深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理

深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理第1頁/共29頁

深靜脈血栓形成－肺栓塞

（一個(gè)需要整體理解的概念）

靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）

深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）

肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTE

DVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現(xiàn)形式）

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妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷感染

肢體制動(dòng)長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)

深靜脈血栓（DVT)第3頁/共29頁第4頁/共29頁第5頁/共29頁DVT發(fā)病特點(diǎn):好發(fā)部位：下肢、盆腔及陰道旁等部位的靜脈90%發(fā)生在下肢及盆腔靜脈，尤以下肢多見左側(cè)下肢深靜脈血栓發(fā)病率是右側(cè)的2.5倍好發(fā)時(shí)間：50%發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)75%發(fā)生于術(shù)后72小時(shí)第6頁/共29頁血栓發(fā)生常見部位?下腔靜脈?髂靜脈?股深靜脈?股總和股淺靜脈?腘靜脈?脛腓干靜脈第7頁/共29頁DVT與腫瘤DVT發(fā)病率：

一般人群為0.1-0.3%，腫瘤患者為一般人群的5倍DVT栓子脫落可導(dǎo)致致死性肺栓塞(PTE)80-90%肺栓塞由DVT引起：約八成為右下肢髂股靜脈DVT所致PTE死亡率為11-12%，腫瘤患者更高第8頁/共29頁DVT臨床表現(xiàn)DVT病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。第9頁/共29頁血栓形成24~36小時(shí)臨床癥狀20%第10頁/共29頁

DVT的護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。小腿：髕骨下緣10cm第11頁/共29頁3、飲食指導(dǎo)低脂、高纖維素、易消化的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。4、抗凝溶栓治療的護(hù)理用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間，要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識(shí)模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機(jī)制。第12頁/共29頁5、出血的護(hù)理:出血是下肢深靜脈血栓最常見的并發(fā)癥。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴速。用藥后應(yīng)在專用記錄單上記錄時(shí)間、藥名、劑量、給藥途徑和凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間的檢查化驗(yàn)結(jié)果，并簽名。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作防止機(jī)械性損傷。6、心理護(hù)理患者常因患肢腫脹、疼痛、不能下床活動(dòng)、治療時(shí)間長(zhǎng)而擔(dān)心預(yù)后，易產(chǎn)生焦慮和悲觀心理，護(hù)理中應(yīng)注意觀察患者情緒變化，建立良好的護(hù)患關(guān)系，向患者介紹下肢深靜脈血栓的病因、治療方案、預(yù)后及注意事項(xiàng)，有條件時(shí)請(qǐng)治愈者現(xiàn)身說法以減輕患者的心理壓力。第13頁/共29頁Autar量表年齡ＢＭＩ活動(dòng)情況特殊危險(xiǎn)因素手術(shù)外傷高危疾病

Autar

DVT量表簡(jiǎn)介第14頁/共29頁AutarDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

分值相關(guān)因素0分1分2分3分4分5分6分7分年齡相關(guān)10-3031-4041-5051-6061-70≥71身體質(zhì)量指數(shù)（BMI)體重（kg）/身高（M2）體重不足（16-19）體重適中（20-25）超重（26-30）肥胖（31-40）過度肥胖（≥41）特殊風(fēng)險(xiǎn)種類：口服避孕藥25-30歲＞35歲懷孕或產(chǎn)褥期活動(dòng)能力能自主活動(dòng)活動(dòng)受限（需要器械輔助）活動(dòng)嚴(yán)重受限（需要他人幫助）輪椅絕對(duì)臥床創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類（僅限術(shù)前）頭部或胸部頭部及胸部；脊柱盆腔下肢外科干預(yù)（僅對(duì)應(yīng)一項(xiàng)合適的外科干預(yù)）小手術(shù)<30min擇期大手術(shù)急診大手術(shù)；骨盆手術(shù)；胸部手術(shù)；腹部手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下）；脊柱手術(shù)現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾病潰瘍性結(jié)腸炎鐮狀細(xì)胞貧血；紅細(xì)胞增多癥；溶血性貧血慢性心臟病（冠心?。┬募」Ｈ麗盒阅[瘤靜脈曲張DVT或CVA史第15頁/共29頁低危：（干預(yù)措施）下床活動(dòng)、健康教育和/或循序減壓彈力襪中、高危：（干預(yù)措施）下床活動(dòng)、健康教育、循序減壓彈力襪、氣壓泵、藥物治療第16頁/共29頁指南推薦的DVT的預(yù)防措施：基本預(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常,下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈉、普通肝素

、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減小至（20～100）X109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者第17頁/共29頁DVT的預(yù)防措施：第18頁/共29頁DVT的預(yù)防措施：第19頁/共29頁DVT預(yù)防措施間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）梯度壓力彈力襪（GCS）第20頁/共29頁住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺栓塞---沉寂的“殺手”第21頁/共29頁肺栓塞：發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診：國內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率可高達(dá)20%--30%，僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可下降至2%--8%第22頁/共29頁

肺栓塞的觀察和護(hù)理呼吸困難其它胸痛咯血咳嗽暈厥臨床表現(xiàn)非特異性！第23頁/共29頁

肺栓塞輔助檢查：血?dú)夥治觯撼０橛械脱跹Y和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈PaO2和PaCO2;SPO2常<90%。血漿D-二聚體：纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE,D-二聚體大于500ug/L升高提示體內(nèi)血栓存在心超：右室擴(kuò)張，右室活動(dòng)減弱，室間隔異?；顒?dòng)，三尖瓣反流速度增快，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱第24頁/共29頁

肺動(dòng)脈造影（診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”）第25頁/共29頁

肺栓塞