氣管切開術(shù)的手術(shù)技術(shù)和相關(guān)

氣管切開術(shù)的手術(shù)技術(shù)和相關(guān)第1頁/共70頁概述氣管切開術(shù)是臨床最常用的急救手術(shù)之一，氣管切開術(shù)包括常規(guī)氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、快速氣管切開術(shù)及近年來開展的經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)等，本節(jié)重點討論常規(guī)氣管切開術(shù)。第2頁/共70頁氣管切開術(shù)適應證包括：①喉阻塞：任何原因?qū)е碌暮碜枞_三、四度時均應行氣管切開術(shù)，當病因不能及時解除時更應盡早手術(shù)；②下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、神經(jīng)肌肉疾病、胸腹部大手術(shù)及肺部感染等疾病使分泌物潴留于下呼吸道，為清除潴留物，保持下呼吸道通暢，可考慮行氣管切開術(shù)；第3頁/共70頁③某些頭頸部手術(shù)的前置手術(shù)：為術(shù)中或術(shù)后提供氣道，防止呼吸道阻塞和血液、分泌物等流入下呼吸道。④其他：如需全身麻醉但又無法經(jīng)口或經(jīng)鼻行氣管插管者。氣管切開術(shù)常在急救中進行，故快速、安全地實施手術(shù)才能保證手術(shù)的質(zhì)量。第4頁/共70頁緊急氣管切開術(shù)是在病人出現(xiàn)極度呼吸困難或窒息，并且沒有條件行氣管插管術(shù)或沒有時間行正規(guī)氣管切開術(shù)時施行的手術(shù)；術(shù)者必須十分熟悉頸部、氣管及其周圍器官的解剖，必須具備常規(guī)氣管切開術(shù)的基礎，否則手術(shù)將會遇到困難，延誤搶救時間。第5頁/共70頁[解剖概要]

1．氣管頸部氣管頸部指環(huán)狀軟骨下緣至胸骨頸靜脈切跡之間的氣管，通常有6～8個軟骨環(huán)。在氣管切開術(shù)體位（頭正中位并后仰），成人氣管頸部有7～11個軟骨環(huán)，其中以8、9個氣管環(huán)者居多。氣管被疏松結(jié)締組織包繞，故具有較大的活動度。第6頁/共70頁氣管頸部的前方由淺入深有皮膚、淺筋膜、封套筋膜、胸骨上間隙及頸靜脈弓、舌骨下肌群和氣管前筋膜等。兩側(cè)的舌骨下肌在相當于氣管正中的位置借深筋膜相連，形成一寬約2～3mm的白色筋膜線，常稱為頸白線，在深吸氣時頸白線顯示更清；氣管切開術(shù)中沿此白線分離兩側(cè)肌肉即可暴露氣管，且出血較少，故頸白線為尋找氣管的手術(shù)標志之一。第7頁/共70頁2．甲狀腺峽甲狀腺峽可作為氣管切開術(shù)參考定位標志，其可覆蓋第1～7氣管環(huán)之間的任何部位。陳黔南（1993）觀察到甲狀腺峽的下緣絕大多數(shù)（92.2％）在第4氣管環(huán)及其以上平面。另有約5.6％～10.6％的人甲狀腺峽缺失。第8頁/共70頁3．氣管前間隙在氣管前筋膜與氣管之間，有一充滿疏松結(jié)締組織的間隙稱氣管前間隙。此間隙沿氣管前壁向下直通縱隔，為氣管切開術(shù)并發(fā)縱隔氣腫的主要途徑。第9頁/共70頁4．氣管頸部前方的血管頸前靜脈位于距頸前部正中線0.5～1.6cm處的淺筋膜內(nèi)，在第5～7氣管環(huán)前逐漸穿過深筋膜轉(zhuǎn)向外側(cè)，約72％的人出現(xiàn)頸靜脈弓。氣管前間隙內(nèi)有恒定地走行于氣管前方的2～4支甲狀腺下靜脈和甲狀腺奇靜脈叢。第10頁/共70頁甲狀腺下動脈沿氣管前放上行至甲狀腺，外徑約2mm，出現(xiàn)率約為10％～18％，其位置和形態(tài)均不恒定，易被損傷。氣管切開術(shù)中應仔細觀察、妥善處理這些血管，以避免術(shù)后出血。此外，頭臂干、左無名靜脈及主動脈弓等大血管均可能突至氣管頸部下份前方，在成人出現(xiàn)率雖低，但低位氣管切開仍可能引起損傷而導致嚴重后果。第11頁/共70頁5.頭臂干與氣管的關(guān)系頭臂干在第7、8氣管環(huán)處越過氣管前壁向右后斜行，與氣管十分接近，兩者之間僅有少許結(jié)締組織。年幼小兒的頭臂干位置較高，常超出胸廓上口，若氣管切口低于5、6氣管環(huán)則頗為危險。第12頁/共70頁金昱（1998）通過尸體解剖研究氣管與頭臂干的位置關(guān)系，觀察到頭臂干起于主動脈弓，向右上方走行時，與氣管發(fā)生如下關(guān)系：.①不交叉型：頭臂干下段經(jīng)氣管右側(cè)上行，不與氣管發(fā)生交叉關(guān)系（占10%）；②不完全交叉型：頭臂干的下段經(jīng)氣管右半部的前面與其交叉行向右上方，但不與氣管前正中線交叉（占28%），這種類型的交叉位置較低，頭臂干上緣和氣管接觸的長度為0.75cm±0.22cm；第13頁/共70頁③完全交叉型：頭臂干與氣管的前正中線進行交叉，這種類型較多,（占62%），頭臂干上緣與氣管接觸的長度為1.62cm±0.41cm，交叉點的高度在第7～10氣管軟骨環(huán)任何平面上者為62.5％，其中在第8～9環(huán)者最多（占84%）。第14頁/共70頁6．頸前安全三角頸前部正中環(huán)狀軟骨下至胸骨頸靜脈切跡和兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣之間的三角區(qū)域是氣管切開術(shù)的安全區(qū)，此區(qū)內(nèi)無重要的血管和神經(jīng)。第15頁/共70頁7.環(huán)甲膜環(huán)甲膜位于環(huán)狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間。成年男性環(huán)甲膜的上下間距為0.3～1.3cm，女性環(huán)甲膜的上下間距為0.3～0.9cm。94％的環(huán)甲動脈行于環(huán)甲膜前部的上1／3，6％的行于中1／3，因而切開環(huán)甲膜時靠近環(huán)狀軟骨上緣有助于減少該動脈的損傷，減少出血。第16頁/共70頁[術(shù)前提示]

1.掌握手術(shù)適應證和時機根據(jù)病情進行個體化的、全面的考慮，恰當掌握手術(shù)適應證和手術(shù)時機。要考慮到原發(fā)病的性質(zhì)和特點、病人的全身情況、病人（或其委托人）的意愿及頸部的情況等。第17頁/共70頁2．手術(shù)中的安全問題氣管切開術(shù)為一具有潛在的生命危險和較高并發(fā)癥發(fā)生率的手術(shù)，有術(shù)中死亡的可能。目前國內(nèi)對氣管切開術(shù)的實施多在病床邊進行，由于病房的消毒隔離措施較差,極易造成交叉感染。除搶救外，氣管切開術(shù)應在手術(shù)室內(nèi)進行以保證無菌的環(huán)境和使手術(shù)者得以細致、規(guī)范地操作。第18頁/共70頁必須在床邊手術(shù)時，應做好充分的搶救準備，麻醉師應在場監(jiān)護、維持呼吸道通暢并給予其他必要的支持。術(shù)前和術(shù)中給與持續(xù)吸氧十分必要。在床邊行氣管切開術(shù)時，照明為重要環(huán)節(jié)。站燈照明常難達深部，佩帶頭燈則十分方便。第19頁/共70頁3．選擇適宜的氣管套管選擇適宜的氣管套管十分重要，應根據(jù)病人的年齡、性別、身高以及是否使用呼吸機等具體情況選用氣管套管，注意套管的大小、長度、彎曲度和質(zhì)地。第20頁/共70頁[手術(shù)技巧]

一、常規(guī)氣管切開術(shù)1．麻醉成人氣管切開術(shù)可在局部浸潤麻醉下進行，麻醉中先在切口處皮下注射，繼而向深部應注射至氣管前方和兩側(cè)，以便在分離氣管時不出現(xiàn)疼痛。先行氣管插管可減少手術(shù)中的低氧和并發(fā)癥的發(fā)生。小兒一般應全身麻醉，若無禁忌，術(shù)前均應先行插入氣管插管或支氣管鏡，以保證安全和便于手術(shù)。緊急氣管切開術(shù)無需麻醉。第21頁/共70頁2.體位常規(guī)體位為仰臥、肩下墊枕、頭后仰，使頸部盡量伸展。由于氣管活動度大，手術(shù)時須保持下頜骨頦隆凸、喉結(jié)及胸骨頸靜脈切跡三點位于一條直線，以使氣管保持在正中矢狀位上。小兒氣管細軟，頭位稍有轉(zhuǎn)動，氣管即難以定位，要有專人在頭側(cè)固定頭部，使頭后仰保持正中，是使氣管保持位置表淺和不發(fā)生移位的關(guān)鍵。對某些呼吸困難嚴重的病人可采用半臥位，甚至坐位，但頭位要求相同。第22頁/共70頁3.手術(shù)者和助手的分工和配合氣管切開術(shù)常只有手術(shù)者和助手兩人實施。如果助手有手術(shù)經(jīng)驗，在皮膚切開后，手術(shù)者和助手均用左手拉鉤，右手持器械進行操作。如果助手無手術(shù)經(jīng)驗，則由助手雙手各持一只拉鉤進行暴露，手術(shù)者雙手操作。第23頁/共70頁4.切口①橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下方2cm處沿皮紋切口，長約4～5cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，切口兩端組織要切透，方可有足夠大的手術(shù)野。將創(chuàng)口上緣提起，在頸廓肌深面潛行分離皮瓣約3cm，暴露胸骨舌骨肌和頸白線。第24頁/共70頁②縱切口：于頸前正中線自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨靜脈切跡上方之間，縱形切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，向兩側(cè)稍行分離，以鈍拉鉤向兩側(cè)牽拉即可見頸白線。對病情嚴重、頸部粗短或腫脹的病人，宜采用縱切口并使切口加長，盡量縮短手術(shù)時間?？v切口所需手術(shù)時間稍有縮短，但遺留瘢痕明顯。在常規(guī)氣管切開術(shù)中，縱切口已逐漸被橫切口取代。第25頁/共70頁5．分離兩側(cè)舌骨下肌群結(jié)扎或推避頸前靜脈，結(jié)扎吻合支。沿頸白線自正中分離兩側(cè)舌骨下肌群，因切口較小，應鈍性分離，不宜銳性切割。兩側(cè)拉鉤要均等用力，勿偏向一側(cè)，更勿將氣管拉向一側(cè)。拉開胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌即可見甲狀腺峽。第26頁/共70頁6．處理甲狀腺若甲狀腺峽不妨礙暴露和切開氣管，則無需處理。若無法暴露3~4氣管環(huán)，則用小拉鉤向上鉤起，在峽部下緣和氣管前筋膜之間稍行鈍性分離，多可將峽部上拉以暴露3、4氣管環(huán)。除非峽部位置過低，一般不向下拉甲狀腺峽。切忌對甲狀腺峽粗暴鉗夾，遇甲狀腺峽出血可縫合止血。第27頁/共70頁若甲狀腺峽過寬而影響氣管的暴露，則需鉗夾后切斷并將斷端“8”字縫合止血。有時可見到甲狀腺左右兩葉在氣管前的正中部位相連，使氣管的暴露十分困難，此時可從淺面的包膜外向下游離至其下緣，再牽開下緣鈍分離其深面，有時可找到兩葉的分離處，充分游離后，方可順利將甲狀腺上翻，以暴露氣管。第28頁/共70頁7．暴露和確認氣管

經(jīng)上述步驟后，經(jīng)氣管前筋膜即可隱約見到氣管環(huán)，用手指觸診可觸及氣管軟骨的略帶彈性的環(huán)形結(jié)構(gòu)。試以空注射器穿刺，若有空氣抽出，即可確認為氣管。在成年病人，穿刺時可使用吸入1％丁卡因的注射器，吸出空氣確認氣管后，較早注入丁卡因進行氣管表面麻醉，可使切開氣管時咳嗽反射消失。小兒則不宜使用丁卡因。第29頁/共70頁頸總動脈一般均較氣管細且有彈性、觸之較軟、有搏動感，但將頸總動脈誤切者已有多例報道，在小兒尤不易與氣管鑒別，故穿刺也有助于這些情況的鑒別。注意牽開或切斷、結(jié)扎甲狀腺下靜脈和甲狀腺最下動脈。由正中線切開氣管前筋膜，即可見到白色、光滑的氣管軟骨環(huán)。氣管前筋膜不應過度分離，氣管前筋膜的切口亦不宜小于氣管的切口。第30頁/共70頁為避免氣體沿氣管前間隙擴散而形成縱隔氣腫，可將氣管前筋膜與氣管一同切開。在小兒，氣管前方可能遇到胸腺，一般以拉鉤向下推移即可暴露氣管。病人咳嗽時胸膜可凸出于鎖骨上方，若手術(shù)分離較深，有可能損傷胸膜而造成氣胸，這種損傷多發(fā)生于小兒，右側(cè)多見；此時應用鈍拉鉤將胸膜拉向下方，妥為保護。第31頁/共70頁8．切開氣管切開氣管前須妥善止血、備好吸引器，以免血液會被吸入氣管以及切開后吸引血液和分泌物。切開氣管前，必須精確確認氣管環(huán)的水平。氣管切開的位置一般以3、4環(huán)為宜，第1氣管環(huán)必須保持完整，過高易損傷環(huán)狀軟骨導致喉狹窄，過低有損傷頭臂干而導致大出血和損傷胸膜頂而出現(xiàn)氣胸的危險。第32頁/共70頁無論采用何種形式切開氣管壁，切口均不應過大，以期減少瘢痕、避免狹窄。切開氣管后應確保氣管切口的通暢和氣管套管的順利置入。切開氣管時應盡量爭取在無咳嗽時進行。切開氣管時刀尖刺入氣管不可用力過猛，以免切入太深，刺傷氣管后壁及食管前壁，造成氣管食管瘺，尤其是咳嗽時和喉阻塞病人用力吸氣時氣管后壁前突，更易損傷。第33頁/共70頁切開氣管的常用方法有以下幾種：⑴縱行直切口：于正中線縱行切開氣管，切開部位約為第3、4氣管軟骨環(huán)。切開時以刀尖約3～4mm自兩氣管環(huán)的環(huán)韌帶刺入，然后刀刃向上自下而上地切開軟骨環(huán)及環(huán)韌帶。切口的大小應根據(jù)套管直徑大小的不同而選擇適宜的長度，避免過大或過小。第34頁/共70頁切開氣管軟骨后，迅速用氣管撐開器或止血鉗插入氣管切口,將切口撐開，以解除呼吸困難，吸凈血液及分泌物，置入氣管套管。在成年病人，有人主張將氣管切口切呈橢圓形，以便于置管和更換氣管套管。在小兒宜采取直切口，不應切除軟骨，以免發(fā)生氣管狹窄。第35頁/共70頁⑵舌瓣形切口：舌瓣形切口包括基底在下的倒U字形氣管切口和基底在上的U字形氣管切口。倒U字形氣管黏膜軟骨瓣制作方法為先在第2、3氣管環(huán)間的環(huán)韌帶做一正中橫切口，用組織剪或尖刀在橫切口兩端向下切開第3或第3、4兩氣管環(huán),切口口徑應與氣管套外徑相適應，形成一個舌形的黏膜軟骨瓣。第36頁/共70頁切口橫徑不應超過氣管環(huán)周徑的2／5；用組織鉗把黏膜軟骨瓣向下拉開,也可將黏膜軟骨瓣頂端用絲線做水平褥式貫穿縫合于下方軟組織，或用較粗的絲線將組織瓣向前下牽拉，這樣不使用氣管撐開鉗即可順利插入氣管套管。U字形氣管黏膜軟骨瓣制作基本操作步驟同倒U字形瓣制作，其區(qū)別為在第3、4或第4、5氣管環(huán)間的環(huán)韌帶作橫切口,再彎向上方向作U字形切開。第37頁/共70頁舌形瓣氣管切開的優(yōu)點為置入氣管套管或氣管插管更為方便，尤其是插入帶氣囊的套管或氣管插管時,氣管前壁縱行直切口常有一定困難，氣管環(huán)斷端易刺破氣囊，而采用氣管舌形瓣者，由于氣管造瘺口足夠大，氣管套管或氣管插管均容易插入。此外，更換氣管套管時更為安全、方便。第38頁/共70頁⑶H字形切口：⑶H字形切口：Dedo（1990）推薦H字切口，其方法為在第3氣管環(huán)的上、下環(huán)韌帶相當于10點至2點處各切一橫切口，再切除第3氣管環(huán)前壁正中的一小塊正方形（不是矩形）軟骨，在小兒約2mm，在成人約3mm。這樣，加之該氣管環(huán)上、下環(huán)韌帶的兩個切口，氣管套管易于置入。Dedo認為該方法不易并發(fā)氣管切口處的狹窄。第39頁/共70頁⑷其他切口：T字形、十字形切口。第40頁/共70頁8．插入氣管套管與切口縫合氣管套管必須在直視下插入氣管，并須證實有氣流沖出，警惕誤入組織間隙內(nèi)。氣管套管插入后必須妥善固定，嚴防脫出而發(fā)生危險。兩側(cè)線帶打死結(jié)固定，線帶的松緊以可容納一手指為宜。太緊會使頸部受壓；太松套管則易滑出,引起窒息或磨損血管。第41頁/共70頁手術(shù)結(jié)束時，若觀察到套管有與脈搏一致的搏動，提示套管貼近或壓迫大血管,應盡快更換合適套管,直至無搏動為止。切口行間斷縫合，縫合不宜過于緊密，以防發(fā)生皮下氣腫。若分離氣管時創(chuàng)腔過大，可用凡士林紗條填塞于切口四周，以防形成皮下氣腫和出血，24小時后將紗條取出。第42頁/共70頁使用帶氣囊的氣管套管時，氣囊充氣的壓力應適宜。壓力過大會損傷氣管壁，壓力過小則會漏氣。先將氣囊充氣，開動呼吸機，然后將氣囊內(nèi)的氣體逐漸緩慢放出指導剛好聽到漏氣聲，隨后再向氣囊內(nèi)注入少量空氣至漏氣聲消失為止；漏氣和不漏氣之間的差別便僅為1ml空氣。該方法有助于減少氣囊對氣管壁的損傷。第43頁/共70頁二、緊急氣管切開術(shù)1.時機和體位緊急氣管切開術(shù)適用于極度呼吸困難，無條件行氣管插管和無時間不允許行正規(guī)氣管切開術(shù)的病人。術(shù)中不用麻醉及消毒。病人平臥頭近量后仰。第44頁/共70頁2.氣管的定位與暴露術(shù)者用左手拇指及中指將喉及氣管固定在頸前正中線上，使喉、氣管充分向前突出，同時將喉、氣管兩側(cè)大血管向后推。用左手食指摸清氣管的部位。在左手食指的指引下，用刀沿頸前正中線，自甲狀軟骨下緣一直切至胸骨上窩，將皮膚及皮下組織切開分離，其切口深達氣管前壁。術(shù)者用左手食指觸摸氣管環(huán)，如遇有血管或甲狀腺峽，則應將其推開或向下牽拉，使之能摸清氣管1~2環(huán)。第45頁/共70頁3.切開氣管和置入通氣管道確認氣管后，立即將食指移至氣管左側(cè)，以此為標志，右手持刀切開第1、2氣管環(huán)。切開氣管時需警惕刀尖切入過深傷及氣管后壁。切開氣管后，迅速用刀柄撐開氣管切口，將清除氣管的內(nèi)分泌物和血液。待低氧稍有緩解后，即可置入通氣管道，如氣管套管、塑料管等以維持氣道通暢。第46頁/共70頁4.后續(xù)搶救和處理

緊急氣管切開術(shù)后，應首先搶救病人生命，待病人情況穩(wěn)定后，再探查傷口、止血、置入氣管套管，縫合切口。第47頁/共70頁三、環(huán)甲膜切開術(shù)用于搶救危重喉阻塞病人，一般在病情嚴重有無采用氣管切開術(shù)的條件時可采用本手術(shù)。病人頭部后仰，先摸清環(huán)甲膜(甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間的凹陷)，一手夾持固定該部位的氣管，沿環(huán)狀軟骨上緣，用尖刀橫行切開皮膚、皮下組織和環(huán)甲膜，立即以刀柄撐開切口，解除呼吸困難。隨即插入通氣管道，如氣管套管、塑料管等，保持呼吸通暢。第48頁/共70頁將通氣管道外端妥善固定，以防通氣管道滑入氣管內(nèi)或掉出。如果條件允許則盡可能避免采用環(huán)甲膜切開術(shù)，因為誤切環(huán)狀軟骨可形成持久性喉狹窄。這種緊急手術(shù)還可能損傷環(huán)甲血管造成出血，這些血管位于環(huán)甲膜內(nèi)，與環(huán)狀軟骨上緣平行。如果損傷，則須控制出血。環(huán)甲膜切開術(shù)后，一旦病人的條件允許，應盡早重新行作常規(guī)氣管切開術(shù)，以減少環(huán)狀軟骨因感染而被破壞的機會。第49頁/共70頁［術(shù)后處理］1.術(shù)后須保持氣管套管通暢，嚴防套管阻塞或脫出。室內(nèi)保持安靜、清潔以及適宜的溫度（22°C左右）和相對濕度（90％以上）。2.高度重視氣管切開術(shù)后的院內(nèi)感染問題，強化無菌觀念、切斷感染播散渠道，監(jiān)測細菌的動態(tài)變化，合理使用抗感染藥物。第50頁/共70頁3.使用帶氣囊的氣管套管的病人應按時放氣，以減輕對氣管壁的損傷。4.當病情允許拔除氣管套管時應及時拔管，拔管前需行導光纖維喉鏡檢查以了解喉和氣管有無阻塞，經(jīng)堵塞氣管套管觀察24～48小時無異常方可拔管，拔管后傷口可不縫合，如縫合可使瘢痕縮小。瘢痕明顯者可擇期修復、整形。第51頁/共70頁［并發(fā)癥及其防范］

1．皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸皮下氣腫主要由于氣管前軟組織分離過多、皮膚縫合過緊和術(shù)后咳嗽所致。單純的皮下氣腫一般危害不大，無需特殊處理。應警惕皮下氣腫的信號性癥狀意義，其可提示存在縱隔氣腫或氣胸。第52頁/共70頁縱隔氣腫的發(fā)生可能由于以下因素：①術(shù)中氣管前筋膜分離過多；②喉阻塞時肺內(nèi)壓力增高導致肺泡破裂，空氣經(jīng)肺間質(zhì)至肺門，進入縱隔；③皮膚切口過低達胸骨上窩或更低。第53頁/共70頁氣胸為較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因有：①縱隔氣腫時壁層胸膜破裂導致氣胸；②嚴重呼吸困難時肺泡及臟層胸膜破裂；③手術(shù)中損傷胸膜頂，由于小兒胸膜頂較高，發(fā)生機會較多。許多學者的經(jīng)驗表明，氣管切開術(shù)前插入氣管插管可預防和減少氣胸的發(fā)生。第54頁/共70頁2．傷口感染傷口感染是造成氣管狹窄和繼發(fā)致死性大出血的的重要原因。其防范措施為注意無菌操作、適當?shù)囊鳌⒓訌娭С种委熀秃侠響每垢腥舅幬?。?5頁/共70頁3.原發(fā)性出血發(fā)生的主要原因為術(shù)中止血不完善，頸前靜脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺下動脈和甲狀腺峽為較常見的出血部位。輕者可用一凡士林紗條填塞壓迫傷口止血；嚴重者提示可能傷及較大血管，應立即打開傷口探查、止血。第56頁/共70頁4．繼發(fā)性大出血盡管繼發(fā)性大出血較少見，但后果極為嚴重，可造成病人迅速死亡。通過改善手術(shù)技巧和術(shù)后護理可減少發(fā)生的機會。頭臂干是最常見的出血部位，頸總動脈、甲狀腺下動脈、甲狀腺上動脈、主動脈弓等部位也可發(fā)生。第57頁/共70頁繼發(fā)性大出血發(fā)生的原因有：①低位氣管切開：為繼發(fā)性無名動脈出血的重要原因，術(shù)中術(shù)野不清頭過度后伸常造成低位氣管切開，切口過低于時,套管的凹面有可能直接觸及無名動脈，長時間摩擦可導致其損傷、壞死、破裂出血。由于頸部放療或術(shù)后瘢痕形成等原因，可造成無名動脈相對上移，即使切開氣管的位置正確,也易發(fā)生對無名動脈的損傷。第58頁/共70頁②套管選用不當：為發(fā)生無名動脈出血的另一重要原因。手術(shù)置入過長、過粗或彎度過大的氣管套管，即使在第2、3氣管環(huán)處切開，也有可能損傷無名動脈。小兒的氣管細小,若選用套管不當，引起大出血的危險性較成人高。第59頁/共70頁③氣囊使用不當：氣管套管的氣囊壓力過大時,氣管黏膜、軟骨的急性潰瘍及感染可于術(shù)后24小時出現(xiàn)，并很快發(fā)展為軟骨的壞死及溶解。套管氣囊對氣管壁的壓力大于氣管黏膜毛細血管的平均灌注壓力,阻斷了黏膜的血流灌注,使氣管壁的各種組織逐漸變性、壞死,進而直接刺激或感染無名動脈。使用呼吸機的病人，若使氣囊的充氣壓力過大、時間過長，則較易導致氣管壁缺血壞死。第60頁/共70頁④術(shù)后體位不當：帶氣管套管的病人活動時造成頸部過伸、側(cè)曲或頭頸部扭曲，可使套管末端不可避免的抵于氣管壁，而長時間或多次