CVD綜合防治藥物治療ABCPPT課件2

心腦血管疾病綜合防治ABCs2023/4/151慢性非傳染性疾?。∟CD)包括心血管疾病，卒中，糖尿病，癌癥，慢性阻塞性肺部疾病。NCD將可能導致全球近3/4的成年人死亡，已成為威脅全人類健康的第一位死亡原因。在NCD負擔中，心腦血管疾病（心肌梗塞和腦卒中）比重大于50%。2023/4/1523

心腦血管疾病綜合防治的必要性

心腦血管疾病綜合防治的新概念—ABCs構(gòu)筑心血管疾病的新防線---抗血小板，降壓降糖降脂2023/4/15目錄心腦血管疾病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治的新概念——ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線2023/4/154

我國城市居民主要疾病死亡率變化

1/10萬人2023/4/155心腦血管疾病是基層居民首要疾病死因

中國心血管病報告201019901995200020052006200720082009050100150200250300（年）心腦血管疾病呼吸疾病腫瘤消化疾病損傷/中毒1990-2009年我國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化（人/10萬人）2023/4/156我國心腦血管疾病高發(fā)中國心血管病報告2010EuropeanHeartJournal.2012,33:213–220患病人數(shù)（億）患病人數(shù)（萬）冠心病卒中2023/4/157心腦血管死亡——我國死亡原因的

第一殺手中國心血管病報告20102010年因心腦血管死亡的人數(shù)約300萬，占全國總死亡人數(shù)的41%，居各種死因的首位平均每10秒就有一人死于心腦血管疾病心腦血管死亡2023/4/1589心腦血管疾病定義心腦血管疾病是腦血管疾病和心血管疾病的總稱。因在發(fā)病機制，病理生理改變，臨床特點等多方面具有共同特征而常被統(tǒng)稱。心腦血管疾病的病因多均為動脈粥樣硬化，發(fā)展至冠狀動脈時則形成冠心病，而發(fā)生在腦動脈則發(fā)展為腦卒中。2023/4/15危險因素—心腦血管疾病發(fā)病根源至少合并一項心腦血管危險因素4/5！中國糖尿病雜志.2011,3:22-5無心腦血管危險因素的人群在中國，平均每5個人中就有4人可能罹患心腦血管疾病2023/4/1510家族史高血脂糖尿病

高血壓高齡吸煙酗酒精神緊張缺乏運動、肥胖高鹽高脂飲食心腦血管疾病常見危險因素2023/4/1511控制危險因素是降低心血管死亡率的關(guān)鍵治療風險因素其它冠心病死亡減少（%）美國，1968-76新西蘭，1974-81新西蘭，1978-85美國，1980-90IMPACT蘇格蘭，1975-94IMPACT新西蘭，1982-93IMPACT英格蘭和威爾士，1981-2000IMPACT美國，1980-2000IMPACT芬蘭，1972-92IMPACT芬蘭，1982-97NEnglJMed2007;356:2388-982023/4/1512一級預防是指發(fā)病前的預防，即早期主動地控制各種危險因素，使心腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡。二級預防是指針對發(fā)生過一次或多次心腦血管疾病的患者，通過尋找疾病發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預的危險因素。心腦血管疾病一級預防和二級預防定義2023/4/1513單純降糖，獲益有限心肌梗死p=0.052102030003691215研究隨訪時間：年受累患者的比例%3867新診斷的糖尿病患者，年齡中位數(shù)為54，平均隨訪時間：10年以上常規(guī)組強化組UKPDS研究：HbA1c<7%之后，兩組患者患心肌梗死的比例無顯著差異Lancet.1998;352(9131):837-532023/4/1514單純降壓治療后仍有心血管病危險SHEP:氯噻酮+/-阿替洛爾MRC-O:雙氫氯噻嗪+阿替洛爾Syst-Eur:尼群地平+依那普利+雙氫氯噻嗪PROGRESS:培哚普利+利尿劑心血管事件危險(%)危險降低%未預防的事件%2023/4/1515單純降脂治療后仍有心血管病危險心血管事件危險(%)EurHeartJ.2005;7:F27-F33危險降低%未預防的事件%2023/4/1516早期預防心腦血管疾病是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關(guān)注對多種心腦血管疾病危險因素的綜合干預。高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。2023/4/1517目錄心腦血管疾病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治的新概念——ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線2023/4/1518炎癥

高血壓

糖尿病

血脂異常

吸煙

肥胖

早發(fā)冠心病家族史50歲以上動脈粥樣硬化斑塊血管重構(gòu)氧化應激內(nèi)皮受損血小板激活心血管事件血流動力學變化平滑肌細胞增殖平滑肌細胞增殖斑塊內(nèi)皮受損危險因素

引發(fā)并存在于動脈粥樣硬化全過程2023/4/1519腦卒中

外周動脈疾病CHD、MI、猝死動脈粥樣硬化——

心腦血管事件發(fā)生發(fā)展的根本病因

炎癥氧化應激血流動力學變化

血小板激活內(nèi)皮損傷血管重構(gòu)平滑肌細胞增殖動脈粥樣硬化斑塊心血管事件2023/4/1520綜合防治動脈粥樣硬化

降低心腦血管事件風險NephrolDialTransplant.2007;22:3102–3107多種危險因素共同導致心血管事件心肌梗死卒中外周動脈疾病死亡動脈粥樣硬化2023/4/1521綜合控制多重心血管危險因素的益處心血管疾病風險降低45%=“我們應該把患者教育的重點，從血壓、血脂、血糖本身，轉(zhuǎn)移到血壓、血脂、血糖所造成的心血管事件風險上?！?–J.Embersonetal

andJacksonetalEurHeartJ.2004;25:484-491Lancet.2005;365:434-4411+1>2!!!血壓降低10%

總膽固醇降低10%+2023/4/1522傳統(tǒng)心腦血管疾病治療

新心腦血管疾病治療模式

新的目標和治療減少整體心血管風險JHumHypertens.2008;22(2):154-7高血壓高膽固醇血癥糖尿病年齡性別吸煙高膽固醇血癥

器官損害高血壓

糖尿病單一因素的控制多種危險因素的控制轉(zhuǎn)換心血管疾病防治模式刻不容緩2023/4/1523多危險因素干預策略——

進一步降低心血管病危險BMJ.2006;332:659-66210年死亡減少/10萬人全人群策略高危多因素干預(10年心腦血管疾病危險15%)高危單因素干預(TC>6.2mmol/L)421252900501001502002503002023/4/1524綜合防治構(gòu)筑全面防線—

降低心血管事件風險的新策略NEnglJMed.2003;348:383-93n=160，血壓、血脂異常伴糖尿病患者，隨機分為常規(guī)治療組及降壓、降糖、降脂及抗血小板等綜合強化治療組，主要重點包括心血管源性死亡、非致死性MI、CABG、PCI、非致死性卒中、截肢及外周動脈血管手術(shù)主要復合終點事件（%）綜合強化治療組常規(guī)治療組隨訪月53%2023/4/1525心腦血管疾病綜合防治ABCs

—構(gòu)筑心血管疾病防治的防線AAspirin阿司匹林BBloodpressurecontrol

血壓達標Bloodglucosecontrol血糖達標

CCholesterolmanagement膽固醇管理（他汀類）綜合控制多重危險因素已成為核心策略。這一策略的ABC三個方面是綜合防治藥物治療策略。

+改變生活方式（s）2023/4/1526目錄心腦血管疾病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治療的新概念—ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線2023/4/1527堅實的循證證據(jù)：二級預防1953年1977年1983年1988年首次發(fā)表文章提出：阿司匹林降低心肌梗死發(fā)病率。首次證實阿司匹林可以預防腦卒中阿司匹林可以降低50%的不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作一項薈萃分析結(jié)果表明：阿司匹林顯著降低血栓形成事件的發(fā)生自此阿司匹林跨越了新的起跑線…1985年阿司匹林可以降低51%的不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作《MississippiValleyMedicalJournal》《STROKE》《TheNewEnglandJournalofMedicine》密西西比醫(yī)學雜志卒中雜志新英格蘭醫(yī)學雜志新英格蘭醫(yī)學雜志新英格蘭醫(yī)學雜志2023/4/1528阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約1/3阿司匹林心血管事件二級預防研究：2009ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使非致死性卒中風險下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風險下降約1/629

Circulation.2008;117;296-329.指南對

ST段抬高的心梗推薦使用阿司匹林所有STEMI患者,到達醫(yī)院前后24h之內(nèi)應服用阿司匹林162-325mg/d所有接受PCI的STEMI患者，應服用阿司匹林162-325mg/d，置入金屬裸支架后至少1個月，置入雷帕霉素洗脫支架后至少3個月，置入紫杉醇支架后至少6個月急性期之后終生服用阿司匹林75-162mg/d急性期急性期之后所有未接受血運重建的STEMI患者,隨后應服用阿司匹林75-162mg/d所有接受溶栓的STEMI患者,隨后應服用阿司匹林75-162mg/d30缺血性腦卒中急性期應盡早足量應用阿司匹林不溶栓人群溶栓人群中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期.

卒中急性期阿司匹林起始時間：24小時內(nèi)

卒中急性期阿司匹林應用劑量：150-300mg/d

卒中急性期阿司匹林起始時間：24小時后

卒中急性期阿司匹林應用劑量：150-300mg/d

2023/4/1531缺血性卒中急性期足程應用阿司匹林

2006年缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識.2006年《規(guī)范應用阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識》指出：未溶栓的急性缺血性卒中患者盡早使用阿司匹林300mg/d，應用2-4周后調(diào)整為二級預防長期用藥劑量75-150mg/d。2023/4/1532國內(nèi)外眾多指南一致推薦

阿司匹林用于心血管疾病一級預防JNC7USPSTFAHA/ASA卒中一級預防指南ACCP8ADA指南中國高血壓防治指南中國專家共識ADA糖尿病防治指南ACC/AHA/ESC房顫防治指南ESC/ESH高血壓防治指南ADA指南20032007200620052008200920102011ADA指南AHA/ASA卒中一級預防指南ADA指南2023/4/1533拜阿司匹靈

腸道內(nèi)緩慢釋放，不損傷腸粘膜拜阿司匹靈小腸內(nèi)緩慢釋放：避免全身性的不良反應顯著降低對胃腸道粘膜的損害2023/4/1534拜阿司匹靈腸溶片胃腸道耐受性和安慰劑等同與普通阿司匹林相比，拜阿司匹靈腸溶片使上腹部不適主訴下降病休率下降78%住院率下降64%Dammannetal.1999arius1999拜阿司匹靈

耐受性最好的腸溶劑型60%溶解位置－小腸2023/4/1535100mg拜阿司匹靈/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應（%）100mg80604020血小板釋放反應拜阿司匹靈（mg）選擇最佳劑量-拜阿司匹靈100mg

抑制血小板聚集作用最明顯36阿司匹林最佳劑量－100mgAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d<75mg/d0.00.51.01.52.019%26%32%13%阿司匹林劑量風險降低值小劑量阿司匹林(75-150mg/d)可以有效用于高?；颊邍乐匮苁录拈L期預防P<0.0001小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應2023/4/1537我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人● 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)

亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位2023/4/1538組間SBP差異(mmHg)TurnbullF.Lancet2003;362:1527–35.卒中冠心病終點事件的相對危險比（RR)降低血壓可減少心腦血管事件的風險

BP,bloodpressure;CV,cardiovascular;SBP,systolicbloodpressure1.501.251.000.750.500.25?10?8?6?4?202442023/4/1539適應癥CCB左室肥厚＋腎功能不全±頸動脈增厚＋心絞痛＋心肌梗死后-＃心力衰竭-慢性腦血管?。悄虿　佬姆款潉宇A防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人＋血脂異?！?：適用；-：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；分類適應癥鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化表11常用降壓藥的適應癥表12常用降壓藥種類的臨床選擇2010版《中國高血壓防治指南》指出：拜新同?—降壓和血管保護的完美結(jié)合

CCB新適應癥：冠狀動脈粥樣硬化&腦血管病2023/4/1540我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險拜新同?——降壓和血管保護的完美結(jié)合

指南推薦二氫吡啶類CCB為基礎的降壓方案2023/4/1541拜新同?—降壓和血管保護的完美結(jié)合

無論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇2023/4/1542拜新同?——降壓和血管保護的完美結(jié)合

高科技控釋技術(shù)使藥物恒速恒量釋放2023/4/1543JournalofHypertension.2004,1641-8硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋片

(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050

04812162024時間(h)血漿濃度(ng/ml)不同劑型硝苯地平24小時血藥濃度比較拜新同?——降壓和血管保護的完美結(jié)合

控釋技術(shù)的優(yōu)勢——平穩(wěn)控制血壓2023/4/1544拜新同?——降壓和血管保護的完美結(jié)合拜新同平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰硝苯地平控釋片組氨氯地平組*P<0.05Vs.氨氯地平**60801001201401601338113180收縮壓舒張壓JournalofHypertension2007,25:2352–2358血壓（mmHg）i-TECHO試驗證實:

硝苯地平控釋片控制晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平2023/4/1545拜新同?——降壓和血管保護的完美結(jié)合

拜新同?具有降壓與血管保護的雙重作用保護血管抗氧化應激內(nèi)皮介導的血管舒張增加NO釋放降低血壓BiochemPharmacol.1996;51(2):141-50JPharmacolExpTher.2000;292(2):606-609MolAspectsMed.2005Feb-Apr;26(1-2):33-652023/4/1546拜新同?——降壓和血管保護的完美結(jié)合

拜新同?提高降壓達標率提高舒張壓達標率提高收縮壓達標率76.9％50.2％43.9％提高整體達標率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％HypertensionResearch.2006.29:789-796P<0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組2023/4/1547拜新同?——降壓和血管保護的完美結(jié)合

拜新同?顯著降低心腦血管事件JHypertens.2005Mar;23(3):641-8新發(fā)心衰頑固性心絞痛任何卒中

或TIA致殘性卒中冠脈造影終點事件的變化率(%)-50-40-30-20-100*P<0.05-38％

*-33％

*-23％*-28％*-16％*ACTION研究共入選7665例患者，其中52%為高血壓患者(151/85mmHg)2023/4/1548糖尿病治療需要綜合控制策略2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異常、肥胖癥并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著增加492023/4/1549拜唐蘋?獨特的作用機制，超越病理優(yōu)異的降糖效果極佳的安全性心血管獲益服用方便，更高治療順應性聯(lián)合治療之最佳拍檔

拜唐蘋?

早期干預、起始治療藥物之優(yōu)選50MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.01020304050607080<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c貢獻率(%)餐后血糖空腹血糖餐后血糖貢獻率早期干預：餐后血糖更有價值

糖化血紅蛋白8.5％以下，餐后血糖貢獻超過50％2023/4/1551WangJS,etal.DiabetesMetabResRev.2010Nov10PPG對24小時高血糖的貢獻PPG對4小時高血糖的貢獻01020304050607080<7.17.1-7.57.6-8.08.1-8.78.8-12.7HbA1c貢獻率(%)空腹血糖餐后血糖餐后血糖貢獻率9010001020304050607080<7.17.1-7.57.6-8.08.1-8.78.8-12.7貢獻率(%)餐前血糖餐后血糖餐后血糖貢獻率90100

中國人數(shù)據(jù)

餐后血糖對HbA1c的貢獻可能更大2023/4/1552Zick,AcarboseFibel2001動態(tài)血糖監(jiān)測：拜唐蘋?3x50mg/日治療7周拜唐蘋?

：顯著降低餐后血糖53CurrMedResOpin.

2009;25(3):607-15.051015202530-1.1%-1.4%13152528mg/dl瑞格列奈阿卡波糖基線*P＜0.05VS

基線隨機、雙盲臨床研究：103例T2DM患者接受磺脲+二甲雙胍聯(lián)合治療，4周導入期后隨機增加瑞格列奈（2mgtid）或阿卡波糖（100mgtid）治療15周阿卡波糖VS.瑞格列奈HbA1cFPGPPG降糖效果有超越瑞格列奈的趨勢

拜唐蘋?

全面控制血糖，尤其餐后血糖54不良反應及注意事項心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用腎功能不全慎用老年患者慎用單獨應用可導致低血糖乳酸酸中毒水腫體重增加胃腸道反應不能與造影劑合用TZDYYYYYYY雙呱類YYYYYYYY磺脲類YYYY格列奈類YYY胰島素YYY糖苷酶抑制劑Y

拜唐蘋?

：最安全的降糖藥物2023/4/1555任一心血管事件相對風險心肌梗死風險卒中/腦血管事件P=0.0061P=0.0120相對風險降低（％）P=0.5629EurHeartJ.2004;25(1):10-6.25%64%35%拜唐蘋?

顯著降低糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生2023/4/1556雙胍類、噻唑烷二酮類磺脲類、格列奈類、胰島素減少肝臟葡萄糖輸出增加外周組織葡萄糖的吸收刺激胰島素的釋放或直接補充胰島素拜唐蘋?：高血糖基礎治療用藥獨特的作用機制，可以與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用僅2-3%吸收入血，無顯著藥物交互作用單獨使用不引起低血糖持續(xù)保持降糖作用，無原發(fā)或繼發(fā)失效基于獨特的作用機制

拜唐蘋?可與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用2023/4/1557DiabetesNutrMetab.2002;15(3):143-51.拜唐蘋?、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較格列本脲組拜唐蘋?+格列本脲組拜唐蘋?組低血糖發(fā)生比例（％）N＝842型糖尿病患者拜唐蘋?與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率2023/4/1558實用臨床醫(yī)學2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P<0.001n=82T1DM86%25%0255075100預混人胰島素

預混人胰島素+拜唐蘋?拜唐蘋?聯(lián)用胰島素，發(fā)揮去谷優(yōu)勢，減少外源性胰島素劑量，不刺激內(nèi)源性胰島素分泌拜唐蘋?與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生2023/4/15592010《中國2型糖尿病防治指南》

一線起始、全程推薦2010《中國2型糖尿病防治指南》治療路徑

α-糖苷酶抑制劑被列為一線治療藥物如血糖控制不達標(HbA1c>7.0%)，則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干預生活方式干預二甲雙胍胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑基礎胰島素或預混胰島素基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑胰島素藥物治療或胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑或或GLP-1受體激動劑基礎胰島素或預混胰島素2023/4/15602010版《指南》之治療路徑，將二甲雙胍、胰島素促泌劑及α糖苷酶抑制劑列為一線治療藥物。α-糖苷酶抑制劑更加符合中國初診2型糖尿病患者多餐后血糖升高之特點。

新版指南之治療路徑確立拜唐蘋?優(yōu)勢地位2023/4/1561明確膽固醇與冠心病關(guān)系用了100余年1841年,Vogel證實動脈粥樣斑塊中存在膽固醇。1907年前蘇聯(lián)的病理學家提出:膽固醇與AS直接相關(guān)。

2023/4/1562LDL-C升高是冠心病的主要原因，冠心病防治中降低LDL-C