糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房

糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護(hù)理查房目的：第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義：第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：糖尿病加重時，胰島素絕對缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步升高。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機(jī)體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機(jī)體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。DKA分為3階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。DKA分階段的有一定的臨床意義，確定在哪一個階段便可以預(yù)知疾病的嚴(yán)重程度，所采取的措施緩急也有所不同。第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。痛常在肚臍周圍，為持續(xù)性疼痛，可能很像外科急腹癥。加上胃腸運(yùn)動減弱，嚴(yán)重者甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻，更容易造成誤診。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二

接診這類患者，心電圖和胸片是必不可少的，也是物美價廉的檢查。必須排除其他類似的致命的疾病。尿：尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陽性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害而腎閾增高時尿糖和尿酮可減少或消失。可有蛋白尿和管型尿。血：

1.血糖增高，一般為16.7-33.3mmol/L（300-600mg/d1），有時可達(dá)55.5mmol/L（1000mg/dl）以上。2.血酮體升高，正常<0.6mmol/L，>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。3.血β-羥丁酸升高。4.血實際HCO3－和標(biāo)準(zhǔn)HCO3－降低，CO2結(jié)合力降低，酸中毒失代償后血pH下降；剩余堿

負(fù)值增大，陰離子間隙增大，與HCO3－降低大致相等。5.血鉀初期正常或偏低，尿量減少后可偏高，治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。

6.血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。7.部分患者即使無胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至

正常。即使無合并感染，也可出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。輔助檢查：第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二1.病史：患者王超，男，75歲。自述近五年來無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，體重下降明顯。至昆華醫(yī)院就診，明確診斷2型糖尿病。兩天前飲酒后出現(xiàn)煩渴，伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐約每日10余次。隨即收住我科?；颊咦云鸩∫詠砭耧嬍成锌桑笮”阏?。2.既往史：曾有甲減病史，平素服用左旋甲狀腺素片50ug/天，余無特殊典型病例：第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二2.查體：體溫36.8℃，呼吸20次/分，血壓140/80mmHg，一般情況可，心率92次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；腹平軟，無壓痛及反跳痛；肝、脾、腎未觸及腸鳴音4次/分，生理反射存在，病理反射未引出，余無特殊。3.輔助檢查

門診測血糖：27.2mmol/L

入科后隨機(jī)血糖：28.8mmol/L血氣分析：PH7.23Pco2：21mmol/LPO2：77mmhgGlu：＞27.8mmol/LLac：5.9mmol/L第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二4.治療遵醫(yī)囑予降低血糖糖、補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、改善腦供血、營養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防血栓、等對癥治療，患者有營養(yǎng)失調(diào)的情況，應(yīng)指導(dǎo)患者合理控制飲食，保證足夠量的熱量以及蛋白質(zhì)，嚴(yán)格監(jiān)控糖的攝入量，動態(tài)監(jiān)控血糖血酮體變化，同時注意遵守?zé)o菌操作，預(yù)防感染，預(yù)防壓瘡，第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。小劑量胰島素療法：第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二一般在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補(bǔ)液的同時即開始補(bǔ)鉀。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

及時清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)；2.發(fā)熱可能與肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)；3.急性尿潴留可能與神經(jīng)源性膀胱、前列腺增生有關(guān)；4.自理缺陷(全部)與意識障礙有關(guān)；5.知識缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來源受限有關(guān)。第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)。8.活動無耐力

與下列因素有關(guān)：1臥床時間長；2腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。9.記憶障礙與腦組織損傷有關(guān)。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二1.建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，2～4小時查血糖及電解質(zhì)一次。

2.吸氧：對昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

3.尿潴留者插導(dǎo)尿管。

4.另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。護(hù)理措施第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二1.低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)；1)將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專人守護(hù).2)建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰

島素以便控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)

靜脈滴注，血糖降后以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.

4)每小時測血糖、每兩小時測血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次，每

3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化。5）測定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。6）評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。7）每2小時翻身拍背1次，每4小時放尿1次并定時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。酮癥酸中毒病人常見護(hù)理問題及措施第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二體溫過高：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)；1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵病人多飲水，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時應(yīng)每4小時測量一次4）加強(qiáng)口腔護(hù)理

保持口腔清潔5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理

及時更換汗?jié)褚挛?/p>

保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。

第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二3、有并發(fā)低血糖的危險：

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；

1）密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計算）。定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二4.有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)；

護(hù)理措施：患者通過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療，血糖已下降，患者的神志轉(zhuǎn)清楚后，可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機(jī)體的需要量加強(qiáng)患者營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護(hù)皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二1.提問：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？回答：由多種原因?qū)е卵侵怠?.8mmol/引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙的狀態(tài)；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖，等癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常，意識障礙，甚至昏迷；

部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會出現(xiàn)無意識性低血糖癥無心慌，出冷汗等癥狀，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)；低血糖持續(xù)時間＞6小時且癥狀嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。知識鞏固與問答第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二2.提問：胰島素的分類？回答：①超短效胰島素：起效時間10—15分鐘，峰值時間1—2小時，作用時間4—6小時；②短效胰島素：15—60分鐘，峰值時間2—4小時，作用時間5—8小時；③中效胰島素：起效時間2.5—3小時，峰值時間5—7小時，作用時間13—16小時；④長效胰島素類似物（甘精胰島素）：起效時間2—3小時，無峰值時間，作用時間24小時。3.提問：酮癥酸中毒的定義及誘發(fā)因素？回答：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二健康宣教依據(jù)本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進(jìn)行輕體力活動鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療1．口服藥物治療（1）磺脲類藥物

:患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機(jī)制主要是刺激胰島素分泌，所以對有一定胰島功能者療效較好。對一些發(fā)病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對肥胖者使用磺脲類藥物時，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。

下列情況屬禁忌證：一是嚴(yán)重肝、腎功能不全；

二是合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時改用

胰島素治療；三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時改用胰島

素治療；四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對胎兒有致畸形作用

，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)把