沐舒坦對危重患者肺功能的保護(hù)

沐舒坦對危重患者肺功能的保護(hù)第1頁/共55頁危重病科的主要任務(wù)心肺功能的支持臟器功能的保護(hù)第2頁/共55頁肺臟的特點(diǎn)肺臟是體內(nèi)唯一接受全部心輸出量的器官全身靜脈血必經(jīng)的巨型濾器是一個開放的器官易受內(nèi)源性和外源性有害因素的作用肺臟的保護(hù)非常重要第3頁/共55頁LunginjuryinCriticalCarePatientsPulmonarylunginjuryPneumoniaAspirationofgastriccontentsLungcontusionFatembolismNeardrowingInhalationalinjury第4頁/共55頁Acuterespiratorydistresssyndrome

（ARDS）肺內(nèi)源性疾病第5頁/共55頁創(chuàng)傷導(dǎo)致肺部損害BlastLungAlveolarruptureAlveolarhemorrhage第6頁/共55頁創(chuàng)傷導(dǎo)致肺部損害FlailChestPulmonarycontusionAtelectasis

Acutelunginjury第7頁/共55頁LunginjuryinCriticalCarePatientsNon-pulmonaryARDSMultipletraumaMassivetransfusionPancreatitisBurns第8頁/共55頁Grey-TurnerSignAcutehemorrhagicnecrotizingpancreatitisCullenSign肺外因素導(dǎo)致肺部損傷第9頁/共55頁P(yáng)erioperativeLungInjury第10頁/共55頁GeneralanesthesiaMajorsurgeryAtelectasisHypoxemiaPneumoniaAcuterespiratoryfailurePerioperativeLungInjuryMechanicalcompressionofalveoliClosureorcollapseofalveoliDiaphragmaticdysfunction第11頁/共55頁ConsequencesofLungInjuryMechanicalventilationProlongedICUstaysProlongedhospitalstaysMortalityrate↑40-65%Long-termsurvival↓CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:342–348第12頁/共55頁OverviewofstudiesonthepostthoracotomyacutelunginjurysyndromeCurrentOpinioninAnaesthesiology2009,22:61–67第13頁/共55頁合并COPD基礎(chǔ)疾病與手術(shù)后肺損傷的關(guān)系A(chǔ)mJRespirCritCareMedVol167.pp741–744,2003第14頁/共55頁肺保護(hù)的定義胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識主動地對各種原因引起的即將發(fā)生的或已發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療，以維護(hù)患者肺功能，促進(jìn)早日康復(fù)。中華胸心血管外科雜志2009;25(4);217-218第15頁/共55頁外科預(yù)防肺部并發(fā)癥的肺保護(hù)策略

術(shù)前功能鍛煉營養(yǎng)支持術(shù)中縮短麻醉和手術(shù)時間術(shù)中液體的管理術(shù)后采取半臥位第16頁/共55頁

積極糾正可逆誘發(fā)因素

合理機(jī)械通氣，盡早改善組織缺氧

—保護(hù)性通氣策略

限制液體復(fù)蘇策略藥物治療現(xiàn)有的肺保護(hù)策略第17頁/共55頁

糖皮質(zhì)激素：在發(fā)病的14天以前，應(yīng)用中等劑量甲基強(qiáng)的松龍<2mg/kg.d,靜脈注射肺表面活性物質(zhì)：重組表面活性物質(zhì)蛋白C

擴(kuò)血管藥物：吸入NO可選擇性擴(kuò)張通氣良好肺泡區(qū)微血管改善通氣/血流比例失調(diào)抗凝治療氧自由基清除劑和抗氧化治療藥物治療第18頁/共55頁P(yáng)rimarypharmacologyofambroxol●

Mucociliaryactivity●

Stimulationofsurfactant●

Antioxidative/anti-inflammatoryactivities●

LocalanaestheticeffectMalerbaetal.ExpertOpin.DrugMetab.Toxicol.2008,4(8):1119-1129●

Mucokineticproperties第19頁/共55頁鹽酸氨溴索對圍手術(shù)期肺保護(hù)

采用Cochrane系統(tǒng)評價方法共納入8個隨機(jī)對照試驗包括629例患者觀察指標(biāo)

—主要測量指標(biāo)：肺不張、肺部并發(fā)癥

—次要測量指標(biāo)：咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰液性狀、肺部啰音、肺表面活性物質(zhì)中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564第20頁/共55頁鹽酸氨溴索對圍手術(shù)期肺保護(hù)中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564第21頁/共55頁鹽酸氨溴索對術(shù)后肺不張發(fā)生率影響中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564第22頁/共55頁鹽酸氨溴索組對術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的影響中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564第23頁/共55頁鹽酸氨溴索對術(shù)后咳嗽發(fā)生率的Meta分析中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564第24頁/共55頁鹽酸氨溴索組與對照組術(shù)后咳痰發(fā)生率的Meta分析中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564第25頁/共55頁

圍手術(shù)期靜脈使用鹽酸氨溴索可以有效改善術(shù)后呼吸系統(tǒng)癥狀，減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前應(yīng)用氨溴索還能減少手術(shù)時機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降，可以起到良好的肺保護(hù)作用結(jié)論中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564第26頁/共55頁鹽酸氨溴索在急性肺纖維化中作用第27頁/共55頁作用劑量條件清除活性氧?OH清除劑10-3-10-1M體外HOCL清除劑2.5-7.5×10-5M體外抑制下列物質(zhì)產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化?OH2.5×10-4-5×10-3M體外H2O2i.p.3×70mg/kg體內(nèi)溫度,50℃i.p.3×70mg/kg體內(nèi)內(nèi)毒素（LPS）i.p.3×70mg/kg體外阿霉素i.v.1×70mg/kg體外GillissenAetal.Respiratorymedicine1998:92;609-623沐舒坦的抗氧化作用第28頁/共55頁百草枯中毒致肺纖維化的作用機(jī)制肺損傷—肺纖維化形成超氧負(fù)離子、脂質(zhì)過氧化物生成增多肺組織主動攝取PQ氧化還原循環(huán)肺表面活性物質(zhì)生成減少第29頁/共55頁●

經(jīng)口攝人后30分鐘至4小時內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值，90%蓄積在肺內(nèi)組織,肺組織中濃度是血漿中的6-10倍●攝入百草枯7.5–15ml20%原液，大部分病人于2-4周死亡●攝入百草枯>15ml20%原液，患者24小時或幾天內(nèi)死亡百草枯中毒致肺纖維化第30頁/共55頁沐舒坦對肺纖維化作用研究●沐舒坦可通過下調(diào)核因子-kb（NF-kb）活性抑制肺纖維化的作用

程真順等.臨床內(nèi)科雜志,2003,4(20):213-215.●大劑量氨嗅索可減輕中毒所致大鼠急性肺損傷,在一定程度上能影響中毒所致急性肺損傷的發(fā)生和發(fā)展馬玉騰等.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志2007,9(27)523-536●沐舒坦對肺組織具有很強(qiáng)的親和力，肺組織的濃度是血中濃度的20倍MezzettiMetal.SurgIntensiveCare1990;13:179-185第31頁/共55頁充分洗胃，活性炭導(dǎo)瀉血液灌流環(huán)磷酰胺1.0g/天x2天，甲基強(qiáng)的松龍1.0g/天x3天富露施泡騰片2#tid

大劑量沐舒坦500mg/dx7-14天沐舒坦對百草枯中毒致肺纖維化的作用第32頁/共55頁肺部CT變化入院時肺CT

治療14天后肺CT

30天肺CT

第33頁/共55頁大劑量的沐舒坦聯(lián)合乙酰半胱氨酸對百草枯中毒導(dǎo)致的急性肺損傷具有保護(hù)作用，對肺纖維化的形成可能有抑制作用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用500-1000mg沐舒坦以及乙酰半胱氨酸，8例中重癥度百草枯中毒患者，5例治愈沐舒坦在百草枯致肺纖維化中作用第34頁/共55頁鹽酸氨溴索在ARDS患者中作用第35頁/共55頁沐舒坦的抗炎作用作用劑量條件抑制吞噬細(xì)胞

抑制IL-1和TNF釋放2.4×10-5-2.4×10-4M體外

趨化作用10-5M體外

自發(fā)遷移9.6-3.8×10-5M體內(nèi)

發(fā)光反應(yīng)1.9×10-4M體外

調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+10-4M體外抑制磷脂酶AIC50=200-500μmol/l

體外抑制血小板聚集200-500μmol/l

體外GillissenAetal.Respiratorymedicine1998:92;609-623第36頁/共55頁肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞的激活炎癥細(xì)胞遷移和聚集（中性粒、巨噬等）

手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染炎性介質(zhì)：IL-1、TNF-α、IL-2、IL-6IL-8、花生四烯酸代謝產(chǎn)物蛋白酶(彈性蛋白酶、膠原酶)PLA2氧自由基：O2-、OH?

、HOCl..肺泡毛細(xì)血管膜損傷和通透性增高

肺內(nèi)液體清除功能障礙肺表面活性物質(zhì)生成減少肺泡陷閉、肺水腫、透明膜ARDS發(fā)病機(jī)制ARDS第37頁/共55頁●病理改變是彌漫性的肺泡損害、肺泡出血、大量透明膜形成、支氣管壁壞死、中性粒細(xì)胞侵潤ARDS的病理生理改變第38頁/共55頁30只健康SD大鼠隨機(jī)分成3組A組:生理鹽水吸入組B組:稀鹽酸吸入組C組:稀鹽酸吸入+沐舒坦處理組C組予以50mg/kg沐舒坦腹腔注射，每天1次，連續(xù)3d中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588沐舒坦對鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響第39頁/共55頁沐舒坦對鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響結(jié)論：沐舒坦對鹽酸吸入性肺損傷有保護(hù)作用,抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、提高抗氧化能力中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588第40頁/共55頁結(jié)論：沐舒坦可減輕鹽酸吸入性肺損傷導(dǎo)致的低氧血癥中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588沐舒坦對鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響第41頁/共55頁沐舒坦對急性肺損傷患者保護(hù)作用的研究

方法

54例急診ICU的急性肺損傷患者常規(guī)治療組:高頻震蕩通氣、激素、抗感染及病因治療沐舒坦治療組：常規(guī)治療＋沐舒坦500mg/d靜脈滴注治療,為期5天比較兩組治療后動脈血?dú)夂秃粑δ芨淖?，ARDS發(fā)生率、病死率、住院時間華夏醫(yī)學(xué).2002;15(3):285-7.

第42頁/共55頁沐舒坦有效改善患者預(yù)后ARDS發(fā)生率（%）降低ARDS發(fā)生率P<0.01P<0.01死亡率（%）降低死亡率華夏醫(yī)學(xué).2002;15(3):285-7.

第43頁/共55頁沐舒坦有效縮短住院時間住院天數(shù)P<0.01華夏醫(yī)學(xué).2002;15(3):285-7.

第44頁/共55頁沐舒坦在ARDS患者中的應(yīng)用重癥社區(qū)獲得性MRSA肺炎ARDS膿毒性休克多器官功能障礙第45頁/共55頁46治療方案

血培養(yǎng)及表皮膿泡培養(yǎng)均生長表皮葡萄球菌氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣替考拉寧+莫西沙星甲基強(qiáng)的松龍80mgBid

沐舒坦500mg+NS250mlivgttqd第46頁/共55頁1個月后復(fù)查行CT示兩肺彌漫性感染性改變明顯好轉(zhuǎn)，肺功能檢查示肺活量輕度減退，彌散功能減退沐舒坦靜脈總療程10天預(yù)后第47頁/共55頁病毒感染致ARDS重癥甲型H1N1流感病毒感染性肺炎急性呼吸窘迫綜合征膿毒性休克第48頁/共55頁氣管