第十三章惡性腫瘤的全科醫(yī)學(xué)處理

第十三章惡性腫瘤的全科醫(yī)學(xué)處理第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學(xué)照顧第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二一、惡性腫瘤的嚴(yán)重危害1.第一次衛(wèi)生革命的成就20世紀(jì)中期之后，對營養(yǎng)缺乏癥和傳染病的控制或消除2.第二次衛(wèi)生革命的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)—慢性非傳染性疾病1）心血管病：我國人口死亡第一病因2）惡性腫瘤：我國人口死亡第二病因我國每年新發(fā)惡性腫瘤約200萬例，死亡約140萬例現(xiàn)有惡性腫瘤患者700萬例，至2015年達(dá)1000萬例是一個嚴(yán)重的健康問題第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二二、對惡性腫瘤患者全科醫(yī)學(xué)照顧的必要性1.惡性腫瘤的病因至今尚未最終闡明，其發(fā)生與人們不健康的行為或生活習(xí)慣密切相關(guān)1）長期攝入腌制食品，缺乏新鮮蔬菜及蛋白質(zhì)→食管癌和胃癌2）過多脂肪飲食，缺乏纖維素食品→大腸癌3）過早性生活，多個性伴侶，多產(chǎn)→宮頸癌4）長期吸煙→肺癌5）乙肝患者長期飲酒→原發(fā)性肝癌6）男性包皮過長→陰莖癌...第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二2.WHO癌癥專家咨詢委員會報告稱，1/3的惡性腫瘤是可以預(yù)防的！3.惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學(xué)照顧的必要性1）大多數(shù)惡性腫瘤難以做到早期診斷及治療2）即便達(dá)到及時治療，仍需要預(yù)防第二原發(fā)癌的發(fā)生3）患者的心理問題更為嚴(yán)重4）晚期惡性腫瘤患者的?？浦委熥饔貌淮螅枰漆t(yī)療服務(wù)第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二三、全科醫(yī)生開展惡性腫瘤臨床預(yù)防照顧的優(yōu)勢1.能力優(yōu)勢掌握臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防保健知識和技能，具有承擔(dān)健康教育、行為干預(yù)、協(xié)助診治、康復(fù)治療、姑息治療能力2.角色優(yōu)勢3.職責(zé)優(yōu)勢提供綜合性、協(xié)調(diào)性照顧，提供家庭健康、社區(qū)健康照顧，開展臨床預(yù)防照顧4.關(guān)系優(yōu)勢第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)惡性腫瘤的一級預(yù)防第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二概述全科醫(yī)生實施惡性腫瘤一級預(yù)防的工作主要1）全科醫(yī)療干預(yù)2）社區(qū)健康教育3）社區(qū)健康促進(jìn)4）免疫接種5）化學(xué)預(yù)防6）發(fā)現(xiàn)新的致癌因素第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二一、全科醫(yī)療干預(yù)1.針對患者或居民所處的生命周期、行為特點(diǎn)及身體狀況等，實施行為干預(yù)或其他醫(yī)療處置，消除危險因素，預(yù)防惡性腫瘤2.具體干預(yù)措施舉例1）吸煙者→戒煙干預(yù)2）育齡期婦女→定期進(jìn)行宮頸篩查（如TCT或HPV檢查）3）乙肝患者→戒酒、抗病毒治療...第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二二、社區(qū)健康教育1.全科醫(yī)師在社區(qū)居民中普及惡性腫瘤一級預(yù)防知識1）舉辦講座2）開展咨詢3）主辦專欄4）制作展板5）印發(fā)宣傳資料6）觀看宣傳片...第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二2.WHO專家對中國居民的9點(diǎn)防癌建議1）嚴(yán)格控制體重2）不吃霉變食物3）少吃熏制、腌制、烤制、油炸或過熱食物4）洗凈果蔬5）不酗酒、不吸煙6）不長期服用可致癌藥物7）不使用有毒塑料袋8）日曬不宜過度9）不要熬夜第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二三、社區(qū)健康促進(jìn)1.實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目，廣泛動員政府機(jī)構(gòu)、社會團(tuán)體、社區(qū)居民、家庭和個人參與2.營造有利于健康生活的人文與自然環(huán)境3.使居民和家庭自覺承擔(dān)健康責(zé)任，改變不良的生活行為及習(xí)慣，消除或減少惡性腫瘤的危險因素第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、免疫接種1.接種相應(yīng)的病毒或細(xì)菌疫苗，提高免疫力，預(yù)防感染1）肝癌→接種乙肝病毒疫苗2）宮頸癌→接種HPV病毒2.全科醫(yī)生主動介紹免疫接種預(yù)防惡性腫瘤的知識，使更多的高危人群接種疫苗第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、化學(xué)預(yù)防1.化學(xué)預(yù)防：是利用天然或合成化合物來阻止、減緩或逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展2.化學(xué)預(yù)防藥物的來源：可食用植物、成分安全有效、價廉易得，如：1）某些具有防癌功效的蔬菜、水果、堅果等2）富含維生素類的果蔬或食品3）含有微量元素的果蔬.4）防癌藥物：如他莫昔芬（注意其雙重效應(yīng)）...第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二防癌食品及果蔬圖片第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二六、發(fā)現(xiàn)新的致癌因素1.全科醫(yī)生通過臨床觀察和調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)或社區(qū)惡性腫瘤發(fā)病及影響因素的特殊性，發(fā)現(xiàn)新的致癌因素2.舉例：發(fā)現(xiàn)從事皮革工作人員患白血病幾率高于其他人群→高度懷疑與職業(yè)因素有關(guān)→展開職業(yè)調(diào)查、職業(yè)衛(wèi)生知識培訓(xùn)→督促有關(guān)部門采取措施，減少或消除職業(yè)危害第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)惡性腫瘤的二級預(yù)防第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二概述1.何為惡性腫瘤的二級預(yù)防（secondaryprevention）？1）指在致癌因子雖已侵入人體，但腫瘤尚未形成或尚未臨床發(fā)作時，采取阻斷腫瘤發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程的措施2）通常指腫瘤的早發(fā)現(xiàn)（earlydetection)、早診斷（earlydiagnosis）、早治療（earlytreatment）2.在惡性腫瘤被檢出的擴(kuò)散前期及時治療，則腫瘤有望治愈或獲得較好的預(yù)后第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二一、惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)（一）.全科醫(yī)生應(yīng)診中鑒別與患者隨訪（二）.病例發(fā)現(xiàn)（三）.腫瘤篩查適合篩查的惡性腫瘤的特點(diǎn)：1）發(fā)病率較高，預(yù)后較差2）具有可被檢測出的臨床前期3）有簡便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確（特異性及敏感性均高）及民眾可接受的早期發(fā)現(xiàn)的方法4）若早期發(fā)現(xiàn)并及時診治，有治愈的可能性，或者有顯著的效果第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二（四）.周期性健康檢查1）指根據(jù)個體所處生命周期的健康特點(diǎn)，選擇、確定檢查項目，實施較全面的健康檢查2）目的：早期發(fā)現(xiàn)個體所患疾病，全面評估其健康狀況，為進(jìn)一步診治及制定預(yù)防保健方案提供依據(jù)3）不是腫瘤篩查！（五）.提高居民對惡性腫瘤的警惕性

第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二表1周期性健康檢查與腫瘤篩查的區(qū)別

指標(biāo)周期性健康檢查腫瘤篩查對象生命周期某階段的個體與群體具有發(fā)生某種腫瘤危險性的群體目的早期發(fā)現(xiàn)個體所處生命周期的常見疾?。ê瑦盒阅[瘤）排除或發(fā)現(xiàn)特定惡性腫瘤項目較多，針對個體的易患疾病較少，針對特定惡性腫瘤第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二1.對檢出惡性腫瘤的可疑病例，全科醫(yī)生應(yīng)向其介紹檢查結(jié)果的含義，并給予安慰。將患者及時導(dǎo)入臨床?？七M(jìn)一步診治2.全科醫(yī)生對上述患者的家屬說明檢查情況及進(jìn)一步診斷的必要性，讓家屬配合患者的進(jìn)一步診治3.及時轉(zhuǎn)診患者，推薦專科醫(yī)生二、惡性腫瘤的早診斷第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二（一）.協(xié)助腫瘤?？浦委?）全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生討論治療方案2）向患者及家屬介紹擬采取的治療方法與措施3）爭取患者及家屬的同意與支持4）給予安慰和鼓勵5）為患者聯(lián)系后續(xù)治療...三、惡性腫瘤的早治療第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二（二）.協(xié)助腫瘤專科隨訪1）協(xié)助處理：腫瘤惡性腫瘤治療后器官功能的不良影響如：胃癌術(shù)后的傾倒綜合征肺癌術(shù)后的肺功能不全婦科腫瘤根治術(shù)后的絕經(jīng)癥候群乳腺癌術(shù)后的上肢淋巴水腫化療后的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、免疫功能下降2）對惡性腫瘤患者定期隨訪或復(fù)查第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二（三）.軀體功能康復(fù)1）康復(fù)護(hù)理：防感染、壓瘡、墜積性肺炎...2）營養(yǎng)康復(fù)：尤其晚期患者、術(shù)后、放化療后...3）運(yùn)動療法4）作業(yè)療法及職業(yè)康復(fù)：日常生活能力訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練（四）.心理疏導(dǎo)（五）.生活指導(dǎo)：飲食/嗜好/體力活動/工作/婚姻生活（六）.幫助患者重返工作崗位第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第四節(jié)晚期惡性腫瘤的治療第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二一、晚期惡性腫瘤相關(guān)知識1.惡性腫瘤的三級預(yù)防（tertiraryprevention）晚期惡性腫瘤患者及其家庭非常需要全科醫(yī)生提供醫(yī)學(xué)照顧，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，對其生活質(zhì)量至關(guān)重要2.惡性腫瘤最常用的分期方法1）根據(jù)病理解剖分期：即TNM分期T:Tumor，代表原發(fā)腫瘤的范圍N:LymphNode，代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在與否及范圍M:Metastasis，代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及存在與否Ⅰ-Ⅱ期為早期，Ⅲ-Ⅳ期為晚期第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二2）生理學(xué)分期分為初始獲知、治療休養(yǎng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和晚期4個時期3.晚期惡性腫瘤：臨床上通常把在現(xiàn)代醫(yī)療條件下，患者已無法治愈，生存時間估計在6個月以內(nèi)的惡性腫瘤全科醫(yī)師應(yīng)使患者在有限的生命中得到最大的滿足4.晚期腫瘤的基本體征1）主要癥狀：全身情況較差，包括乏力、睡眠差、疼痛、發(fā)熱、食欲差、腹脹、惡心、嘔吐、口干、便秘、水腫...2）死亡原因：主要有惡病質(zhì)、肺炎、呼吸功能衰竭、心衰、肝腎功能衰竭、出血、敗血癥...第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二5.姑息治療1）姑息治療（palliativecare）—指為那些對治愈性治療無反應(yīng)的患者，提供積極的、全面的治療與照顧，以使這些患者及其家庭獲得最佳的生活質(zhì)量2）主要任務(wù)：控制癥狀（緩解疼痛及其他軀體癥狀）、心理疏導(dǎo)及支持、使患者及其家庭獲得盡可能好的生活質(zhì)量3）晚期惡性腫瘤以姑息治療為主第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二4）姑息治療原則A.晚期腫瘤前期對患者：止痛治療、緩解癥狀、精神支持、協(xié)助處理后事對家屬：知道真實病情，做好接受患者將逝的心理準(zhǔn)備B.晚期腫瘤中期對患者：使用糖皮質(zhì)激素減輕癥狀、改善食欲及精神狀況，照顧好其日常生活、傾聽其心聲、給予理解及支持對家屬：理解支持，調(diào)解其矛盾心情第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二C.晚期腫瘤后期

對患者：控制胃腸道癥狀，精神癥狀控制，鎮(zhèn)靜治療對家屬：關(guān)心、安慰、理解在患者心跳停止后醫(yī)生原則上不實施心肺復(fù)蘇D.死亡前期對患者：尊重人格、控制呼吸道分泌物、肢體語言與患者感情交流對家屬：解釋患者無意識行為，指導(dǎo)其與患者肢體交流第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二6.全科醫(yī)師的任務(wù)1）觀察、交流，全面掌握病情，早期發(fā)現(xiàn)患者的癥狀2）給予有針對性的藥物治療或措施，控制早期癥狀3）應(yīng)用各種策略，如心理疏導(dǎo)、家庭協(xié)助、簡化治療方法，保證患者對藥物治療的依從性4）應(yīng)用合適的非藥物治療緩解癥狀，如中醫(yī)按摩、針灸5）協(xié)調(diào)其他?？漆t(yī)師參與其姑息治療第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二（一）對癥治療原則1）全面了解病情2）明確病因3）充分說明4）預(yù)防性控制（二）癌癥疼痛（cancerpain）的管理1）疼痛分型：急性、慢性、持續(xù)性、爆發(fā)性4種二、晚期惡性腫瘤的對癥治療第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二2）癌痛評估原則是治療的前提A.相信患者的主訴B.收集全面、詳細(xì)的疼痛病史C.注意患者的精神狀態(tài)和心理社會因素D.認(rèn)真體格檢查，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查E.治療實施后癌痛再評估3）癌痛評估方法主訴疼痛程度分級法（VRS）：分0級-Ⅲ級數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）：用0-10代表疼痛程度上述評分法的對應(yīng)關(guān)系見表3-13-2（179）

第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二4）疼痛的治療方法—癌癥三階梯止痛治療（全世界公認(rèn)）A.原則：

按非甾體類消炎藥、弱阿片類、強(qiáng)阿片類順序逐級給藥盡量口服給藥按時給藥個體化給藥密切觀察療效與不良反應(yīng)第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二B.治療方法第一階梯：適于輕度疼痛患者，用非甾體類消炎藥（NSAID）如阿司匹林、美洛昔康...如效果不佳，給予第二階梯治療第二階梯：適于輕至中度疼痛患者，用弱阿片類藥物，如可待因等，也可與第一階梯藥物并用。效不佳用第三階梯治療第三階梯：適于中至重度疼痛患者，用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡等，也可與第一階梯藥物并用第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二5）癌痛的其他治療方法麻醉科醫(yī)師施行神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)外科醫(yī)師施行神經(jīng)破壞療法骨科醫(yī)師對病理性骨折行固定術(shù)放療醫(yī)師施行放射治療腫瘤科醫(yī)師施行化療全科醫(yī)師可采?。何锢懑煼?、心理療法、中藥針灸...第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二3.其他癥狀與問題的處理1）對患者其他癥狀的治療A.治療原則