種或多種情況時,應(yīng)考慮營養(yǎng)治療:(1)BMI<21kg/m2;(2)體重減輕:6個月內(nèi)體重下降>10%或者1個月內(nèi)下降>5%;(3)去脂體重(FFM）下降:男性FFM指數(shù)<16kg/m2,女性<15kg/m2。

-------Force1Standardsforthe

diagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryofthe

ATS/ERS熱量計算先采用Harris-Benedict計算BEE（基礎(chǔ)能量消耗）H-B預(yù)計值C1AC2

C1=校正系數(shù)（男1.16，女1.19）

A=活動系數(shù)（臥1.2，輕1.3，中1.5，重1.75）

C2=臨床校正系數(shù)(體溫

1℃，為1.12，呼衰為1.2)男性BEE(kJ/d)=[66·47+5·0×身高(cm)+13·75×體重(kg)-6·76×年齡(歲)]×4·184女性BEE(kJ/d)=[65·51+1·85×身高(cm)+9·56×體重(kg)-4·68×年齡(歲)]×4·184經(jīng)驗（1）

注意碳水化合物比例50-60%（2）

脂肪20-30%（3）

蛋白質(zhì)15-20%（4）

電解質(zhì):P、Mg、Zn能量：30~35kcal/kg蛋白質(zhì)1.0g/kg脂肪可大于30%，最高達(dá)40%COPD患者營養(yǎng)支持的特點1、減少CO2生成量-----高脂肪低碳水化合物COPD患者的通氣功能障礙,使CO2不能有效地排出。CO2生成量和氧耗量之比為呼吸商(RQ)。蛋白質(zhì)RQ：0.8脂肪RQ：0.7碳水化合物RQ：1.0COPD患者進(jìn)食時如適當(dāng)增加脂肪而降低碳水化合物的含量,則能減少CO2生成量,進(jìn)而緩解高碳酸血癥,尤其對需要脫呼吸機的患者特別有利。

以防止高脂血癥的發(fā)生或網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)的損害。研究發(fā)現(xiàn),飽和脂肪酸對網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)的完整性有益,且有助于細(xì)菌的隔離;但過量的飽和脂肪酸將有損肝臟的功能。不飽和脂肪酸,與支氣管及呼吸性細(xì)支氣管平滑肌的收縮功能有關(guān),且與免疫反應(yīng)有關(guān)。增加不飽和脂肪酸2、注意調(diào)整脂肪酸的構(gòu)成3、支鏈氨基酸(BCAA)的含量適當(dāng)提高Palange等發(fā)現(xiàn),COPD患者體內(nèi)的BCAA降解率增加,被用作供能物質(zhì)消耗,并伴有呼吸肌及膈肌的肌肉萎縮。因而適當(dāng)提高腸外營養(yǎng)中的支鏈氨基酸含量及調(diào)整飲食中的必需氨基酸譜,使其接近人體必需氨基酸模式,能改善血清BCAA/AAA（芳香族氨基酸）比值,對降低肺性腦病的發(fā)生率及危險性有益。4、適量蛋白質(zhì)肺部疾病患者對蛋白質(zhì)的需求量與其它疾病比較無明顯差別。

中等應(yīng)激：蛋白質(zhì)1.0~1.5g/kg/d;重度應(yīng)激：蛋白質(zhì)1.6~2.0g/kg/d

過量的蛋白質(zhì)攝入,因其較低的氧熱價,將加重低氧血癥及高碳酸血癥,從而增加每分通氣量及氧的消耗。5、注意補充維生素COPD患者常存在各種維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏,如維生素C、維生素E、鋅、銅、鉀、鈣、鎂、磷等。這些物質(zhì)參與機體的抗氧化防御系統(tǒng),或是一些酶的輔酶,缺乏時造成氧自由基對機體的損傷或影響各種物質(zhì)的能量代謝,進(jìn)一步加重呼吸肌無力,特別是磷的補充在臨床上經(jīng)常被忽視。copd患者機體經(jīng)常存在磷耗竭,血清磷水平并不代表細(xì)胞磷水平。磷耗竭在呼吸肌和外周骨骼肌同等嚴(yán)重,可能與營養(yǎng)不良和使用某些藥物(如嘌呤衍生物、利尿藥等)所造成的腎排磷增加有關(guān)。磷磷的生理作用參與骨質(zhì)的形成；以磷脂形式參與細(xì)胞膜的組成；參與機體能量代謝的核心反應(yīng)：ATPADP+PiAMP+2Pi

磷與許多代謝中的酶活性有關(guān)；凝血：凝血過程的幾個重要步驟皆須在磷脂的表進(jìn)行；磷營養(yǎng)支持途徑與其它疾病的營養(yǎng)支持原則一樣,在有一定腸功能的情況下,COPD患者亦優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)(EN).COPD患者常有進(jìn)食活動受限,食欲減低,消化吸收功能減低等臨床表現(xiàn)。對腸內(nèi)營養(yǎng)不足以補充機體所需時或有嚴(yán)重胃腸功能紊亂的危重病人,應(yīng)考慮給予腸外營養(yǎng)(PN)。

EN：經(jīng)胃腸途徑即置胃或腸管道給予營養(yǎng)。PN：經(jīng)胃腸外途即通常所說靜脈內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持---適用于處于穩(wěn)定期且胃腸功能正常的患者。

目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要分為兩大類。一類為大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方，系以完整蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物等大分子為主要成分的營養(yǎng)制劑，適合于有完整胃和胃腸功能患者。另一類為預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，指配方中含有一種或一種以上的部分消化的小分子營養(yǎng)素。適用于消化功能較差但吸收功能良好的患者適用于急性發(fā)作期、病情危重且胃腸功能差的患者。輸注途徑有中心靜脈和周圍靜脈之分。中心靜脈途徑輸注速度快、高滲營養(yǎng)液稀釋迅速，不易損害靜脈內(nèi)膜。周圍途徑操作簡便，但易并發(fā)血栓性靜脈炎。營養(yǎng)支持超過2周者宜選用中心靜脈途徑，短期或部分腸外營養(yǎng)者可選用周圍靜脈途徑。腸外營養(yǎng)parenteralnutrition常用的腸外營養(yǎng)制劑脂肪乳氨基酸全營養(yǎng)混合液微量元素氨基酸樂凡命11.4%250ml樂凡命8.5%250ml支鏈氨基酸（3AA）250ml腎氨基酸（9AA）250ml樂凡命平衡型18種氨基酸注射液必需和非必需氨基酸配比科學(xué)，有利于氨基酸的利用，加速機體氮平衡高含氮量，方便，減少補液量（8.5%樂凡命250ml含氮3.5g）

補充氮量要計算樂凡命每1000毫升含量樂凡命?8.5%樂凡命?11.4%含氮量（克）1418氨基酸含量（克）85114EAA(%)44.844.8E/T2.82.8BCAA(%)18.318.3總能量350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.6約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約810約11308.5%可經(jīng)周圍靜脈或中心靜脈輸注11.4%單獨使用必須經(jīng)中心靜脈輸注樂凡命8.5%周圍靜脈

樂凡命11.4%

中心靜脈樂凡命適應(yīng)證:

不能口服或經(jīng)腸道補給營養(yǎng),以及營養(yǎng)不能滿足需要的患者,可靜脈輸注樂凡命,以滿足機體合成蛋白質(zhì)的需要.禁忌證:肝昏迷患者,無條件透析的尿毒癥患者,本品過敏的患者樂凡命用量:一般24小時可輸注本品500-2000ml最大劑量:8.5%--29ml/kg;11.4%--23ml/kg輸注時間:1000ml8.5%11.4%--至少8小時(30-40滴/分鐘)樂凡命支鏈氨基酸：3種支鏈氨基酸組成，含有少量抗氧化劑?？梢愿纳瓢被崾Ш?，對肝昏迷有蘇醒和預(yù)防作用。主要用于用于肝性腦病。復(fù)方腎氨基酸：由9種氨基酸組成，可補充體內(nèi)必需氨基酸。主要用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持單一氨基酸制劑

1、谷氨酰胺（Glutamine，Gln）

作用：

（1）小腸的主要能量來源，以維持消化道的正常功能；

（2）能幫助肝臟和腎臟清除體內(nèi)廢物；

（3）與白細(xì)胞的增殖有關(guān)，增強機體的防御機能；

（4）同時還幫助其他的免疫細(xì)胞殺滅細(xì)菌。

2、精氨酸（arginine，Arg）

作用：具有免疫調(diào)變作用，有助增強免疫功能。

脂肪乳力能：20%脂肪乳250ml

英脫利匹特：30%脂肪乳250ml含脂肪乳的PN：降低并發(fā)癥美國胃腸病學(xué)會腸外營養(yǎng)技術(shù)評估報告：Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001

脂肪是腸外營養(yǎng)不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能負(fù)擔(dān)對血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001脂肪乳劑的發(fā)展史第一代（60年代）傳統(tǒng)制劑（大豆油、紅花油）長鏈乳劑（LCT）－（Intralipid）第二代（1980－2000）

MCT/LCT、橄欖油、結(jié)構(gòu)乳（LipofundinMCT/LCT、力能、ClinOleic、Structolipid）第三代（21世紀(jì)）含魚油（FA）的制劑（Omegaven、SMOF）臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑：含12～18個碳原子的長鏈甘油三酯（LCT）含8～10個碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）

LCT優(yōu)點

含必需脂肪酸不足需要肉毒堿的參與才能進(jìn)入線粒體內(nèi)氧化供能，創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化

MCT優(yōu)點水解氧化快而徹底較少沉積在肝臟和脂肪組織中進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運易被上皮細(xì)胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解對免疫系統(tǒng)影響小不足不含必需脂肪酸力能——中/長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50%

力能由50%長鏈甘油三酯(LCT)和50%中鏈甘油三酯(MCT)混和而成。不但提供必需脂肪酸，而且更快速地提供能量。力能

熱量：250ml:488kcal?

建議用量：按體重一日靜脈滴注力能MCT5-10ml/kg，相當(dāng)1-2g（2g為最大推薦劑量）脂肪/kg英脫利匹特英脫利匹特30%是國內(nèi)唯一的30%濃度的長鏈脂肪乳劑。250ml：750kcal熱量磷脂甘油三脂比最低，對血脂影響最小英脫利匹特每天最大推薦劑量為3gTG/kg體重，30%英脫利匹特250ml的輸注時間一般不應(yīng)少于4小時輸脂肪乳的1、輸注速度過快，超過脂肪吸收的最大速度（成人2-3g/kg）可產(chǎn)生急性癥狀。表現(xiàn)為惡心，嘔吐，胸痛，呼吸困難，心動過速，畏寒，發(fā)熱，腹瀉，浮腫等2、初期可見超敏反應(yīng)（如皮疹），呼吸急促，高血壓，低血壓，頭痛，疲倦，腹痛，溶血，陰莖異常勃起等3、長期或大劑量使用，可發(fā)生脂肪負(fù)荷過重綜合征，表現(xiàn)為血脂升高，發(fā)熱，血小板減少，白細(xì)胞減少及肝，脾腫大，可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高等。（個案：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）ADR

ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）免疫調(diào)節(jié)作用

含ω-3脂肪酸（魚油）和抗氧化劑的高脂肪制劑。其中，脂肪酸能下調(diào)炎癥反應(yīng)。

應(yīng)用后，能縮短機械通氣時間、住院時間，并降低器官衰竭發(fā)生率。機體正常能量代謝的機制糖是代謝的基礎(chǔ)：70％的組織器官能量來源于糖脂肪：高密度的能量供給氨基酸：合成代謝的中心如果給予患者腸外營養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運轉(zhuǎn)，則三大代謝底物都必須同時投給。否則將導(dǎo)致營養(yǎng)供給的缺陷腸外營養(yǎng)輸注方式：單瓶輸注or全合一國內(nèi)臨床使用腸外營養(yǎng)產(chǎn)品時較普遍使用單瓶輸注單獨輸入氨基酸單獨輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸病人AA×單輸氨基酸不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-1

單獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥AA糖

單獨將糖和氨基酸一起串輸病人×不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-2

單獨輸注糖和氨基酸：無法有效促進(jìn)氮合成由于滲透壓比重不同，這種輸液方法使兩種成分無法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-3

單瓶輸注脂肪乳：風(fēng)險大FAT病人×脂肪過快進(jìn)入血管：短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，加重危重癥患者的呼吸衰竭用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝

糖FATAA單瓶串輸？“全合一”（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時輸注病人“全合一”的特性和優(yōu)勢提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，代謝性并發(fā)癥↓污染機會↓，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險減少血栓和靜脈炎的形成較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間Datasource:TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995三腔袋（卡文）葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳劑結(jié)果

——研究組血糖水平控制明顯優(yōu)于對照組組別術(shù)前術(shù)后天數(shù)236對照組4.72±0.769.01±3.358.07±3.037.96±3.59研究組4.78±0.856.40±1.266.76±1.086.41±1.31P0.97910.00000.02180.0273ITTPP組別對照組研究組對照組研究組術(shù)前（例，％）0000術(shù)后（例，％）26/60(43.33%)4/60(6.67%)26/58(44.83%)4/60(6.67%)P0.00000.0000（平均血糖濃度比較(Mean±SD,mmol/L)和血糖升高百分率比較(%)）結(jié)果

——研究組總感染率靜脈炎和SIRS發(fā)生率

明顯低于對照組泌尿道感染肺部感染切口感染總感染靜脈炎SIRSITT分析研究組3.3%0.0%0.0%3.3%0.0%25.0%對照組11.6%1.6%3.3%16.6%18.3%45.0%X23.001.012.035.9312.115.27P值0.08310.31530.15380.01490.00050.0216PP分析研究組3.33%0.00%0.00%3.33%0.00%25.00%對照組12.07%1.72%3.45%17.24%18.97%46.55%X23.191.042.106.2412.555.98P0.07390.30700.14690.01250.00040.0145術(shù)后并發(fā)癥率比較（％）

卡文1920ml卡文1440ml葡萄糖（葡萄糖11%）1180ml885ml氨基酸（樂凡命18）400ml300ml脂肪乳（英脫利匹特20%）340ml255ml總能量（Kcal）14001000

其他：鈉220mmol，鉀17mmol，鎂2.8mmol，鈣1.4mmol，磷7.5mmol

硫酸鹽2.8mmol

，氯32mmol，醋酸鹽27mmol

重量滲透壓約830mosm/kgH2O容積滲透壓約750mosm/L

pH約5.6

卡文與多種藥液混合卡文1440ml卡文1920ml安達(dá)美10ml10ml水樂維他4支4支維他利匹特10ml10ml每袋電解質(zhì)限量

鈉(mmol)216283

鉀(mmol)216283

鎂(mmol)7.29.6

鈣(mmol)7.29.6

磷(mmol)2229力太200ml200ml微量元素---營養(yǎng)支持必不可少水樂維他維他利匹特/脂維他安達(dá)美格列福斯微量元素的生理作用

酶的催化活性蛋白質(zhì)的合成及其功能穩(wěn)定性神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉運動營養(yǎng)物質(zhì)代謝

微量元素為機體正常代謝和功能活動所必需