直立性低血壓的診治

直立性低血壓的診治

康復科孟慶福讀書報告編輯ppt近期，來自哈佛醫(yī)學院Christopher教授等人撰寫了一份有關神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）的指南，發(fā)表在近期的JNeurol雜志中。該指南從臨床實際出發(fā)，回答了如何篩查、評估、診斷和治療nOH的種種問題，堪稱是手把手實踐教程。直立性低血壓（orthostatichypotension，OH）是神經(jīng)內(nèi)科一種常見的癥狀，但其原因不僅僅是神經(jīng)源性的，還可能包括許多非神經(jīng)源性的病因。編輯pptOH和nOH的定義改變體位為站立位3分鐘內(nèi)，收縮壓持續(xù)下降至少20mmHg（高血壓患者為30mmHg）或舒張壓下降至少10mmHg。nOH是OH其中的一種類型，是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。nOH的癥狀包括：常見癥狀：體位性性頭暈或眩暈，黒矇，跌倒或暈厥發(fā)作；少見癥狀：體位性認知障礙，遲鈍，全身虛弱，頸肩部疼痛（坐位或平躺時消失）。編輯ppt

Step1.如何篩查nOH？1.患者疑似或確診為以下與自主神經(jīng)功能障礙相關的疾病，包括：帕金森?。≒D）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）或者路易體癡呆（DLB）；2.患者主訴有不明原因的跌倒或曾有暈厥發(fā)作；3.患者已診斷為與自主神經(jīng)功能障礙相關的周圍神經(jīng)病，如糖尿病、淀粉樣變性、HIV等；4.患者年齡≥70歲，身體虛弱或者服用多種藥物；5.患者出現(xiàn)體位性眩暈或者各種只有在站立時才有的非特異性癥狀。編輯ppt針對上述5類患者人群，可以采用如下10道問題進行篩查。如果患者有1道及以上問題回答為「是」的話，則被認為是OH的高危人群，需要進行進一步評估。這10道問題包括：1.您近期是否有過暈厥/暈倒發(fā)生？2.您在起身站立時是否感覺眩暈或頭暈？3.當您站立時是否有視物不清？4.當您站立時是否感覺呼吸困難？5.當您站立時是否感覺下肢酸軟或無力？6.當您站立時是否感覺頸部疼痛？7.當您坐著或平躺時這些癥狀是否都會改善或消失？8.這些癥狀在早上或吃飯后是否會加重？9.您最近是否發(fā)生過跌倒？10.您有沒有其他癥狀是您在站著時出現(xiàn)，或站起后3-5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但坐著或平躺時消失？老年性餐后低血壓編輯pptStep2.對上述篩查陽性的患者進行診斷性評估編輯ppt表1常見能引起OH或加重nOH的藥物編輯ppt編輯ppt表2對出現(xiàn)OH或nOH的患者進行的初始檢查推薦編輯pptStep3:對nOH的嚴重程度進行分級按照如下的標準對nOH的嚴重程度進行分級。1～2級的患者無需轉(zhuǎn)診，而3～4級患者建議轉(zhuǎn)診至有治療經(jīng)驗的?？漆t(yī)生處進行治療。1級：癥狀發(fā)作不頻繁，站立時間不受限，且為輕度OH（臥立位SBP相差20～30mmHg）；2級：站立時間≥5min，不受限；且臥立位SBP相差>30mmHg或中等程度影響ADL；3級：站立時間≤5min，且臥立位SBP相差>30mmHg或嚴重影響ADL；4級：站立時間<1min；且臥立位SBP相差>30mmHg或處于失能狀態(tài)。編輯pptStep4:4步法治療nOH編輯ppt藥物治療原則：根據(jù)患者的癥狀及合并癥，及時評估療效并調(diào)整劑量，多數(shù)藥物目前仍缺乏臨床證據(jù)。（1）氟氫可的松：合成的鹽皮質(zhì)激素，作用機制通過增加腎小管Na+和水的吸收→血管內(nèi)血容量增加，主要副作用為臥位高血壓、低鉀血癥和水腫，慢性心衰患者慎用。（2）米多君：為α1腎上腺受體激動劑，通過產(chǎn)生血管收縮作用從而增加血管阻力和血壓，不通過血腦屏障，主要副作用為臥位高血壓、皮膚豎毛反應、瘙癢和尿潴留，慢性心衰和腎衰患者慎用。（3）屈昔多巴：去甲腎上腺素前體，能通過血腦屏障，主要副作用為頭痛、頭暈、惡心、疲勞和臥位高血壓。（4）溴吡斯的明：乙酰膽堿酯酶抑制劑，作用于外周膽堿能性突觸，能夠顯著增加站立位血壓同時不加重臥位高血壓，主要副作用為腹部痙攣、腹瀉、汗液增加和尿失禁。編輯ppt表3.體位性低血壓的保守治療治療方法基于臨床研究的推薦劑量增加食鹽攝入6-10g/天增加水的攝入1.5-2.0L/天加壓彈力襪過膝長度：40mmHg；到大腿長度：30mmHg；下肢全長：20-60mmHg；腹部加壓：20-40mmHgPractNeurol雜志由美國波士頓醫(yī)學院學者Connie教授等撰寫的一篇綜述。編輯ppt表4.體位性低血壓的藥物治療治療藥物基于臨床研究的推薦氟氫可的松0.1-0.2mg/天米多君10mg，tid屈昔多巴100-300mg，tid吡啶斯的明待定，需進一步研究多潘立酮待定，需進一步研究育亨賓待定，需進一步研究PractNeurol雜志由美國波士頓醫(yī)學院學者Connie教授等撰寫的一篇綜述。編輯pptStep5:臥位高血壓的應對臥位高血壓定義為臥位時舒張壓為90～100mmHg，收縮壓為160～180mmHg。對于這些患者的治療應該