結(jié)直腸與肛門周圍疾病

結(jié)直腸與肛門周圍疾病第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)直腸介紹2第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

肛管直腸檢查

1、胸膝位；2、左側(cè)臥位；3、截石位；4、蹲位第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二檢查方法1、視診2、直腸指檢第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二直腸指診的注意事項第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二痔Hemorrhoids定義直腸下端黏膜、肛管皮下的直腸上、下靜脈叢擴大、曲張而形成的團塊，當(dāng)發(fā)生脫垂、出血等臨床癥狀時，稱為痔。第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二分類1、內(nèi)痔2、外痔3、混合痔第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）、內(nèi)痔1、出血無痛性、間歇性鮮血便，便后滴血、噴血第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

2、脫出

痔核脫出程度不同將內(nèi)痔分為三期

第一期：痔核不脫出，有便血第二期：痔核脫出，可自行復(fù)位，有便血第三期：痔核脫出，不能自行復(fù)位，有便血3、疼痛并發(fā)血栓、感染、潰爛時，疼痛明顯。4、肛門部瘙癢及下墜感第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

（二）外痔

1、單純性外痔：無明顯癥狀；

2、結(jié)締組織外痔：血管少，無癥狀；

3、血栓性外痔：突發(fā)性肛門部疼痛。

（三）混合痔

癥狀與內(nèi)痔相同。

第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)痔，1期，直腸下端黏膜隆起第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)痔2期直腸下端的黏膜隆起，并脫出肛門外第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二血栓外痔，肛緣皮下靜脈出血，在皮下形成瘀血球，急性期疼痛，但可以慢慢緩解。第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二環(huán)狀混合痔第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二混合痔第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二炎性外痔第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二診斷：脫垂、出血 ------------肛門視診直腸指診 直腸鏡需排除其他疾病尤其是直腸癌第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

（一）非手術(shù)治療1、一般治療：軟化大便，避免刺激，痔核復(fù)位，局部收斂，加強括約肌收縮鍛煉。第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二2、注射治療（硬化劑）3、膠圈套扎療法4、多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二（二）手術(shù)治療

1、痔單純切除術(shù)

2、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合書PPH手術(shù)。

3、血栓性外痔剝離術(shù)。

第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二治療原則1、無癥狀的痔無需治療；2、有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；3、以非手術(shù)治療為主第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)直腸癌結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。40~50歲發(fā)病率最高。與家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫有關(guān)。與高脂高蛋白低纖維飲食有關(guān)。乙狀結(jié)腸>盲腸>升結(jié)腸>橫結(jié)腸>降結(jié)腸>肝曲>脾曲第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

一、流行病學(xué)近二十多年的研究表明，約1%-5%的結(jié)直腸腫瘤屬于常染色體顯性遺傳疾病，如遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病。許多環(huán)境因素，如飲食、生活習(xí)慣、體重以及激素等都與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。大部分結(jié)直腸癌都是從良性的癌前病變（如腺瘤），徹底切除這些癌前病變才能阻止癌的發(fā)生。第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

二、病因（一）環(huán)境因素和結(jié)直腸癌

增加結(jié)直腸癌發(fā)病危險性的環(huán)境因素飲食肉類動物脂肪高溫烹調(diào)

生活習(xí)慣體力活動少肥胖吸煙飲酒疾病潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)直腸癌病因?qū)W預(yù)防措施1.減少脂肪攝入量，限制肉類2.多食水果、蔬菜以及含纖維素多的食物3.多從事體力活動4.戒煙，控制飲酒5.避免肥胖，保持理想體重第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二（二）結(jié)直腸癌的主要致病因素大多數(shù)結(jié)直腸癌是由預(yù)先存在的腺瘤發(fā)展而來。這些腺瘤是增生的上皮組織，內(nèi)部包含有各種組織類型。臨床上、流行病學(xué)和實驗室的證據(jù)已經(jīng)證實腺瘤樣息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，但是這并不意味著所有的腺瘤都將發(fā)展成癌，也不除外正常黏膜直接癌變的的可能。最后應(yīng)該重視的是，家族性和遺傳性因素與結(jié)直腸癌的發(fā)病密切相關(guān)。第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

三、發(fā)病部位與病理類型結(jié)直腸起自回盲瓣，止于肛管，根據(jù)部位特點分為盲腸、闌尾、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸肛管。第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二70%的結(jié)直腸癌發(fā)生在左半結(jié)腸與直腸。第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二（一）結(jié)直腸癌的大體分型1.早期結(jié)直腸癌：癌腫局限于大腸粘膜層及粘膜下層者稱早期結(jié)直腸癌。包括息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴潰瘍。2.進展期結(jié)直腸癌：指癌組織侵犯在黏膜層以下，直至漿膜層者。肉眼觀察分：腫塊型、潰瘍型、浸潤型。腫塊型浸潤性小，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較遲，預(yù)后較好。浸潤型淋巴轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后較差。第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

（二）結(jié)直腸癌的組織學(xué)類型1.腺癌：分低度惡性、中等惡性、高度惡性和未分化癌。大多數(shù)結(jié)直腸惡性腫瘤（95%）為腺癌。2.黏液癌：癌細(xì)胞分泌較多粘液，黏液可在細(xì)胞外間質(zhì)中或集聚在細(xì)胞內(nèi)將核擠向邊緣。3.未分化癌：易侵入小血管及淋巴管，預(yù)后差。第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

四、臨床表現(xiàn)（一）早期結(jié)直腸癌：早期多無癥狀（二）進展期結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌一旦進入進展期?？沙霈F(xiàn)較明顯的癥狀，但有些癥狀并非特異，且與癌腫所在的部位有關(guān)。

1.大便性狀和習(xí)慣改變：便血、膿血便和粘液便、大便習(xí)慣改變、大便形狀改變。大便習(xí)慣改變是指便秘、腹瀉或者兩者交替，排便不盡、排便困難。第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二2.腹痛和腹部不適這是肛腸腫瘤的常見癥狀，原因如下：腫瘤局部侵犯、腫瘤所致的腸道刺激、腫瘤所致的腸梗阻穿孔。3.腹部腫塊4.急慢性腸梗阻5.慢性消耗性表現(xiàn)：貧血、消瘦、乏力。晚期患者可呈惡病質(zhì)狀態(tài)。第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二五、實驗室和影像檢查1.糞便檢查：簡便易行，可作為普查篩選手段，或可提供早期診斷的線索。2.直腸指診3.乙狀結(jié)腸鏡檢查4.鋇劑灌腸X線檢查5.纖維結(jié)腸鏡檢查：是結(jié)直腸癌最重要的檢查手段6.血清癌胚抗原CEA檢查7.PET-CT第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二診斷中年以上有排便習(xí)慣改變、不明原因的消瘦，貧血、腹部腫塊者，需進一步檢查。X線：全消化道鋇餐及鋇灌腸?？沙霈F(xiàn)腸壁僵硬、黏膜破壞、充盈缺損、腸管腔狹窄等。結(jié)腸鏡檢查：直視下活檢。B超、CT和MRI檢查：對癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關(guān)系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定價值。血清癌胚抗原（CEA）:60%,可判定預(yù)后。直腸粘液T-抗原試驗：可篩查高危人群。第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二左右結(jié)腸癌區(qū)別左半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌大體形態(tài)浸潤性潰瘍型腫塊型梗阻易發(fā)生不易發(fā)生出血較低發(fā)生率較高惡病質(zhì)少見常見腫塊不易觸及易觸及肉眼血便多見少見第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二六、用什么方法治療結(jié)直腸癌手術(shù)切除仍然是目前的主要治療方法放療化療生物治療中藥其它支持治療44Changhai

Hospital長海醫(yī)院肛腸外科第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

外科手術(shù)治療結(jié)腸癌根治性切除術(shù)包括：右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除術(shù)。結(jié)腸癌手術(shù)的基本原則：①整個手術(shù)過程采用“無瘤隔離技術(shù)”；②合適的腸段切除；③規(guī)范的淋巴結(jié)清掃第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二直腸癌是發(fā)生于乙狀結(jié)腸-直腸交界處至齒狀線之間的癌腫。直腸癌的根治性手術(shù)主要有四大類：①各種入路的局部切除術(shù)；②直腸前切除術(shù)又稱Dixon術(shù)以及各種改良的Dixon術(shù);③腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)亦稱Miles術(shù)，其目的是根治性切除腫瘤，又要盡可能多的保留解剖和生理功能；④經(jīng)腹直腸切除、結(jié)腸造口術(shù)。第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療只要能根治性切除，首選手術(shù)治療無造口的手術(shù)方式右半結(jié)腸切除左半結(jié)腸切除乙狀結(jié)腸切除Dixon術(shù)47Changhai

Hospital長海醫(yī)院肛腸外科第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二有造口的手術(shù)方式臨時性經(jīng)腹前切除超低位吻合+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)永久性腹會陰聯(lián)合切除術(shù)Hartmann術(shù)48Changhai

Hospital長海醫(yī)院肛腸外科第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二提高低位直腸癌保肛率、降低復(fù)發(fā)率雙吻合器技術(shù)、拖出式切除吻合技術(shù)全直腸系膜切除技術(shù)開展術(shù)前放療提高保肛率中低位直腸癌保肛率82％(50%)吻合口漏5.4%(5-15%)局部復(fù)發(fā)率6.6%(5.6-18.3%)49Changhai

Hospital長海醫(yī)院肛腸外科第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率020406080100I期II期III期IV期%存活率90%70%50%10%50第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

（二）放射治療由于小腸等重要器官的限制，結(jié)腸癌一般不予放療。放療主要用于直腸癌。第51頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前放療降低腫瘤分期提高保肛率降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率術(shù)后放療降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率姑息性治療放射治療52Changhai

Hospital長海醫(yī)院肛腸外科第52頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

（三）內(nèi)科治療輔助化療可提高結(jié)腸癌術(shù)后的生存，但輔助化療的療效主要體現(xiàn)在淋巴結(jié)陽性的Ⅲ期患者，輔助治療可使Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后的總生存率提高5%-10%。對具備以下預(yù)后不良因素的高危Ⅱ期結(jié)腸癌患者應(yīng)推薦術(shù)后輔助化療，包括T4（ⅡB期）、組織學(xué)分級3或4級、脈管瘤