類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展和生活防護(hù)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展和生活防護(hù)第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容定義及特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)藥物治療生物制劑的應(yīng)用日常生活防護(hù)第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

定義及特點(diǎn)慢性對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎,并且會(huì)出現(xiàn)全身臟器損害關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)破壞---畸形---殘疾是一種較難治的免疫性疾病患病率：我國(guó)0.32%-0.36%第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因

——一種抗原介導(dǎo),多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵、痛與壓痛、關(guān)節(jié)腫、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎）、心包炎、胃腸道、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、干燥綜合征第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

多以小關(guān)節(jié)起病，多為對(duì)稱性

第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二炎癥的持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二血管炎：皮膚潰瘍第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：鞏膜炎第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)1987年分類標(biāo)準(zhǔn)晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），病程至少6周有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄血清類風(fēng)濕因子陽性第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能根治嗎？正規(guī)治療——75%的病人反反復(fù)復(fù)，需要長(zhǎng)期治療10%的病人治療緩解，不再復(fù)發(fā)15%的病人不能控制病情。75%15%10%

所以，一定要堅(jiān)持正規(guī)治療??！事實(shí)上，因?yàn)闆]有得到正規(guī)的治療，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二怎樣正規(guī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎！早期——發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時(shí)檢查聯(lián)合——幾種藥物同時(shí)服用規(guī)范——正規(guī)醫(yī)院定期檢查，按時(shí)服藥長(zhǎng)程——慢性疾病，治療周期長(zhǎng)

第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

藥物治療非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛抗炎藥改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)可以延緩骨破壞腎上腺糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解但不能長(zhǎng)期使用藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑抗炎效果顯著,長(zhǎng)期抑制骨破壞第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二非甾體抗炎藥(NSAIDS)

—

常用的NSAIDS

扶他林、凱扶蘭、奇諾力、

萘普生、芬必得、布洛芬—

傾向性COX2抑制劑

萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依托度酸、氯諾昔康—

選擇性COX2抑制劑塞來昔布（Celecoxib）羅非昔布第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二NSAIDS副作用一、胃腸道：上腹部不適、消化不良、反酸、燒心、惡心、嘔吐，甚至消化道出血、穿孔二、腎臟：水腫、尿蛋白、管型及尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞等三、其他：頭痛、頭暈、耳鳴、白細(xì)胞減少、肝損害等第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

藥物治療非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛抗炎藥改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)可以延緩骨破壞腎上腺糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解但不能長(zhǎng)期使用藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑抗炎效果顯著,長(zhǎng)期抑制骨破壞第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二常用的糖皮質(zhì)激素短效：可的松氫化可的松中效：強(qiáng)的松或潑尼松強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍長(zhǎng)效：地塞米松倍他米松第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二激素副作用一、水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂亂：滿月臉、水牛背、痤瘡、高血壓、高血脂、高血糖或糖尿病加重，閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死和精神癥狀等二、減弱機(jī)體抵抗力：容易感冒，誘發(fā)或加重感染三、阻礙組織修復(fù)：消化道潰瘍四、促進(jìn)蛋白質(zhì)分解：傷口不易愈合第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

藥物治療非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛抗炎藥改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)可以延緩骨破壞腎上腺糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解但不能長(zhǎng)期使用藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑抗炎效果顯著,長(zhǎng)期抑制骨破壞第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療RA的DMARDs藥物 起效時(shí)間 常用劑量雷公藤0.5-1個(gè)月20g-25g甲氨蝶呤 1－2月 7.5-15mgQw

柳氮磺吡啶 1－2月 1000mgBid-Tid

來氟米特1－2月 10mg-20mgQd氯喹 2－4月 250mgQd羥氯喹 2－4月 200mgBid金諾芬 4－6月 3mgQd-Bid

硫唑嘌呤 2－3月 50-150mgQd

青霉胺 3－6月 250-750mgQd第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二DMARDS藥的副作用胃腸道反應(yīng)：上腹部不適、惡心、嘔吐骨髓抑制：白細(xì)胞、紅細(xì)胞減少、貧血免疫功能下降：易感冒、感染皮膚粘膜：色素沉著、皮疹、皰疹肝毒性、腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性泌尿排泄系統(tǒng)：出血性膀胱炎性腺抑制：閉經(jīng)、精子活力下降其他：眼部病變、胸悶、心律失常等第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二風(fēng)濕科醫(yī)生

長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)1：如果沒有治療，骨質(zhì)破壞隨著時(shí)間逐漸進(jìn)展，疾病前2年進(jìn)展最快早期DMARDs治療可以較好延緩骨質(zhì)破壞的進(jìn)展，但起效慢、療效低、不良反應(yīng)多最理想狀態(tài)是在還沒有發(fā)生骨質(zhì)破壞之前就應(yīng)用DMARDs治療第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs),非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥(NSAIDs)及腎上腺糖皮質(zhì)激素聯(lián)合運(yùn)用可以控制疾病，但副作用較大，長(zhǎng)期使用出現(xiàn)許多不良反應(yīng)DMARDs可以延緩骨破壞進(jìn)展，但亦不能阻止不發(fā)生骨破壞強(qiáng)直性脊柱炎治療目標(biāo)，不單純是控制疾病活動(dòng)度，更重要的是抑制骨質(zhì)破壞的進(jìn)展風(fēng)濕科醫(yī)生

長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)2：第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

生物制劑的出現(xiàn)為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的骨破壞抑制帶來了新的希望第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二生物制劑研發(fā)進(jìn)展細(xì)胞因子：TNF-a拮抗劑：Etanercept，益賽普Infliximab,Adalimumab

IL-1拮抗劑：Anakinra抗炎細(xì)胞因子：干擾素：其它細(xì)胞因子：細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞和轉(zhuǎn)錄因子：趨化因子和粘附分子：T細(xì)胞活化：AbataceptB細(xì)胞介導(dǎo)的治療：Rituximab第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二益賽普適應(yīng)癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎中重度銀屑病 第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二益賽普

精確阻斷，自如舒展*有效延緩和阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病進(jìn)展

-規(guī)范用藥，6個(gè)月有效阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕進(jìn)展

-規(guī)范用藥，1周內(nèi)有效改善強(qiáng)直性脊柱炎臨床癥狀

-規(guī)范用藥，3個(gè)月顯著提高銀屑病痊愈率*安全性高，耐受性好，結(jié)核發(fā)生率低*中國(guó)第一個(gè)TNF拮抗劑，歷經(jīng)最多中國(guó)臨床驗(yàn)證第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二益賽普聯(lián)合甲氨喋呤

抑制類風(fēng)關(guān)骨破壞的典型案例

（治療1年對(duì)比圖）第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二24周，R2009-3-5基線2010-4-652w第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二如何判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

是否為活動(dòng)期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4-5個(gè)以上關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)60分鐘以上5個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個(gè)血沉：男性大于25mm/h

女性大于30mm/h

*具備上述5項(xiàng)中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，即可稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二RA患者的飲食一為補(bǔ)充治療：補(bǔ)充體內(nèi)缺乏或?qū)徑饧膊∮幸娴氖澄铮玺~油和夜櫻草油，選用高蛋白、高維生素及容易消化的食物二為取消治療：去掉飲食中病人不能耐受的食物。刺激性強(qiáng)的食品，如辣椒等，另外，茶葉、咖啡、柑橘、奶制品及發(fā)性食物也可能會(huì)使類風(fēng)濕病人的癥狀加重。第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二不同類型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，其飲食宜忌也各不相同，分述如下

1)風(fēng)熱型和濕熱型：多選用寒涼的飲食，如米仁粥、豆、生梨、豆卷、菊花菜、蘆根等，而不應(yīng)食用溫?zé)嵝缘氖澄铮缋苯?、芥末、姜、桂皮、酒等，因?yàn)槌赃@些會(huì)傷陰助火，加重癥狀。

(2)寒濕型：應(yīng)選用一些溫?zé)嵝缘氖澄?，如豬、牛、羊骨頭煮湯，及姜、桂皮、木瓜、藥酒等(3)肝腎兩虛型：此型患者可以多食一些補(bǔ)益的食品，如甲魚肉、雞肉、鴨肉、豬肉、羊骨髓、胡桃、桂圓、芝麻等。另外，關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人飲酒問題，也根據(jù)病情辯證對(duì)待。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)關(guān)患者如何進(jìn)行日常保養(yǎng)第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二鍛煉的好處俗話說“三分治，七分養(yǎng)”，類風(fēng)關(guān)的疾病波動(dòng)與緩解都和日常生活有著密不可分的關(guān)系。穿衣時(shí)要注意保暖，隨季節(jié)變化調(diào)整穿著；住宿時(shí)注意床的高度和床墊的硬度。由于關(guān)節(jié)病變明顯，在活動(dòng)中要注意保護(hù)關(guān)節(jié)。適當(dāng)鍛煉、物理治療對(duì)關(guān)節(jié)功能的保持和恢復(fù)都有幫助。保持情緒樂觀開朗、保證良好的睡