心血管交流課件：急診心律失常處理新進(jìn)展

急診心律失常處理新進(jìn)展急診心律失常的特點所有醫(yī)生都會遇到急性心律失常常伴有血液動力學(xué)異常常有誘發(fā)因素和原發(fā)病基礎(chǔ)要求急診醫(yī)生護(hù)士有應(yīng)急反應(yīng)的能力治療決策中權(quán)衡效益與風(fēng)險是永恒的主題遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：有無血流動力學(xué)障礙？是哪一類心律失常？誘發(fā)因素是什么？是否伴有器質(zhì)性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？

遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是否存在以下誘發(fā)因素？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？血氣和酸堿平衡紊亂？醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）急性心律失常診治的特點情況緊急時沒有充足的時間來詳細(xì)詢問病史和體檢。邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點：既往有無心臟?。考韧袩o類似發(fā)作？本次發(fā)作的時間？體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓，意

識，胸痛，心衰急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問題急性處理一個重要原則

有無血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程治療措施要快，對快速心律失常,多采用電復(fù)律無或輕度血流動力學(xué)障礙有充分時間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法處理余地較大，可選措施較多急診心律失常的處理

風(fēng)險與效益之比對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達(dá)或弄巧成拙急診心律失常的處理

存在治療矛盾急診處理時經(jīng)常遇到的情況。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面基礎(chǔ)疾病和誘因處理

與心律失常處理的關(guān)系凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r候進(jìn)行處理急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序國內(nèi)外指南目前有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和預(yù)防心臟猝死指南》《2008胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》《2010歐洲心肺復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南》《2010歐洲心臟病協(xié)會（ESC）房顫指南》《2010年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》《2011年美國ACCF/AHA/HRS房顫指南》急性房顫的診治主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀抗心律失常藥物維持竇律的效果不高在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除如果一種AAD無效可以選用另一種AAD藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2010ESCAF指南重要更新

抗心律失常藥物維持竇律的原則急性心律失常的處理不規(guī)整&規(guī)整窄QRS心動過速心房顫動（房顫）心房撲動（房撲）

竇性心動過速急性房顫要立即終止發(fā)作嗎？房撲與房顫有什么不同？房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略：對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律2010ESCAF指南：

胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（IA）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時選用（IC）。NYHAIII-IV級，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHAII級心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（IB）。心房顫動或撲動：控制心室率合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥不合并心衰、低血壓、預(yù)激：非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）急診房顫復(fù)律在確定心律失常處理策略時要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況。如急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)：。房顫發(fā)作<48小時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特2010ESC房顫指南預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量β-阻滯劑）在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

—出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙

—出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）急性室性心律失常的診治急性心律失常的處理非持續(xù)性室性心律失常：室性早搏非持續(xù)性室速（短陣室速）一定要把室早消滅嗎？

室早，短陣室速的處理原發(fā)病，誘因的處理。放在首位心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室早，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見后）急性心律失常的處理寬QRS心動過速：室性心動過速室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進(jìn)行鑒別診斷？血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速

處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室性心動過速，可首先用抗心律失常藥——胺碘酮胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈負(fù)荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。需要時10~15分鐘后可重復(fù)150mg

靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg

最高不超過2000mg不建議使用利多卡因

急性心律失常的處理4.不規(guī)整寬QRS心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速多形室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速是靠發(fā)作時的圖形來判斷嗎？多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）Tdp發(fā)作常有“短-長-短”現(xiàn)象不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌急性心律失常的處理5.室顫和無脈搏室速發(fā)生室顫后藥物治療的地位如何？2010AHA指南推薦：胺碘酮是室顫/無脈性室速患者一線用藥在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實,且易出現(xiàn)心臟停搏治療無休止室速、頑固室顫/無脈室速利多卡因療效不及胺碘酮指南建議只有在沒有胺碘酮時，才考慮利多卡因1.2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2010;122;S640-S933胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持，但可重復(fù)負(fù)荷量，150mg常需維持抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用

——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾

——長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用快速心律失常的急診評估是否室顫？（是！→心肺復(fù)蘇）有無大動脈搏動？（沒有！→心肺復(fù)蘇）血流動力學(xué)狀態(tài)如何？（不穩(wěn)定→考慮電復(fù)律）寬或窄QRS波？（緊急情況下，寬者按VT處理！）寬QRS波：單形還是多形？多形寬QRS波，是否TDP？是否LQTS？有無“短長短”？…………心功能如何？有無心肌缺血和心肌損傷？有無其它背景或誘因？考慮用藥（糾正重要的背景、誘因，AAD）急性心律失常的處理6.緩慢性心律失常心動過緩時一定要提高心率嗎？緩慢性心律失常：處