干燥綜合征證候調(diào)查表-2022年終版

干燥綜合征證候調(diào)查表----2022年終版1.pSS-AITD[單選題]○是○否2.調(diào)查時(shí)間[填空題]_________________________________3.患者姓名[填空題]_________________________________4.性別[單選題]○男○女5.年齡[填空題]_________________________________6.門(mén)診ID號(hào)[填空題]_________________________________7.聯(lián)系電話[填空題]_________________________________8.居住地[填空題]_________________________________9.發(fā)病時(shí)間[填空題]_________________________________10.確診時(shí)間[填空題]_________________________________11.合并癥[多選題]□甲減□橋本□亞甲減□甲亢□Graves病□甲狀腺CA□淋巴結(jié)病□肺部疾病_________________□腎臟疾病_________________□神經(jīng)系統(tǒng)病變_________________□血液系統(tǒng)_________________□高血壓□糖尿病□高脂血癥□高尿酸血癥□冠心病□其他_________________12.免疫系統(tǒng)疾病[多選題]□RA□SSc□PBC□SLE□AS□OA□其他_________________13.用藥情況（西藥）[多選題]□激素□HCQ□艾拉莫德□茴三硫□白芍總苷□人工淚液□人工唾液□甲氨蝶呤_________________14.用藥情況（中成藥）[填空題]_________________________________15.用藥情況（中藥）[填空題]_________________________________16.中醫(yī)證型[填空題]_________________________________17.中醫(yī)證候要素（病性要素）[填空題]_________________________________18.中醫(yī)證候要素（病位要素）[填空題]_________________________________19.舌象[填空題]_________________________________20.脈象[填空題]_________________________________21.ESSPRI評(píng)分

0-表示無(wú)；1-3-表示輕度；4-6表示中度；7-10代表重度[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]干燥________________________眼干________________________口干________________________鼻干________________________皮膚干________________________咽干________________________陰道干________________________疲乏________________________身體疲乏________________________精神疲乏________________________肢體疼痛________________________不適________________________22.常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

0-表示無(wú)；1-3-表示輕度；4-6表示中度；7-10代表重度[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]失眠_(dá)_______________________焦慮、急躁________________________抑郁、情緒低落________________________夜尿頻________________________便秘________________________自汗________________________盜汗________________________畏寒________________________健忘________________________心慌_(tái)_______________________體重減輕________________________體重增加________________________猖獗齒________________________口腔潰瘍________________________腮腺腫大________________________甲狀腺腫大________________________水腫________________________ESSDAI評(píng)分23.全身癥狀（除外感染所致發(fā)熱及減肥所致的體重下降）

權(quán)重*3[單選題]○0-無(wú)以下任何癥狀○1-輕度或間斷發(fā)熱的發(fā)熱（37.5°~38.5°C）或盜汗和/或體重下降5~10％○2-高熱（>38.5°C）/盜汗和/或體重下降>10％24.淋巴結(jié)病變（除外感染）

權(quán)重*4[單選題]○0-無(wú)以下任何癥狀○1-全身各部位淋巴結(jié)≥1cm或腹股溝淋巴結(jié)≥2cm○2-全身各部位淋巴結(jié)≥2cm或腹股溝淋巴結(jié)≥3cm和（或）脾臟腫大（臨床可觸及或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大）○3-存在惡性B細(xì)胞增殖25.腺體病變

權(quán)重*2[單選題]○0-無(wú)腺體腫大○1-輕度腺體腫大：腺體腫大（≤3cm）或局限性頜下腺或淚腺腫大○2-重度腺體腫大：腺體腫大（＞3cm）或廣泛頜下腺或淚腺腫大26.關(guān)節(jié)病變（除外骨關(guān)節(jié)?。?/p>

權(quán)重*2[單選題]○0-無(wú)活動(dòng)性關(guān)節(jié)受累○1-手、腕、踝及足關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵（＞30min）○2-1~5個(gè)關(guān)節(jié)有滑膜炎（28個(gè)關(guān)節(jié)中）○3-≥6個(gè)關(guān)節(jié)有滑膜炎（28個(gè)關(guān)節(jié)中）27.皮膚病變

權(quán)重*3[單選題]○0-目前無(wú)活動(dòng)性皮膚病變○1-多形紅斑○2-局限性皮膚血管炎：包括蕁麻疹性血管炎或足及踝部紫癜或亞急性皮膚狼瘡○3-彌漫性皮膚血管炎：包括蕁麻疹性血管炎或彌漫性紫癜或血管炎相關(guān)的潰瘍28.肺部病變（除外與苯丙無(wú)關(guān)的呼吸系統(tǒng)受累因素：如吸煙）

權(quán)重*5[單選題]○0-目前無(wú)活動(dòng)性肺部病變○1-持續(xù)咳嗽或支氣管病變，但無(wú)X線異常表現(xiàn)或放射學(xué)或高分辨率CT診斷的肺間質(zhì)病變（無(wú)呼吸困難、肺功能正常）○2-中度活動(dòng)性肺部病變，如高分辨率CT診斷的肺間質(zhì)病變：活動(dòng)后氣短（NHYAII）或肺功能異常[HRCT示局限性間質(zhì)性肺?。?0％＞一氧化碳彌散量（DLCO）≥40％和（或）80％＞用力肺活量（FVC）≥60％]○3-高度活動(dòng)性肺間質(zhì)病變，如高分辨率CT診斷的肺間質(zhì)病變：休息時(shí)氣短（NHYAⅢ，IV）或肺功能異常（DLCO＜40％和(或)FVC＜60％）29.腎臟疾病(除外與本病無(wú)關(guān)的腎臟受累，如有腎活檢結(jié)果，則首先按照病理活檢確定疾病活動(dòng)性)

權(quán)重*5[單選題]○0-目前無(wú)活動(dòng)性腎臟病變：蛋白尿＜0.5g/d。無(wú)血尿，無(wú)白細(xì)胞尿，無(wú)酸中毒或由于損傷所致的持續(xù)穩(wěn)定的蛋白尿○1-輕微腎臟活動(dòng)性病變，包括腎小管酸中毒不伴腎功能損害f腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR≥60ml/min)或腎小球病變(尿蛋白0.5~1.5g/d，無(wú)血尿)或腎功能衰竭(GFR≥60ml/min)○2-中度腎臟活動(dòng)性病變，如腎小管酸中毒伴腎功能衰竭(GFR≥60ml/min)或腎小球病變(尿蛋白＞1.5g/d，無(wú)血尿)或腎功能衰竭(GFR≥60ml/min)或組織學(xué)證據(jù)(外膜性腎小球腎炎或嚴(yán)重的間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))○3-高度活動(dòng)性腎臟病變，如腎小球病變：尿蛋白1.5g/d，或血尿或腎功能衰竭(GFR＜60ml/min)或組織學(xué)證據(jù)(增生性腎小球腎炎)或冷球蛋白相關(guān)的腎病30.肌肉病變(除外糖皮質(zhì)激素相關(guān)性肌無(wú)力)

權(quán)重*6[單選題]○0-目前無(wú)活動(dòng)性肌肉病變○1-肌電網(wǎng)或肌肉活檢診斷的輕微活動(dòng)性肌炎：肌力正常，正常值＜肌酸激酶≤2倍正常值○2-肌電圖或肌肉活榆證實(shí)的中度活動(dòng)性肌炎：肌無(wú)力(肌力≥4級(jí))或肌酸激酶升高(2倍正常值＜肌酸激酶≤4倍正常值)○3-肌電圖或肌肉活檢證實(shí)的高度活動(dòng)性肌炎：肌無(wú)力(肌力≤3級(jí))或肌酸激酶升高(肌酸激酶>4倍正常值)31.外周神經(jīng)病變(除外與本病無(wú)關(guān)的神經(jīng)受累)

權(quán)重*5

[單選題]○0-目前無(wú)活動(dòng)性外周神經(jīng)病變○1-活動(dòng)性外周神經(jīng)病變，如神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(NCS)證實(shí)的單純感覺(jué)軸索神經(jīng)病變或三叉神經(jīng)痛○2-NCS證實(shí)的中度活動(dòng)性外周神經(jīng)病變，如軸索感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變伴運(yùn)動(dòng)功能4級(jí)以上，或單純感覺(jué)神經(jīng)病變伴冷球蛋白血癥型血管炎，或神經(jīng)節(jié)病變所致的輕，中度運(yùn)動(dòng)失調(diào)，或炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病變(CIDP)伴輕度功能障礙(運(yùn)動(dòng)功能4級(jí)或輕度運(yùn)動(dòng)失調(diào))或腦神經(jīng)的外周病變(三叉神經(jīng)痛除外)○3-NCS證實(shí)的高度活動(dòng)性外周神經(jīng)病變，如軸索感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變伴運(yùn)動(dòng)功能≤3級(jí)，或血管炎導(dǎo)致的外周神經(jīng)病變(復(fù)合性單神經(jīng)炎等)，或神經(jīng)節(jié)病變導(dǎo)致的重度共濟(jì)性運(yùn)動(dòng)失調(diào)或慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病變(C1DP)伴重度功能障礙：運(yùn)動(dòng)功能≤3級(jí)或重度運(yùn)動(dòng)失調(diào)32.中樞神經(jīng)病變(除外與本病無(wú)關(guān)的中樞神經(jīng)受累)

權(quán)重*5

[單選題]○0-目前無(wú)活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)病變○2-中度活動(dòng)性CNS病變，如顱神經(jīng)的中樞病變，或視神經(jīng)炎或多發(fā)性硬化樣綜合征出現(xiàn)單純感覺(jué)障礙或知覺(jué)障礙○3-高度活動(dòng)性CNS病變，如因腦血管炎出現(xiàn)的腦血管意外，或短暫失血發(fā)作，或失神小發(fā)作，或橫貫性脊髓炎．或淋巴細(xì)胞性腦膜炎，或多發(fā)性硬化樣綜合征出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能缺失33.血液系統(tǒng)病變(排除由維生素缺乏、鐵缺乏或使用藥物引起的血細(xì)胞減少)

權(quán)重*2[單選題]○0-無(wú)自身免疫性血細(xì)胞減少○1-自身免疫性血細(xì)胞減少：中性粒細(xì)胞減少癥(1×109/L＜中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L)或貧血(100g/L＜血紅蛋白＜120g/L)或血小板減少癥(100×109/L＜血小板＜150×109/L)或淋巴細(xì)胞減少癥(0.5×109/L＜淋巴細(xì)胞＜l×109/L)○2-自身免疫性血細(xì)胞減少：中性粒細(xì)胞減少(0.5×109/L≤中性粒細(xì)胞≤l×109/L)或貧血(80g/L≤血紅蛋白≤100g/L)或血小板減少癥(50×109/L≤血小板≤l00×109/L)或淋巴細(xì)胞減少癥(≤0.5×109/L)○3-自身免疫性血細(xì)胞減少：中性粒細(xì)胞減少癥(中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L)或貧血(血紅蛋白＜80g/L)或血小板減少癥(血小板＜50×109/L)34.血清學(xué)變化

權(quán)重*1[單選題]○0-無(wú)以下任何血清學(xué)變化○1-血清中出現(xiàn)單克隆成分或低補(bǔ)體血癥(C4、C3或CH50低)或高球蛋白血癥或16g/L＜lgG＜20g/L○2-冷球蛋白血癥或高球蛋白血癥，或IgG>20g/L，或近期發(fā)生的低球蛋白血癥或IgG減少(＜5g/L)血常規(guī)指標(biāo)35.白細(xì)胞（WBC）[填空題]_________________________________36.紅細(xì)胞(RBC)[填空題]_________________________________37.血小板（PLT）[填空題]_________________________________38.血紅蛋白(HGB)[填空題]_________________________________39.淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(LYMPH#)[填空題]_________________________________40.中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEUT#)[填空題]_________________________________尿常規(guī)指標(biāo)41.酸堿度（PH）[填空題]_________________________________42.尿比重(SG)[填空題]_________________________________43.尿蛋白(PRO)[填空題]_________________________________44.24小時(shí)尿蛋白定量[填空題]_________________________________生化指標(biāo)45.谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）[填空題]_________________________________46.谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）[填空題]_________________________________47.尿素氮（BUN）

[填空題]_________________________________48.肌酐（Cr）[填空題]_________________________________49.球蛋白（GLB）

[填空題]_________________________________免疫指標(biāo)50.SS-A抗體[單選題]○1-陽(yáng)性○2-陰性51.SS-B抗體[單選題]○1-陽(yáng)性○2-陰性52.Ro52[單選題]○1-陽(yáng)性○2-陰性53.抗核抗體（ANA）[單選題]○1-陽(yáng)性○2-陰性54.類風(fēng)濕因子（RF）[填空題]_________________________________55.IgA[填空題]_________________________________56.IgM[填空題]_________________________________57.IgG[填空題]_________________________________58.C3[填空題]_________________________________59.C4[填空題]_________________________________60.其他陽(yáng)性免疫指標(biāo)[填空題]_________________________________炎癥指標(biāo)61.紅細(xì)胞沉降率（ESR）[填空題]_________________________________62.C反應(yīng)蛋白（CRP）[填空題]_________________________________63.高敏C反應(yīng)蛋白（H-CRP）[填空題]_________________________________甲功指標(biāo)64.游離T3（FT3）[填空題]_____________