消渴神昏高滲性昏迷護理查房

消渴神昏高滲性昏迷護理查房第1頁/共36頁

一、概述（一）．概念

神昏是由多種病證引起心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙、以神志不清為特征的急危重癥。神昏不是一個獨立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀之一。第2頁/共36頁（二）、病因病機

1、病因（1）外感時邪（外因）：熱邪、疫毒、暑熱-時邪及穢濁之氣為本病的常見致病因素。（2）臟腑內傷（內因）：老年體弱、心營素虛、肝腎陰虛，脾腎陽虛以及飲食不節(jié)、情志失節(jié)，久病失治誤治等，是本病的內在病因。

2、病機

心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙第3頁/共36頁（三）、病位：在腦

（四）、病性：有虛實之分，但以實證居多。第4頁/共36頁（五）、診斷與鑒別診斷

1、疾病診斷要點

(1)病史：患者常有外感熱病及內傷雜病史(如高熱、急黃、中暑、中風、肺衰、消渴、鼓脹等)。

(2)發(fā)病特點：多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段，突發(fā)或在疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)。

(3)癥狀特點：神志不清，甚者對外界刺激毫無反應，可伴見抽搐，喉中痰鳴，瞳孔或小或大，口唇紫紺，舌質紅或紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見少苔，脈象沉實、弦滑、數(shù)為主，或大而無力、細弱。第5頁/共36頁2、證候診斷要點本病因心腦受邪，竅絡不通，神明被蒙，神機受損而致。臨證可見擾神：多見于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型；蒙神：多見于痰濁蒙竅、痰熱互結、風痰內閉等證型；敗神：多見于陰竭陽脫的證型，呈現(xiàn)病性由實到虛，病情由輕到重的發(fā)展過程。常見于多種疾病的危重階段，病在心腦，關乎五臟，病性有虛實之分，早期實證與虛實兼夾多見，晚期則見虛證。第6頁/共36頁

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡稱HNDC）是一種較少見的、嚴重的急性糖尿病并發(fā)癥，常發(fā)生在老年人2型糖尿病患者，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體或酮體較少，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近，其臨床特征為嚴重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識障礙或昏迷。第7頁/共36頁（一）、護理評估：1、病史：患者:張必付，男，70歲，因“發(fā)現(xiàn)糖尿病10+年，乏力3天，神志異常12小時”于2015年08月04日15時33分入院。平車推入病房，患者入院前10+年體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，遂至巴中市人民醫(yī)院就診，完善相關檢查后診斷為“2型糖尿病”，給予口服藥物、胰島素皮下注射降糖治療（具體不詳），未規(guī)律用藥及監(jiān)測血糖。3天患者無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，雙上肢震顫，偶伴神志模糊，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐等不適，未給予治療。二、病例介紹第8頁/共36頁12小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)神志異常，呼之不應，角弓反張，大小便失禁，伴發(fā)熱，無畏寒，無惡心嘔吐等不適，遂至頂山鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，給予輸液治療（具體不詳），患者癥狀無明顯緩解，為求進一步治療，遂至我院就診，門診以"糖尿病酮癥酸中毒"收入我科進一步治療。第9頁/共36頁2、查體：入院時測：T38.5℃，P138次/分，R30次/分，BP142/98mmHg，神志模糊，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體不合作，全身皮溫高，皮膚干燥，舌干及唇干，雙側瞳孔等大正圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。第10頁/共36頁3、既往史：糖尿病史10年，高血壓病史5+年，長期口服藥物（具體不詳），未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓；腦梗塞病史2+年，步態(tài)不穩(wěn)；第11頁/共36頁4、輔助檢查：入院隨機末梢血糖為>33.3mmol/L，全血圖五分類(靜脈血):WBC（白細胞）18.3010^9/L↑、Neu（中性粒細胞）17.1110^9/L↑。血氣分析(動脈血):PCO225.0mmHg↓、PO271.50mmHg↓、SO2%（氧飽和度）94.5%↓、PH（酸堿度）：7.425。腎功,血糖,電解質五項(血清):BUN（尿素）17.3mmol/L↑↑、Cr（肌酐）203.7umol/L↑、Na（鈉）144.2mmol/L↑、K（鉀）：4.42mmol/l，CI(氯)：107mmol/l，Ca(鈣)：1.08mmol/l，Glu（葡萄糖）40.56mmol/l↑↑。第12頁/共36頁尿液分析(尿液):PRO（蛋白質）：3+>=3.0g/L、GLU（尿葡萄糖）：3+28mmol/L、KET（酮體）：1+1.5mmol/L。頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)梗塞，腦白質脫髓鞘改變。第13頁/共36頁5、辨病辯證依據(jù):患者老年男性，以"發(fā)現(xiàn)糖尿病10+年，乏力3天，神志異常12小時"為主要表現(xiàn)，當屬于祖國醫(yī)學之"消渴神昏"，患者因消渴失治，肺胃燥熱，煉液為痰，痰火互結，上擾神明，故表現(xiàn)為神昏，伴發(fā)熱，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰火擾神之見證，故本病病位在腦，病性屬實證，病機為痰火擾神。第14頁/共36頁中醫(yī)診斷:消渴神昏（痰火擾神）西醫(yī)診斷:1、糖尿病高滲性昏迷2、2型糖尿病糖尿病腎?。á跗冢?、高血壓病3級極高危第15頁/共36頁6、診療計劃:（1）、內科護理常規(guī)，一級護理，禁食水，心電監(jiān)護，吸氧，留置導尿，病危。（2）、完善相關輔助檢查。（3）、給予補液、控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、維持水電解質及酸堿平衡等治療（4）、中藥暫不服用。第16頁/共36頁7、治療經(jīng)過患者于2015年08月05日07：00神志轉清，體溫恢復正常，能正確回答問題，雙側球結膜稍水腫，雙上肢震顫明顯，繼續(xù)補液、維持水電解質及酸堿平衡、吸氧、防治腦水腫等治療。并密切觀察患者病情變化。于8月06日復查動脈血氣分析：pco2（二氧化碳分壓）：24.0mmHg↓，po2(氧分壓)：78.2mmHg↓，全血圖：WBC(白細胞)：15.0410^9/L↑，Neu（中性粒細胞）：12.7410^9/L↑，電解質、肝腎功：K（鉀）：3.414.42mmol/↓，Na(鈉)：146.5mmol/l↑，ALT（谷丙轉氨酶）：56U/L↑,AST（谷草轉氨酶）：92U/L↑,cr(肌酐)：140.5umol/L↑，BUN（尿素）：9.4umol/L↑，遵醫(yī)囑停病危起病重。第17頁/共36頁于8月7日，患者一般情況較前好轉，繼續(xù)給予胰島素皮下注射調整血糖，給予補液、控制血糖、防止腦水腫等對癥治療，腎功降至正常，肝功：谷丙轉氨酶（ALT）67U/L↑，谷草轉氨酶（AST）193U/L↑，停禁食水，起糖尿病飲食。第18頁/共36頁于8月8日，患者因雙上肢震顫，遵醫(yī)囑給予鹽酸笨海索片，每天兩次口服，后出現(xiàn)神志異常，煩躁易怒，多動，但能認識家屬，請神經(jīng)內科會診，可能考慮笨海索藥物的副作用，立即停用該藥物，遵醫(yī)囑給予氟哌利多注射液（1.66mg）/支肌注，其他治療同前，復查全血圖，電解質：Na（鈉）：135.5mmol/l↓。第19頁/共36頁于8月9日09：00，患者神志轉清。于8月13日,電解質各項指標降至正常，遵醫(yī)囑停病重。于08月14日患者各項指標正常，未訴不適于16時00分治愈出院。第20頁/共36頁（二）護理問題：1、自理缺陷（全部）—與意識障礙有關。2、體液不足—與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關。3、體溫過高—與病毒和（或）細菌感染有關。4、飲食調養(yǎng)的需要：低于機體需要量—與糖尿病高消耗，意識障礙無法進食有關。5、氣體交換受損—與意識障礙呼吸不暢有關6、有皮膚完整性受損的危險7、知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）—與信息來源有限有關8、焦慮—與擔心疾病預后有關。9、潛在的并發(fā)癥：低血糖、有感染的危險、有受傷的危險、酮癥酸中毒。第21頁/共36頁（三）、護理措施：1、自理缺陷（全部）—與意識障礙有關。護理目標：患者住院期間基本生活自理。護理措施：（1）.絕對臥床休息，保持床單元整潔干燥，頭偏向一側，定時翻身拍背，及時清理口腔分泌，保持呼吸道通暢，注意保暖，使用護欄，防止墜床。（2）.保持病室空氣新鮮，環(huán)境安靜，經(jīng)常開窗通風，減少人員的探視，保持病室安靜，有利于病人的休養(yǎng)。（3）.觀察病情變化，準確記錄生命體征、舌苔、脈象、神志、瞳孔及24小時出入量，如果出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷，心悸，躁動不安等表現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生，并積極配合處理。第22頁/共36頁（4）.皮膚護理：定時翻身拍背，定時按摩受壓部位及肢體，預防壓瘡，出汗后要用毛巾將汗擦干，更換汗?jié)竦囊卤?，保持皮膚清潔干燥；保持床鋪平整，干燥，無污垢。

（5）.尿道口護理：每天用碘伏溶液清洗會陰部，并行膀胱沖洗，以預防泌尿道感染。（6）.口腔護理：每天給予口腔護理2次，保持口腔清潔。第23頁/共36頁2、.體液不足與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關。護理目標：保持體液平衡，無脫水癥狀及體征。護理措施：（1）.準確執(zhí)行醫(yī)囑，迅速建立2條靜脈輸液通路，一條靜脈輸液，另一條調節(jié)胰島素用量，補液按先快后慢的原則，首先先快速補充生理鹽水，一般頭2小時輸1000～2000mL，頭4小時輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。補液不宜過快。第24頁/共36頁（2）.小劑量應用胰島素：遵醫(yī)囑用藥。（3）.嚴格掌握輸液速度，按時巡視，嚴密監(jiān)測血糖的變化，以免發(fā)生低血糖。（4）.遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖、尿糖，電解質、腎功能情況，以便及時酌情調整補液的成分及速度，避免發(fā)生腦水腫、心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。（5）.病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉為常規(guī)治療。第25頁/共36頁3.體溫過高：與病毒和（或）細菌感染有關。護理目標：體溫降至正常護理措施：（1）.絕對臥床休息，嚴密觀察生命體征的變化。（2）.保暖：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時應加被子，不用熱水器避免燙傷。（3）.降溫：遵醫(yī)囑用藥，必要時給予物理降溫。第26頁/共36頁（4）.予以口腔護理，每天2次。（5）.安全護理：高熱時，病人可出現(xiàn)煩躁不安，應防止墜床，舌咬傷，加床欄必要時用約束帶固定病人。第27頁/共36頁4、飲食調養(yǎng)的需要：低于機體需要量與糖尿病高消耗，意識障礙無法進食有關。護理目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。護理措施：（1）.暫禁食，告知目的及意義。（2）.清醒后可進食糖尿病飲食，早中晚應定時，定量進餐，且與胰島素注射時間配合。飲食主食以小米、豆面等粗糧為主，多食含纖維素高的食物，以低熱量低脂肪為宜，限制各種甜食,忌食辛辣，生冷，肥甘厚味之品.第28頁/共36頁6、有皮膚完整性受損的危險護理目標：患者皮膚保持完整，未發(fā)生破潰和壓瘡。護理措施：（1）.保持床鋪平整干燥，無渣屑。（2）.保持皮膚清潔干燥（3）.避免局部長時間受壓（5）.加強病房巡視，做好基礎護理，防止抓傷皮膚。第29頁/共36頁7.知識缺乏：（飲食、疾病、用藥等）與信息來源有限有護理目標：患者及家屬能自己說出糖尿病的相關知識。護理措施：1.向患者及家屬發(fā)放宣傳資料，說明糖尿病是一種慢性需要長期治療的疾病，使患者及家屬要樹立信心，學習有關糖尿病的知識，對患者大有益處。2.向患者家屬講解糖尿病的概念、治療及預后。

3.教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結構。

4.教會病人選擇適當?shù)倪\動方式、運動強度、確保運動安全。

5.教會病人及家屬學會自我血糖監(jiān)測及低血糖的表現(xiàn)及處理。第30頁/共36頁8.焦慮：與擔心疾病預后有關。護理目標：患者及家屬焦慮情緒有所緩解。護理措施:告知患者及家屬積極配合治療的重要性及治愈的可能性及醫(yī)療費用的報銷等問題，消除其家屬焦慮情緒。待患者清醒后向其講解疾病的相關的知識，家屬要多傾聽病人的主訴，給予心里安慰，保持情緒穩(wěn)定積極配合治療。第31頁/共36頁（九）.潛在的并發(fā)癥：低血糖、有感染的危險、有受傷的危險、酮癥酸中毒。護理措施：1.積極治療原發(fā)病及誘因。2.向患者家屬講解導致感染發(fā)生的危險因素，減少人員的探視，指導家屬掌握預防感染的措施。3.保持病室燈光明亮，地面清潔干燥，