醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)（3篇）

第5頁共5頁醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)____年安全報(bào)告為了不斷加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，排查安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量管理、車輛安全、人員安全、防火、防盜、電梯安全，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境?，F(xiàn)將我院開展醫(yī)療完全工作情況總結(jié)如下：一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系不斷完善，____框架結(jié)構(gòu)更加緊密，各委員會(huì)分工更明確，日常管理情況落實(shí)到位，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規(guī)范服務(wù)流程的同時(shí)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，突出抓好醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建設(shè)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。（一）成立了醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)我院結(jié)合年檢、醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查等活動(dòng)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全有了明顯提高。成立了“院級(jí)質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組—質(zhì)控專家組—科室質(zhì)控小組”三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系，以____查房、抽查運(yùn)行病歷、監(jiān)控危重病例、參與科主任查房，追蹤查閱病程記錄，開展病案質(zhì)量展評(píng)等多種形式，定期或不定期的____專人對核心制度的落實(shí)，運(yùn)行病歷、圍手術(shù)期的管理等情況進(jìn)行檢查。完善了醫(yī)療管理制度，具有針對性、導(dǎo)向性、可操作性，落實(shí)崗位責(zé)任制，分工責(zé)任明確；醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實(shí)，保證了各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的正常運(yùn)行。（二）成立了醫(yī)院病案管理委員會(huì)、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院病案管理工作根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等文件精神按照____部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對門診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評(píng)議活動(dòng)，提高醫(yī)院病案書寫質(zhì)量，保證病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，充分體現(xiàn)醫(yī)療病案在疾病診療、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防保健以及法律事務(wù)處理方面的作用。加強(qiáng)病歷書寫考核，提高甲級(jí)病歷率，減少和杜絕丙級(jí)病歷。（三）持續(xù)強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理規(guī)范和完善醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)。為使院感管理工作能夠更規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》以及《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》制定并修改了部分制度和工作流程，讓各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員在從事各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中有據(jù)可依、有章可循。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》認(rèn)真開展各項(xiàng)監(jiān)測工作，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）加強(qiáng)臨床藥事管理，促進(jìn)了臨床合理用藥，積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)____，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。____是定期對院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。三是____部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。（五）為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理工作，不斷提高護(hù)理服務(wù)水平，成立了“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理特色服務(wù)整體質(zhì)量。著力建立有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長效機(jī)制。就必須激發(fā)廣大護(hù)士愛崗敬業(yè)、爭當(dāng)先進(jìn)的熱情。開展多種形式的競賽活動(dòng)，如優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)成果展示競賽、護(hù)理安全知識(shí)競賽、護(hù)士職業(yè)禮儀競賽、護(hù)理理論知識(shí)競賽、護(hù)理操作競賽等，提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理工作者的積極性。（六）加強(qiáng)了臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作我院根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《科室臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，全面加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作；制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性；對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。（七）加強(qiáng)醫(yī)療安全培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識(shí)開展全員醫(yī)療安全教育，提高了醫(yī)療安全意識(shí)。培訓(xùn)形式多樣化、內(nèi)容全面化。醫(yī)務(wù)科將理論聯(lián)系實(shí)際，抓好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，以“三基三嚴(yán)”、“臨床專業(yè)技術(shù)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，結(jié)合我院的特點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)、上級(jí)要求等進(jìn)行培訓(xùn)。重點(diǎn)是核心制度、醫(yī)療文書書寫、醫(yī)患溝通、心肺復(fù)蘇、疾病診斷、知情告知、安全醫(yī)療、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、傳染病、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)等培訓(xùn)并考核。加強(qiáng)急救工作，開展了臨床急救技能培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，建立了院前、院內(nèi)急救體系；優(yōu)化急救服務(wù)，加強(qiáng)院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無縫銜接。制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全的____領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求，措施落實(shí)到位；對于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。定期召開質(zhì)量管理例會(huì)，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距二甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)還有一定的差距。今后，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。二、人員安全、防火防盜____了固定安保隊(duì)伍，每天固定時(shí)間進(jìn)行安全檢查，排查各類安全隱患。幫助各科室立足規(guī)范化，突出責(zé)任制，對照消防安全要求。全面梳理、細(xì)致排查，全年無一例火情。為充實(shí)安全工作隊(duì)伍，對安保隊(duì)伍進(jìn)行了調(diào)整，同時(shí)對醫(yī)院安全工作進(jìn)行了一系列的改進(jìn)，加裝監(jiān)控探頭____個(gè)，做到全院無死角。制定了全面的安保檢查制度，從根源上解決不安全隱患。三、電梯安全規(guī)定了電梯作業(yè)人員職業(yè)行為規(guī)范，熟悉自己操作電梯的性能、原理、構(gòu)造，及時(shí)檢查及報(bào)告電梯的事故隱患，出現(xiàn)故障問題及時(shí)關(guān)閉，避免病人使用。制定電梯定期檢查和維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。全年無一例電梯運(yùn)行制度。四、車輛安全管理駕駛員對所駕車輛做到日檢三次（行駛前、行駛中、行駛后），嚴(yán)禁車輛帶病出車，杜絕路上行駛時(shí)的安全隱患。醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)（二）醫(yī)療安全管理工作方案通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。一、成立醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負(fù)責(zé)，副院長、醫(yī)療組、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。二、健全規(guī)章制度：1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查⑴首診負(fù)責(zé)制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；⑸查房制度；⑹術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會(huì)診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度；⑿傳染病登記及報(bào)告制度；⒀業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度；⒁查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。三、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期____人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級(jí)管理及考核：（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力。（3）、分管院長應(yīng)____職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期____科室交叉檢查、考核。（5）醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會(huì)議上通報(bào)。（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。五、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)（三）鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)為通過科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。一、質(zhì)控指標(biāo)：原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月____檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)，實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。（三）開展“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率____%，合格分____分。（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在____%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在____%之內(nèi)。（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測，合格率大于____%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。（七）院感____健全、有院感控制方案、管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，____有關(guān)職能科室，對各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（一）加強(qiáng)門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。（二）門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時(shí)，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門診。（三）嚴(yán)格執(zhí)行門診“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁推諉病人，對疑難病人應(yīng)及時(shí)請求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，對初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班?？漆t(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。（四）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。（五）急救通道____小時(shí)開放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機(jī)車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。（六）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實(shí)施緊急搶救時(shí)，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。（七）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有____意事項(xiàng)，宣講《住院病人須知》并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書寫病歷和各種記錄，要求新病人____分鐘內(nèi)得到妥善處理。（八）嚴(yán)格執(zhí)行《____省病歷書寫規(guī)范》，新入院病人入院病歷____小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無證醫(yī)師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時(shí)在患者入院____小時(shí)內(nèi)書寫入院診斷。在診療過程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類手術(shù)和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書，方可執(zhí)行。（九）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑制度》，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會(huì)診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開醫(yī)囑并記入病歷。（十）嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房____次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于____次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對疑難、危重病人能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)____討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時(shí)修改，不超過____小時(shí)。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)。對下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)。科主任主要是負(fù)責(zé)全科三級(jí)查房的____、督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。實(shí)行百分制對查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人____天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，____天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。新入院危重病人____小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。____天內(nèi)必須有副主任查房記錄。（十一）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須____疑難病例討論或者院外會(huì)診。科室要建立疑難病例記錄本，對討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過____小時(shí)。一般急診會(huì)診應(yīng)在接到會(huì)診通知單后立即進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過____分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場。急診（包括工傷）搶救會(huì)診，可先行電話通知會(huì)診科室（事后補(bǔ)寫會(huì)診申請單），最后不超過____分鐘。請?jiān)和鈺?huì)診必須填寫院外會(huì)診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會(huì)診），應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗(yàn)。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照《技術(shù)操作規(guī)程》進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來院實(shí)習(xí)、進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士或____在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。（十四）加強(qiáng)對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。（十五）加強(qiáng)對臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采供血。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于____%，因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項(xiàng)檢查。（十六）加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級(jí)管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診，討論及報(bào)告審理。對新開展的四類手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率____%，手術(shù)室要加強(qiáng)對手術(shù)分級(jí)的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。（十七）病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率____%。（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門診登記工作，對可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時(shí)重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。（十九）放射科、ct室要堅(jiān)持____讀片制度。報(bào)告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。（二十）ct、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。三、終末質(zhì)量管理1、入院診斷與出院診斷符合率≥____%2、手術(shù)前后符合率≥____%3、急診危重病人搶救成功率≥____%4、病房危重病人搶救成功率≥____%5、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥____%6、住院產(chǎn)婦死亡率≤____%7、麻醉死亡率≤____%8、門診處方合格率≥____%9、門診病歷書寫合格率≥____%10、甲級(jí)病案率≥____%11、醫(yī)護(hù)人員“三基”