飛行威脅與差錯管理

飛行威脅與差錯管理飛行威脅與差錯管理一、威脅和差錯概述威脅威脅是駕駛艙機組人員在日常的飛行期間必須加以處置的外部情況。這種情況增加了飛行操作的復雜程度，并在一定程度上構成了對飛行安全的威脅。威脅是可能被預料到的（如：從云的形狀判斷前方的天氣），因此機組可以事先通報;威脅也可能是沒有預計的（如：晴空顛簸），由于是突然發(fā)生，事情沒有任何警報。外部威脅可能較大，也可能較小。非駕駛艙人員產生的差錯認為是外部威脅。比如：如果駕駛艙人員發(fā)覺地面指揮人員也發(fā)出的指令錯誤，這將被登陸為外部威脅，而不是差錯，機組不是差錯源（盡管他們必須對其加以處置，正如他們要對任何外部威脅加以處置一樣）。非駕駛艙人員的差錯被登陸為外部差錯的例子有：機組人員發(fā)現的指揮人員放行指令的差錯，地面人員燃油加裝的差錯，以及飛機設備狀態(tài)和飛機記錄簿上不相符的差錯。差錯駕駛艙機組人員差錯被界定為導致背離組織或機組意圖或預期的機組人員作為或不作為。飛行過程中的差錯往往降低安全系數，并增加事故或事故征候的概率。差錯可以界定為未遵守條例、標準操作程序和政策，以及背離機組、飛行部或飛行指揮人員的預期。所以差錯可能是較小（挑搓了氣壓值，但很快就糾正了過來），也可能較大（忘了做一份重要的檢查單）。我們把標準操作程序和檢查單設定為正確和安全飛行的標準。飛行檢察員如果觀察到背離標準操作程序或檢查單的情況，就會把這種背離界定為差錯。如果一名飛行員不知道如何正確的執(zhí)行某一程序或不能按照預期的方式控制航空器，飛行檢查員也會認為這是一種差錯。背離指揮人員預期也被界定為機組差錯。但有時機組人員背離指揮人員的意圖（如：加起落目視落地時，故意把三邊飛的稍長點，以給五邊做調整留的更大余度），這種背離了指揮人員的意圖，但并沒有增加危險的行為將不被確定為差錯。然而如果機組違反操作規(guī)定或者違反指揮人員的意圖不必要的增加了飛行的危險，它將被確定為一種差錯。在訓練飛行中有許多標準操作程序未予以界定決斷點，不過只要機組做出的決定不必要的增加了飛行的危險性，它就會被界定機組差錯。機組的差錯可能不會產生任何后果，此外差錯可能是故意的，也可能是無意的，正如界定所示，如果機組的作為是適當的或者標準操作程序中規(guī)定的，則不作為也會被界定為差錯。我們按照差錯的類別可以將機組的差錯分為五類：<1>故意不遵守規(guī)定的差錯，故意偏離條例或飛行程序（如：故意偏離航線）。<2>程序性差錯，在執(zhí)行條例或飛行程序上出現偏離，意圖是正確的、，但執(zhí)行有缺陷（如：放錯襟翼的角度）。這類差錯還包括機組忘記做某事的差錯。<3>通信錯誤。在機組人員之間或與外部機構之間出現傳達錯誤、解釋錯誤或未傳達相關信息。<4>熟練性上的差錯。知識或精神運動（桿舵技術）技能缺陷。<5>運行決斷差錯。條件或承運人的程序中未做標準化規(guī)定的，并且不必要的危機安全的差錯。若要歸類為運行決斷差錯必須至少存在以下三種情況之一：（1）機組已擁有在運行上更合理更加保守的選擇，但決定不予采用；沒有將決斷表達出來，因此未能在機組成員間共享；機組應當是有時間的，但未有效利用這一時間來評估所做決斷。機組對差錯可能做出的三種反應：<1>阻止：飛行機組做出積極的反應，差錯被查出并被控制在產生無關緊要的后果范圍內。<2>加重：飛行機組做出的反應是查出差錯，但機組的作為或不作為使得該項差錯誘發(fā)了新的差錯，非期望的航空器狀態(tài)，事故征候或事故。<3>未出反應：飛行機組對差錯未做出反應，因為該項差錯或被忽視或未被查出。差錯后果取決于機組的反應，根據機組反應可能誘發(fā)三種差錯后果。<1>無關緊要：這是一種差錯先前引起的危險得到減輕的后果。<2>非期望的航空器狀態(tài)：這是一種使航空器不必要的處于一種受到危及的境地，從而增加了安全風險的后果。<3>增加差錯：這是一種有前一差錯引起的或與前一差錯有密切聯系的后果。機組將航空器置于不必要的危險境地時，便會產生非期望的航空器狀態(tài)，如：高度或航跡的偏離就是構成不必要危險的一種非期望的航空器狀態(tài)。非期望的航空器狀態(tài)可能由于機組的作為或不作為(差錯)而產生。如果有非期望的航空器狀態(tài)，則總會存在造成這種非期望的機組差錯。這種差錯可能是通信錯誤，不熟練，決策水平低下或故意違反條例。非期望的航空器狀態(tài)還可能由于設備故障，指揮人員指令的錯誤。這些都與機組差錯沒有關系，被視為外部事件。機組可能對非期望航空器狀態(tài)做出的三種反應:<1>減輕。機組對非期望的航空器狀態(tài)做出積極的反應，從而使危險減輕，航空器從非期望的航空器狀態(tài)回到安全的飛行狀態(tài)。<2>加重。機組的反應是查出了非期望的航空器狀態(tài)，但機組的作為或不作為使得該狀態(tài)誘發(fā)了新的差錯，事故或事故征候。<3>未作反應。飛行機組對非期望的航空器狀態(tài)未做積極反應，因為該狀態(tài)或被忽視或未查出。非期望的航空器狀態(tài)可能產生的三種后果：<1>恢復。這是一種表明非期望的航空器狀態(tài)先前造成的危險得以減輕的結果。<2>最終狀態(tài)/事故征候/事故。任何非期望的結局，該結局以最終的負面結果結束該活動序列。<3>增加差錯。飛行機組的作為或不作為導致駕駛艙機組的另一差錯或與其有密切聯系的差錯。飛行中進行威脅與差錯管理的意義在航空系統中，威脅可以引起為差錯，如果沒有對“威脅”進行有效的管理，差錯將會出現;如果沒有對差錯進行及時有效的管理，它會隨著時間的延續(xù)不斷擴展。一個簡單無意識的差錯可能會引發(fā)差錯的連鎖反應而造成不安全事件。差錯所造成的負面影響，在條件發(fā)生變化后會產生新的差錯，繼而形成連鎖反應，以至于最終造成事故。根據海恩法則：事故、事故征候與關鍵差錯間的連鎖反應，可以用比例的關系表述出現，事故、事故征候和關鍵差錯之比為1：29：300。既然威脅可能引起差錯，差錯可能導致事故，飛行員就應當具備對威脅和差錯的管理能力。在航空運行系統內，規(guī)范的差錯管理工具有標準的操作程序、簡令、檢查單、喊話、交叉檢查、近地警告系統等等，這些都可以對差錯進行有效的管理。但是一旦差錯穿過層層“壁壘”，事故癥候或事故就會發(fā)生。所謂對飛行中威脅和差錯的管理，就是用人為因素學的方法對飛行中存在的威脅和差錯的問題進行探索。為此，通過各方面的實踐，找出種種預防事故的方法，再精益求精地選擇出最佳方法就是最重要的課題，最終達到提高安全標準的目的。二、用SHEL對飛行中的威脅分類SHEL模型：飛行過程中所必須接觸并受其影響的四個方面。在飛行中威脅和差錯列舉。威脅：惡劣天氣，地形，交通——空中或地面擁擠，航空器故障，自動設備有問題或故障，通信問題，復飛，機動飛行，中斷起飛，指揮人員的命令，苛求的指令，指揮人員的差錯，指揮人員語言困難，指揮人員的非標準術語，無線電擁堵，類似的呼號，維修差錯，地面人員差錯，其他威脅。差錯：不正確的航空器構形一一飛行操縱、襟翼，起落架，不正確的航空器構形一一燃油增壓泵、著陸燈、儀表，不正確的航空器構形一一自動設備，前往錯誤的跑道，滑行路線錯誤，垂直偏差，橫向偏差，速度過高，速度過低，粗猛的航空器操縱，坡度過大，繼續(xù)著陸一一不穩(wěn)定的進近，高、飄、跳著陸，過多偏離中心線著陸，過多偏離接地帶著陸，其它非期望狀態(tài)。用SHEL模型對飛行中常見的威脅分類。人——硬件：.航空器故障（發(fā)動機等硬件設備的故障）。人軟件：自動設備有問題或故障，通信問題。人一一環(huán)境：惡劣天氣，地形，交通一一空中或地面擁擠。人人：機動飛行，中斷起飛，指揮人員的命令，苛求的指令，指揮人員的差錯，指揮人員語言困難，指揮人員的非標準術語，無線電擁堵，類似的呼號，維修差錯，地面人員差錯。差錯是飛行員自己犯的錯誤，是自身的原因。三、飛行中對威脅和差錯的管理方法根據飛行訓練中常面臨的威脅和飛行中常犯的差錯，總結出以下對飛行訓練中威脅和差錯管理的方法。（一）努力提高飛行員的綜合素質。<1>思想素質。使其樹立正確的人生觀、世界觀、價值觀，養(yǎng)成良好職業(yè)道德和敬業(yè)精神。<2>心理素質。在空中，（特別是飛機起飛和著陸），飛行員無時無刻不與偏差、錯誤、困難甚至危險進行斗爭，他必須具備勇敢、果斷、機智、靈活，“臨危不亂、遇險不驚”的心理素質。<3>技術素質。加大飛行員在飛機模擬機上訓練的力度，可根據飛機模擬機特點有計劃地安排重點、難點和特情處置訓練科目，力求達到熟知特情發(fā)生的特定環(huán)境和各種因素。（二）加強作風建設。反對一切“松”、“懶”、“散”現象，杜絕因此而產生的人為差錯的出現。徹底糾正那種有章不循、盲目蠻干、只圖省事、缺乏責任感的不良作風。（三）加強組織管理。從航空飛行駕駛安全的全局和宏觀控制的角度出發(fā)，在考慮人為差錯時，應改變往往從個體而不是從整體上進行考慮分析的管理方式，更重要的是要從管理系統中分析和發(fā)現缺陷和漏洞，找出差錯的根本原因。（四）