ICU醫(yī)院感染預防與控(新)

ICU醫(yī)院感染預防與控(新)第一頁，共183頁。

內(nèi)容：

ICU醫(yī)院感染層流環(huán)境下的ICU醫(yī)院感染控制措施重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預防與控制2第二頁，共183頁。

引起醫(yī)院感染的因素易感人群病原體媒介因素感染1.年齡2.基礎(chǔ)疾病3.皮膚粘膜防御機能破壞4.免疫機能低下5.菌群失調(diào)1.病原微生物2.細菌耐藥性3.特殊致病因子1.介入性器械污染2.無菌操作情況3.消毒滅菌質(zhì)量4.抗生素使用3第三頁，共183頁。

控制醫(yī)院感染的方法感染源易感人群傳播途徑規(guī)章制度器械污物處理隔離技術(shù)醫(yī)療和護理措施

感染鏈的切斷4第四頁，共183頁。

ICU是重危病人集中的單位，也是易感人群和感染發(fā)生的重要場所。如何降低ICU醫(yī)院感染發(fā)生率，關(guān)系到重危病人的救治成功率，對整個醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)生也有極其重要的意義。5第五頁，共183頁。

ICU

特殊環(huán)境特殊宿主特殊診療措施感染特點高發(fā)病率高耐藥率高病死率致病菌

細菌、真菌、耐藥菌株、混合感染6第六頁，共183頁。7第七頁，共183頁。高病死率

由于ICU醫(yī)院感染發(fā)生率高，且多為耐藥菌株和混合感染，加上高危病人病理生理癥狀的極不穩(wěn)定，因此死亡率明顯增高，致嚴重的全身性感染和感染性休克以致MODS,死亡率極高。8第八頁，共183頁。病原菌不同通常感染與易感部位及疾病種類有關(guān)，細菌占多數(shù)、其次真菌；混合感染也有較高的發(fā)生率。ICU醫(yī)院感染中耐藥菌株為多

-------腸球菌、MRSA、綠膿、大腸、不動等呼吸道、腹腔、膽道——細菌為主消化道、泌尿道——真菌為主9第九頁，共183頁。

易感因素

ICU內(nèi)醫(yī)院感染的高危因素主要包括

宿主因素

醫(yī)源性因素10第十頁，共183頁。

宿主因素創(chuàng)傷各類休克嚴重基礎(chǔ)病長期住院免疫功能低下或免疫抑制神志不清誤吸11第十一頁，共183頁。

醫(yī)源性因素機械通氣外科手術(shù)抗生素應(yīng)用不當長期激素治療、免疫抑制劑、放療各種侵襲性導管（血管導管、引流管、鼻飼喂養(yǎng)管、監(jiān)測治療操作等）ICU環(huán)境（ICU病房建設(shè)、布局、設(shè)施、流程等）12第十二頁，共183頁。

感染途徑：環(huán)節(jié)直接接觸“手”血行導管誤吸逆行腸源性13第十三頁，共183頁。

感染途徑：環(huán)節(jié)條件致病菌、定居（口咽）手術(shù)、侵入性操作污染的各種治療、檢查和設(shè)備交叉污染（手、手套）器械消毒或滅菌未達到要求污染的水和溶液污染的微粒和塵埃14第十四頁，共183頁。層流環(huán)境下的ICU醫(yī)院感染預防措施ICU的特殊環(huán)境清潔、相對獨立區(qū)、其建筑材料不產(chǎn)塵不積塵，耐腐蝕、防潮防霧；易清理、消毒布局流程合理，明確劃分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員辦公生活區(qū)、污物處理區(qū)明確分區(qū)清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)、特別對污染區(qū)處理統(tǒng)一方向進行，“切斷傳播途徑，有效隔離”ICU特殊流程（人流、物流）工作人員、病人、病人家屬、物（包括污物）各行其道限制進入ICU人員15第十五頁，共183頁。潔凈ICU有條件者安置氣流方向從上到下的獨立空氣凈化系統(tǒng)；氣體交換每小時至少12次，負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次；加強對過濾網(wǎng)和回風口的日常維護。16第十六頁，共183頁。潔凈室污染途徑空氣污染：空氣中的沉降菌由空氣凈化系統(tǒng)控制自身污染：患者及工作人員自身帶菌接觸污染：人員、器械、敷料的接觸人員是一個重要的污染源，物品是影響空氣潔凈的媒介之一（潔凈室來自人員的塵源占80%以上）。因此，進入潔凈室的人和物品應(yīng)采取有效的凈化措施。17第十七頁，共183頁。影響感染的因素影響潔凈度（含細菌）的指標截面風速換氣次數(shù)靜壓差溫濕度新風量氣流組織自凈時間18第十八頁，共183頁。影響感染的因素影響人員舒適度的指標截面風速換氣次數(shù)溫濕度照度噪聲新風量19第十九頁，共183頁。日常管理強化無菌操作與感染預防無菌操作貫穿到所有的醫(yī)療活動中，對與共同使用的媒介物（醫(yī)療用品、器械等）、醫(yī)務(wù)人員（手、鼻等部位）各環(huán)節(jié)應(yīng)加強控制病人處于潔凈氣流風幕中心防止回風受阻職業(yè)防護與屏障理念20第二十頁，共183頁?？諝鈱恿鳚崈粝到y(tǒng)日常管理空氣處理機組：每月檢查一次，清掃內(nèi)部。新風機組：每天檢查一次，保持內(nèi)部干凈；粗效濾網(wǎng)每兩天清洗一次，粗效過濾器每2個月更換；中效過濾器每周檢查，每3個月更換；亞高效過濾器每年更換。風機組：風機組中的中效、高效過濾器每年更換?；仫L口過濾器：應(yīng)定期檢查，每年更換一次。如遇特殊污染，必須更換，并用消毒液擦拭回風口內(nèi)表面。21第二十一頁，共183頁。22第二十二頁，共183頁。23第二十三頁，共183頁。

過濾裝置的更換與管道的清潔間隔時間應(yīng)根據(jù)使用頻率而定，并有記錄備查。通常粗效過濾、回風口濾網(wǎng)應(yīng)1-2周清潔，中效過濾應(yīng)6-12月清潔或更換，高效過濾2-3年更換。24第二十四頁，共183頁。

潔凈室內(nèi)只允許放置必須的設(shè)備設(shè)施，或家具等；物品擺放要避開回風口，盡量做到送風口與回風口直線中無任何阻擋，以保證空氣回流暢通。25第二十五頁，共183頁。26第二十六頁，共183頁。↖↑←回風口回風受阻27第二十七頁，共183頁。28第二十八頁，共183頁。

控制“塵源”與保潔是重點。凡進入潔凈室（區(qū)）人員應(yīng)做好個人防護，控制自身的發(fā)菌（塵）量；控制入室人員的數(shù)量。所帶物品如有外包裝，均應(yīng)在潔凈室外拆去外包裝，無包裝的物品應(yīng)徹底清潔處理后方可帶入。保潔的重點是日常清潔，每日小衛(wèi)生，每周大衛(wèi)生。29第二十九頁，共183頁。潔凈室日常維護做好各類技術(shù)參數(shù)的監(jiān)控溫度：（20-25℃）濕度（RH40-60%）。ICU的濕度控制尤為重要。保持正壓差：高潔凈度>低潔凈度自凈時間。30第三十頁，共183頁。室內(nèi)應(yīng)保持安靜，人員避免大幅度的肢體運動與抖動各類織物，以減少揚塵；重復使用的個人用品，建議使用透氣性好、不發(fā)絮的，且耐高溫處理的面料；31第三十一頁，共183頁。個人防護

進入ICU的人員，應(yīng)徹底更換清潔的衣鞋，并做好頭部、口鼻部位的保護，以制止自身的“發(fā)菌”。32第三十二頁，共183頁。33第三十三頁，共183頁。34第三十四頁，共183頁。35第三十五頁，共183頁。36第三十六頁，共183頁。中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會

中國重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南

（2008版）（意見征求稿）

醫(yī)療與生活物品醫(yī)療器械如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、心電圖機，尤其是頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，建議用75％酒精擦拭，每天1次；護理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天擦拭消毒。使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，作用一定時間后應(yīng)盡快使用清水擦拭；因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開后，對患者床單元應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；37第三十七頁，共183頁。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應(yīng)定期使用75％酒精擦拭消毒；物體表面沒有明確污染時，只需用干凈的清潔用具，用清水擦拭即可；有明顯污垢時，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘，然后對整個區(qū)域進行有序的擦拭消毒。當疑有醫(yī)院感染暴發(fā)或耐藥菌流行時，應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，每日2次；每日清潔消毒應(yīng)按順序進行：從治療室即清潔區(qū)開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所，最后是盥洗間即污染區(qū)。38第三十八頁，共183頁。39第三十九頁，共183頁。40第四十頁，共183頁。41第四十一頁，共183頁。42第四十二頁，共183頁。地面等處被血液或排泄物污染時，不應(yīng)直接用拖把進行清理，應(yīng)采取“覆蓋消毒”措施，即發(fā)生污染時，采用蘸有消毒溶液（以不流淌為宜）的布類或多層餐巾紙覆蓋污染物上（消毒溶液量不足時可以隨時滴加）；覆蓋消毒時間30-60min，并用蘸有同樣消毒溶液的布類或餐巾紙，由污染物外2m處向內(nèi)擦抹，隨同覆蓋物或紙一同丟棄，然后，再采用清水清潔衛(wèi)生。43第四十三頁，共183頁。地面污染處置先消毒（覆蓋法）、后清理；血液類建議采用75%乙醇或70%異丙醇；排泄、嘔吐物建議采用含氯消毒液。44第四十四頁，共183頁。45第四十五頁，共183頁。46第四十六頁，共183頁。

健之素的配置：健之素一片

500mg+1000ml=500mg/L

47第四十七頁，共183頁。48第四十八頁，共183頁。環(huán)境表面成為細菌的“儲藏庫”。Boyce等發(fā)現(xiàn)MRSA感染患者居住的病房的環(huán)境檢出率為73%，而定植患者的檢出率為69%。研究人員一致認為，感染或定植的患者附近的無生物環(huán)境表面可以成為MRSA傳播的細菌的“儲藏庫”。第四十九頁，共183頁。鄰近患者診療區(qū)域內(nèi)高頻接觸表面患者周圍被頻繁污染的物表：

●床欄

●床上用品●床邊桌●血壓計●靜脈注射泵●護士呼叫按鈕●尿液收集袋第五十頁，共183頁?；颊呒S便中可檢出MRSA高頻接觸物表（high-touchsites）

—床欄：100%—血壓計袖帶：88%—TV遙控板：75%—床邊桌：63%—洗手間：63%如糞便中未檢出MRSA，環(huán)境污染率在～30%第五十一頁，共183頁。高頻接觸的無生命的環(huán)境表面*******第五十二頁，共183頁。常見病原體在無生命環(huán)境表面存活時間第五十三頁，共183頁。

菌落形成單位（cfu）----在活菌培養(yǎng)計數(shù)時，由單個菌體或聚集成團的多個菌體在固體培養(yǎng)基上生長繁殖形成的集落，稱為菌落單位，以其表達活菌的數(shù)量。細菌菌落形成單位54第五十四頁，共183頁。C.Difficile定植與住院時間健康成人：0～5%住院成人：oneday—3%

oneweek–20%fourweeks–50%第五十五頁，共183頁。表面污染傳播病原體的證據(jù)

大量研究證實，有定植或感染者入住過的病房，會增加新入住患者感染同種病原體的危險性，這與終末清潔不徹底有關(guān)。這種現(xiàn)象在VRE、MRSA、CD、多重耐藥的銅綠假單胞菌，以及鮑曼不動桿菌等案例中可以見到。第五十六頁，共183頁。環(huán)境中能獲得MRSA嗎?

12名護士中的42%的人員手套因接觸MRSA陽性患者病房的環(huán)境物表而被污染

第五十七頁，共183頁。

有研究顯示，患者和污染表面在傳遞VRE給HCWs手顯示出相同的污染頻率。最近一項研究表明，手衛(wèi)生的依從性在接觸患者后為80%，而接觸患者周圍表面只有50%。第五十八頁，共183頁。暴露環(huán)境的結(jié)論氨基糖苷類和氟喹諾酮的使用與合并慢性潰瘍、有手術(shù)操作史的是獨立的危險因素；最大限度降低患者住院時間與合理使用抗生素，不僅是迫切需要解決難題的，更是醫(yī)療質(zhì)量的重要指標。第五十九頁，共183頁。HCWs應(yīng)高度重視，手觸摸污染的環(huán)境表面所帶來的危害與接觸陽性患者皮膚的污染程度，無論是定性還是定量幾乎是一致的。第六十頁，共183頁。環(huán)境清潔頻率重要嗎？高頻接觸表面清潔后快速被MRSA污染平皿從左到右：清潔前、清潔后1h、

清潔后2h、清潔后3h第六十一頁，共183頁。我們?nèi)绾蚊鎸μ魬?zhàn)??環(huán)境表面污染程度影響HAI的發(fā)生？如何改善與提高醫(yī)院環(huán)境清潔/消毒的有效性？如何保障患者醫(yī)療安全的持續(xù)改進？第六十二頁，共183頁。發(fā)達國家重視醫(yī)院環(huán)境清潔英國等一些發(fā)達國家提出，提供一個干凈、安全的醫(yī)療環(huán)境是國家服務(wù)體系的關(guān)鍵。要求各醫(yī)療機構(gòu)，建設(shè)“更清潔的醫(yī)院，更低的感染率”。NHS:ThenationalspecificationsforcleanlinessintheNHS:2007第六十三頁，共183頁。病房high-touch表面第六十四頁，共183頁。辦公室high-touch表面第六十五頁，共183頁。衛(wèi)生間high-touch表面第六十六頁，共183頁。走廊high-touch表面第六十七頁，共183頁。環(huán)境感染控制的理念更新樹立清潔單元的理念;嚴禁清潔用水/清潔劑/消毒劑“重復浸泡”;清潔工是醫(yī)院感染控制團隊的關(guān)鍵組成部分。第六十八頁，共183頁。A.清潔單元（cleaningunit）《醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最佳實踐》，----2012年，上?？萍汲霭嫔纾灰耘R近患者診療區(qū)域內(nèi)的所有環(huán)境物表表面為一個清潔單元；進入下一個單元時，更換相關(guān)清潔工具與用品，以避免交叉污染。第六十九頁，共183頁。清潔（患者）單元圖例第七十頁，共183頁。B.嚴禁“重復浸泡”

為了防止使用中的清潔用水/清潔劑/消毒溶液的二次污染，在實施環(huán)境表面的清潔與消毒實踐過程中，不得將使用過（污染）的抹布、拖把頭等清潔用品再次浸泡至清潔用水/清潔劑/消毒劑溶液中，即不得出現(xiàn)“重復浸泡”現(xiàn)象。第七十一頁，共183頁。清潔？污染？第七十二頁，共183頁。交叉污染隱患第七十三頁，共183頁。醫(yī)務(wù)人員去定植所有醫(yī)務(wù)人員進行去定植措施，采用碘伏，百多邦、或3M洗必泰醇消毒劑（任選一種），一日二次鼻腔消毒（上下班各一次），連續(xù)五天；每消毒1個鼻孔后，更換1支棉簽。配發(fā)洗必泰沐浴露（3M產(chǎn)品），要求每日淋浴，連續(xù)五天；第七十四頁，共183頁。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求

——重點環(huán)節(jié)75第七十五頁，共183頁。第一部分：安全注射第七十六頁，共183頁。對接受注射者無害；實施注射操作的醫(yī)護人員不暴露于可避免的危險中；注射的廢棄物不對他人造成危害。什么是安全注射？第七十七頁，共183頁。（一）安全注射要求進行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。第七十八頁，共183頁。配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行“一人一針一管一用”。（一）安全注射要求第七十九頁，共183頁。注射器不規(guī)范使用第八十頁，共183頁。盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”。嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（一）安全注射要求第八十一頁，共183頁。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。（一）安全注射要求第八十二頁，共183頁。第八十三頁，共183頁。滅菌物品不規(guī)范使用第八十四頁，共183頁。（一）安全注射盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。第八十五頁，共183頁。消毒劑的不規(guī)范使用第八十六頁，共183頁。藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置。（一）安全注射第八十七頁，共183頁。除此之外，還應(yīng)注意什么？第八十八頁，共183頁。應(yīng)關(guān)注：注射部位皮膚消毒方法肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5cm×5cm。中心靜脈導管如短期中心靜脈導管、PICC、植入式血管通路的消毒范圍直徑應(yīng)﹥１５ｃｍ，至少應(yīng)大于敷料面積（１０ｃｍ×１２ｃｍ）。

——《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012版）》第八十九頁，共183頁。第二部分：各種插管后的感染預防措施第九十頁，共183頁。（一）.氣管插管管理要求如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣

吸痰時嚴格無菌操作重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理第九十一頁，共183頁。措施之一：床頭抬高第九十二頁，共183頁。成人管鼻飼患者經(jīng)常發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸。2002年11月-2004年12月在美國中西部一所大學附屬教學醫(yī)療中心5個ICU開展了一項為期2年的前瞻性研究，研究對象為成人機械通氣管鼻飼患者結(jié)果顯示：從360例患者日常抽吸采集的大約6000份氣管內(nèi)分泌物標本，31.3%胃蛋白酶檢測陽性，88.9%的患者至少發(fā)生過一次誤吸。肺炎發(fā)生率第一天為24%，第4天為48%。為什么要床頭抬高？床頭抬高可預防誤吸第九十三頁，共183頁。VAP預防效果的證據(jù)：仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率有顯著差異：仰臥23%，半臥5%注意：機械通氣患者床頭抬高15-30度，對VAP沒有預防效果半臥位/床頭抬高第九十四頁，共183頁。床頭抬高實施案例第九十五頁，共183頁。措施之二：盡可能選擇無創(chuàng)通氣第九十六頁，共183頁。機械通氣定義建立人工氣道是危重病人急救和治療過程中，保持呼吸道通暢和維持有效的氣體交換的重要方法。人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導管而形成的呼吸道。根據(jù)患者病情的輕重緩急和呼吸輔助治療時間長短，可選擇經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管和氣管切開造口置管。第九十七頁，共183頁。無創(chuàng)通氣嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣第九十八頁，共183頁。無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢生理性保護機制，如吞咽、咳嗽反射保持完好吸人的空氣可以通過患者自然氣道進行濕化不建立人工氣道，避免嚴重的氣管插管并發(fā)癥，如對食管、氣道的損害和聲帶功能的影響間歇通氣，患者可以講話和進食——顯著降低下呼吸道感染第九十九頁，共183頁。氣管插管方式第一百頁，共183頁。經(jīng)口氣管插管第一百零一頁，共183頁。經(jīng)鼻氣管插管第一百零二頁，共183頁。氣管切開第一百零三頁，共183頁。經(jīng)口氣管插管操作較容易，插管的口徑較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但會影響會厭的功能，患者耐受性差經(jīng)鼻氣管插管相對易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口插管，患者易耐受，但管徑較小，不利于氣道和鼻竇分泌物的引流一般短期內(nèi)能脫離呼吸機的患者，選擇經(jīng)口氣管插管近年來循證醫(yī)學證實：經(jīng)鼻插管患者易合并鼻竇炎，因此，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)口多于經(jīng)鼻插管不同插管方法的特點第一百零四頁，共183頁。選擇經(jīng)口插管經(jīng)口與經(jīng)鼻插管VAP發(fā)病率RR=0.52—經(jīng)口腔6%—經(jīng)鼻腔11%第一百零五頁，共183頁。措施之三：吸痰時嚴格無菌操作第一百零六頁，共183頁。吸痰時嚴格無菌操作吸痰管必須一次性使用，用后按醫(yī)療廢物處理。不得使用一根吸痰管多次吸痰吸痰連接管使用后應(yīng)使用無菌紗布或清潔容器進行密閉保存，不得開放放置。有痰痂等污染時應(yīng)及時更換第一百零七頁，共183頁。措施之四：重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒第一百零八頁，共183頁。所有部件在消毒或滅菌前均應(yīng)先徹底清潔，壓力蒸汽滅菌或含氯消毒劑高水平消毒呼吸機內(nèi)部機械部分，不需要常規(guī)滅菌或消毒同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化灌，更換時間不要過于頻繁（1-2次/周，污染時隨時更換）簡易呼吸器在不同患者間使用時要滅菌或高水平消毒呼吸機部件消毒滅菌與維護原則第一百零九頁，共183頁。第一百一十頁，共183頁。第一百一十一頁，共183頁。其他部件：濾網(wǎng)每周清潔，室內(nèi)空氣污染嚴重時每日清潔定期更換第一百一十二頁，共183頁。

其他部件：流量傳感器的消毒拆卸75%酒精浸泡消毒晾干第一百一十三頁，共183頁。其他部件：細菌過濾器可重復使用過濾器

——高溫、高壓滅菌一次性過濾器

——棄掉第一百一十四頁，共183頁。措施之五：

呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換第一百一十五頁，共183頁。第一百一十六頁，共183頁。措施之六：濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換第一百一十七頁，共183頁。濕化灌加入——無菌水第一百一十八頁，共183頁。措施之七：危重病人須注意口腔衛(wèi)生實施正確的口腔護理第一百一十九頁，共183頁。口腔護理要求建議使用含0.2%氯己定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，2-6小時一次嚴格無菌操作第一百二十頁，共183頁。第一百二十一頁，共183頁。（二）.導尿管參考標準：

導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南(試行)第一百二十二頁，共183頁。醫(yī)院獲得性泌尿道感染發(fā)病機制傳播途徑經(jīng)集尿系統(tǒng)、尿液袋造成上行感染，且為持續(xù)通道。導尿管對尿道上皮的機械性損傷，在尿管和粘膜表面形成膜狀物，包含細菌，且不被沖走。血行感染。123第一百二十三頁，共183頁。導尿系統(tǒng)微生物的可能入侵途徑尿道—導尿管接口導管—引流管接口引流管接口出口124第一百二十四頁，共183頁。125第一百二十五頁，共183頁。導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南(試行)1.置管前嚴格掌握留置導尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導尿仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染對留置導尿管的患者，應(yīng)采用密閉式引流裝置第一百二十六頁，共183頁。

2.置管時醫(yī)務(wù)人員認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術(shù)。嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管，避免損傷尿道粘膜正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用置管過程中，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當重新更換尿管導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南(試行)第一百二十七頁，共183頁。3.置管后妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應(yīng)當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時，可從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋接口導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南(試行)第一百二十八頁，共183頁。不應(yīng)當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染應(yīng)當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當進行消毒。留置導尿管期間，應(yīng)當每日清潔或沖洗尿道口長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當立即更換導尿管129第一百二十九頁，共183頁?；疽螅翰捎眠B續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染保持會陰部清潔干燥。第一百三十頁，共183頁。醫(yī)院獲得性泌尿道感染預防不建議常規(guī)使用的方法為預防尿路感染，使用抗菌藥物。在尿道口使用抗菌軟膏杜絕不必要的導尿管沖洗導尿管更換導尿管（多長時間更換導尿管？集尿袋？）尿液培養(yǎng)2w,4w?有阻塞時1d?3d?與尿管一同換？131第一百三十一頁，共183頁。醫(yī)院獲得性泌尿道感染預防預防泌尿道感染的主要策略：杜絕不必要的導尿管使用非侵入性的導尿方法嚴格無菌技術(shù)操作使用閉合性的集尿系統(tǒng)縮短導尿管留置時間加強醫(yī)護人員的在職教育進行監(jiān)控132第一百三十二頁，共183頁。133第一百三十三頁，共183頁。134第一百三十四頁，共183頁。醫(yī)院獲得性泌尿道感染預防以往認為，在留置導尿管期間間斷膀胱沖洗可減少泌尿道感染的發(fā)生，但很多臨床觀察發(fā)現(xiàn)，沖洗并沒有減少泌尿道的發(fā)生，反而誘發(fā)感染。這是因為尿管伴隨的尿路感染侵入方式為逆行性感染，其中管外逆行約80%，管內(nèi)逆行約20%。膀胱沖洗破壞了引流系統(tǒng)的密閉狀態(tài)，增加了逆行感染的機會。對引流不暢確需沖洗者，應(yīng)在嚴格無菌操作下進行。135第一百三十五頁，共183頁。專業(yè)指南：導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號）（三）.血管內(nèi)置管第一百三十六頁，共183頁。導管病菌定植局部感染導管相關(guān)性血液感染輸液相關(guān)的血液感染感染類型137第一百三十七頁，共183頁。血管內(nèi)相關(guān)性感染病原學以金黃色葡萄球菌最常見，表皮葡萄球菌由于對塑料導管具有特殊的選擇性和吸附力，也比較常見，二者約占感染菌的2/3，大腸埃希氏菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌等G-菌是血管內(nèi)相關(guān)性感染較少見的細菌，常與輸注溶液及容器的污染有關(guān)。138第一百三十八頁，共183頁。血管內(nèi)相關(guān)性感染發(fā)病機制傳染源與傳播途徑皮膚插管部位占50%導管接口部污染占40%經(jīng)血行污染導管端口輸液污染

穿刺點繼發(fā)感染加藥導口活栓穿刺點細小裂逢或針剌添加物生產(chǎn)過程中靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑139第一百三十九頁，共183頁。140第一百四十頁，共183頁。PICC外周靜脈導管鎖骨下靜脈穿刺141第一百四十一頁，共183頁。接頭142第一百四十二頁，共183頁。預防導管相關(guān)血流感染的“套餐”

手衛(wèi)生大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒成人使用鎖骨下靜脈部位每天評估插管必要性143第一百四十三頁，共183頁?；疽箝_展血管內(nèi)置管的使用、維護及相關(guān)感染的預防與控制培訓保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼血管導管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換每日評估，及時撤管第一百四十四頁，共183頁。覆蓋穿刺點應(yīng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)使用無菌紗布覆蓋置管穿刺點覆蓋的敷料：定期更換，時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)立即更換接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范第一百四十五頁，共183頁。血管導管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換導管維護第一百四十六頁，共183頁。保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)立即更換。在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。導管維護要求第一百四十七頁，共183頁。其他措施：告知置管患者在沐浴或擦身時，注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中嚴格保證輸注液體的無菌緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理第一百四十八頁，共183頁。懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應(yīng)及時拔除導管。必要時應(yīng)進行導管尖端的微生物培養(yǎng)每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)盡早拔除導管導管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管149第一百四十九頁，共183頁。影響血培養(yǎng)的最佳檢出率因素采集部位需氧和厭氧無菌操作150第一百五十頁，共183頁。1.最佳采血時間應(yīng)盡可能在患者寒顫或發(fā)熱時（初），因為超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之下降。151第一百五十一頁，共183頁。2.采血次數(shù)研究表明：當每套血培養(yǎng)采血20ml時★一套檢出率：65%★二套檢出率：80%★三套檢出率：96%目前美國CLSI標準推薦采集2-3套血培養(yǎng)一套血培養(yǎng)：血培養(yǎng)瓶接種的是同一來源的標本（同一穿刺）20ml分別注入二個瓶子（需氧和厭氧各一瓶或二個需氧瓶）152第一百五十二頁，共183頁。2.采血次數(shù)絕不能只作一套血培養(yǎng)，陽性率低且培養(yǎng)結(jié)果很難做出臨床解釋二套血培養(yǎng)的間隔時間不要超過5分鐘（短暫菌血癥），二套血培養(yǎng)必須注明采血時間在采取血培養(yǎng)后的2－5天內(nèi)，不需要重復采血培養(yǎng)

153第一百五十三頁，共183頁。2.采血次數(shù)例外★感染性心內(nèi)膜炎的病人，通過血培養(yǎng)了解細菌或真菌是否清除可以評估和指導治療。起始在一小時內(nèi)采集3套，如24小時內(nèi)全部陰性，則需連續(xù)3天抽血，每天一套共6瓶154第一百五十四頁，共183頁。3.采血量采血量是血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素成人，每套至少10ml－20ml血；最好20－30ml（CLSI規(guī)定，血液與肉湯比例1：5－1：10）嬰幼兒，采血量不得超過患兒總血量的1%（一般1.5－3ml，血液與肉湯比例0.5：3）（兒童發(fā)生菌血癥時血中濃度高于成人）155第一百五十五頁，共183頁。4.采血部位采靜脈血而不是動脈血采靜脈留置導管或留置管口的血培養(yǎng)會伴有高的污染率156第一百五十六頁，共183頁。5.需氧和厭氧對常規(guī)血培養(yǎng)，建議采需氧和厭氧的一套血培養(yǎng)瓶，先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗慨敳裳坎荒軡M足推薦的血量時，需氧培養(yǎng)優(yōu)先兒童只采需氧瓶157第一百五十七頁，共183頁。診斷CRBSI的診斷需要確定：

※最重要的是區(qū)別是否為CRBSI？

※是皮膚污染？

※是導管本身的定植？

※還是導管外的其他污染源所致？158第一百五十八頁，共183頁。159第一百五十九頁，共183頁。

常見多重耐藥菌

160第一百六十頁，共183頁。◆大腸埃希菌◆肺炎克雷伯菌◆陰溝腸桿菌◆銅綠假單胞菌◆嗜麥芽窄食（寡養(yǎng)）單胞菌◆屎腸球菌◆糞腸球菌◆多重耐藥結(jié)核分支桿菌

161第一百六十一頁，共183頁。◆耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）◆耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）◆青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）青霉素中度敏感肺炎鏈球菌（PISP）◆產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌

162第一百六十二頁，共183頁?！舳嘀啬退?泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）

◆耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）◆耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）◆產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）腸桿菌科細菌（主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）

專家建議《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》中新增MDRO:

CR-EC（耐碳青霉烯大腸埃希菌）

CR-KP（耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）

163第一百六十三頁，共183頁。

控制多重耐藥菌傳播的措施

164第一百六十四頁，共183頁。（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。165第一百六十五頁，共183頁。（二）嚴格實施隔離措施

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當在標準預防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播。166第一百六十六頁，共183頁。

1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間；沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當進行床旁隔離。隔離房間應(yīng)當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。167第一百六十七頁，共183頁。接觸隔離標識168第一百六十八頁，共183頁?！痢痢痢痢?69第一百六十九頁，共183頁。×××××170第一百七十頁，共183頁。

2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。171第一百七十一頁，共183頁。

3.

醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。172第一百七十二頁，共183頁。（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。173第一百七十三頁，共183頁。（四）加強清潔和消毒工作