潰瘍性結(jié)腸炎治療規(guī)范

潰瘍性結(jié)腸炎治療規(guī)范第1頁(yè)/共57頁(yè)由臨床病例淺談潰瘍性結(jié)腸炎治療規(guī)范第2頁(yè)/共57頁(yè)病例患者，女，30歲2010年初腸鏡診斷“潰瘍性結(jié)腸炎（直腸、乙狀結(jié)腸）”十天前再發(fā)膿血便，約7-8次/天

全結(jié)腸鏡直腸、乙狀結(jié)腸粘膜充血水腫，散在出血點(diǎn)及淺糜爛、潰瘍Baron內(nèi)鏡分級(jí)：III級(jí)第3頁(yè)/共57頁(yè)診斷明確：UC病變分期：活動(dòng)期病變類(lèi)型：慢性復(fù)發(fā)型病變范圍：左半結(jié)腸（E2)嚴(yán)重程度：重度第4頁(yè)/共57頁(yè)診治經(jīng)過(guò)口服美沙拉嗪治療入院后第二天開(kāi)始加用GCS灌腸糞便膿血稍減少，仍排便6-7次/d5-ASA治療效果不佳下一步治療？口服或靜脈用GCS？第5頁(yè)/共57頁(yè)診治經(jīng)過(guò)病變?cè)谥蹦c及乙狀結(jié)腸內(nèi)鏡Baron’sIII級(jí)排便次數(shù)多與直腸刺激有關(guān)患者一般情況良好入院后第五天停GCS灌腸換用美沙拉嗪栓劑膿血便逐減少，排便2-3次/d院外治療美沙拉嗪栓劑1g/d美沙拉嗪4g/d3月后復(fù)診排便1次/d，無(wú)膿血便CF：正常黏膜像第6頁(yè)/共57頁(yè)UC治療原則全面評(píng)估病情分級(jí)、分期、分段治療原則：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)病情活動(dòng)分期根據(jù)病變范圍分段確定個(gè)體化治療方案提倡內(nèi)科、外科和營(yíng)養(yǎng)科等多科協(xié)作在決定治療方案前，應(yīng)向UC病人詳細(xì)解釋方案的效益與風(fēng)險(xiǎn)，與病人充分交流之后進(jìn)行第7頁(yè)/共57頁(yè)直腸炎直腸炎首先考慮局部治療局部美沙拉嗪治療直腸炎31-80%有效，安慰劑7-11%栓劑比灌腸更適合，每天1克有效局部美沙拉嗪在癥狀，內(nèi)鏡，組織病理療效方面是局部激素的2倍局部激素治療作為不能耐受局部美沙拉嗪的二線(xiàn)治療第8頁(yè)/共57頁(yè)左半結(jié)腸炎輕中度左半結(jié)腸炎聯(lián)合口服和局部美沙拉嗪2g/天治療如不能迅速起治療反應(yīng)，可考慮全身激素治療%Response01020304050607080901001week2weeks3weeks6weeksOralRectalCombined第9頁(yè)/共57頁(yè)5-ASA量效關(guān)系Schroeder,Tremaine,Ilstrup,1997;Hanauer,1993;Sninsky,1991%Response01020304050607080PLACEBO1.6G2G2.4G4G4.8G薈萃分析顯示美沙拉嗪具有量效關(guān)系在268例中度活動(dòng)性UC，4.8g和2.4g美沙拉嗪治療應(yīng)答率為71.8%和59.2%，緩解率為20.2%和17.7%第10頁(yè)/共57頁(yè)26.5d17d15d美沙拉嗪高劑量組副作用沒(méi)有增加，可減少直腸出血停止時(shí)間直腸出血停止時(shí)間超過(guò)10-14天要使用激素治療第11頁(yè)/共57頁(yè)廣泛性UC輕中度廣泛性UC使用美沙拉嗪>2g/天治療，聯(lián)合局部美沙拉嗪不能迅速起效，或已經(jīng)接受適當(dāng)?shù)木S持治療，可考慮全身激素治療第12頁(yè)/共57頁(yè)任何范圍的重度UC重度UC定義是有血性腹瀉≥6次/天，全身中毒癥狀（心率>90次/分，發(fā)熱>37.8℃，Hb<10.5g/dl，或ESR>30mm/h）強(qiáng)化治療：靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍60mg或氫化可的松400mg）環(huán)孢素靜脈治療用于不能耐受激素者高劑量（500毫克－1克甲強(qiáng)龍）不更有效治療5天，超過(guò)7-10天延長(zhǎng)治療沒(méi)有任何益處?kù)o脈輸液，如有營(yíng)養(yǎng)不良可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)腸鏡活檢排除巨細(xì)胞病毒感染，大便檢查難辨梭狀桿菌毒素如能耐受和保留（皮質(zhì)激素和美沙拉嗪），可以局部治療在激素治療的重度活動(dòng)性UC系統(tǒng)綜述中，包括1974－2006年的1991例UC病人，激素總體有效率為67％，565（29％）例行結(jié)腸切除術(shù)第13頁(yè)/共57頁(yè)靜脈激素抵抗的任何范圍UC對(duì)靜脈激素的療效在第3天進(jìn)行評(píng)價(jià)（大便次數(shù)，CRP和腹部平片）第2天大便次數(shù)>12次/d，55%結(jié)腸切除術(shù)第3天大便次數(shù)>8次/d，85%結(jié)腸切除術(shù)第3天大便次數(shù)>4次和CRP>25mg/L，75％結(jié)腸切除術(shù)可選用環(huán)孢素或英夫利昔或他克莫司的二線(xiàn)治療如進(jìn)一步4-7天無(wú)改善，結(jié)腸切除術(shù)第14頁(yè)/共57頁(yè)環(huán)孢素A1994年環(huán)孢素A作為靜脈注射激素抵抗UC患者的拯救治療11例激素治療失敗的UC患者中9例使用環(huán)孢素得到改善，9例使用安慰劑沒(méi)有得到改善治療組和安慰劑組分別有3/11和4/9接受結(jié)腸切除術(shù)第15頁(yè)/共57頁(yè)環(huán)孢菌素A治療UC的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)CampbellS，etal.EurJGastroenterolHepatol.2005;17:79.65%90%58%73例UC患者隨機(jī)分成2mg/kg或4mg/kg靜脈注射環(huán)孢素A。兩組的有效率分別是83％和82％，結(jié)腸切除率是9％和13％76個(gè)患者中58%及142個(gè)患者中88%的病人在超過(guò)7年后結(jié)腸切除第16頁(yè)/共57頁(yè)口服他克莫司治療難治性UCUC治療2周臨床療效UC治療10周臨床療效第17頁(yè)/共57頁(yè)他克莫司治療難治性UC長(zhǎng)期療效第18頁(yè)/共57頁(yè)英夫利昔英夫利昔5mg/kg可能作為一種有效的拯救治療方法靜脈激素5-7天后活動(dòng)度減低的UC患者用IFX更加受益在靜脈激素抵抗的UC患者使用IFX，系列病例報(bào)道仍有20%，33%，57%或75%的UC患者需要結(jié)腸切除術(shù)第19頁(yè)/共57頁(yè)如何選擇CsA和IFX目前有關(guān)比較選擇CsA和IFX治療UC的對(duì)照試驗(yàn)沒(méi)有進(jìn)展CsA半衰期比IFX短，如CsA無(wú)效，從循環(huán)中清除僅需數(shù)小時(shí)，IFx則需數(shù)周如何選擇CsA和IFX作為UC結(jié)腸切除之前的拯救治療，需要在患者、胃腸病專(zhuān)家及手術(shù)者之間討論第20頁(yè)/共57頁(yè)難治性直腸炎和遠(yuǎn)端結(jié)腸炎原因包括依從性差，藥物濃度，藥物錯(cuò)誤，近端便秘，診斷錯(cuò)誤如癥狀在2-4周內(nèi)未解決，遠(yuǎn)端結(jié)腸炎按范圍更廣或重度病變治療難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎對(duì)于強(qiáng)化治療要比口服或局部治療迅速在35例門(mén)診使用口服激素和美沙拉嗪的難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎患者，強(qiáng)化治療一周內(nèi)緩解率達(dá)到90%對(duì)療效應(yīng)差的結(jié)腸炎患者可用CsA，他克莫司或IFx治療第21頁(yè)/共57頁(yè)激素依賴(lài)活動(dòng)性UC在激素依賴(lài)UC治療中，硫唑嘌呤比美沙拉嗪有效激素依賴(lài)活動(dòng)性UC患者在強(qiáng)的松龍40mg/d治療的同時(shí)，硫唑嘌呤2mg/kg/d，或口服美沙拉嗪3.2g/d治療6月硫唑嘌呤組53%有效，美沙拉嗪組21%有效第22頁(yè)/共57頁(yè)激素依賴(lài)活動(dòng)性UCIFX在每8周一次，使用一年在30周治療后，安慰劑組和IFX5mg/kg組有效率為7%和21%在12個(gè)月治療后，有效率為9%和26%第23頁(yè)/共57頁(yè)口服激素抵抗UC激素抵抗UC患者使用硫唑嘌呤治療可考慮用CsA，生物制劑治療手術(shù)時(shí)機(jī)取決于癥狀嚴(yán)重程度第24頁(yè)/共57頁(yè)免疫調(diào)節(jié)劑抵抗UC不推薦不能達(dá)到激素撤離緩解的持續(xù)藥物治療免疫抑制劑抵抗UC通過(guò)結(jié)腸鏡檢查和活檢重新評(píng)估和排除并發(fā)癥治療策略考慮在不使用激素情況下達(dá)到和維持緩解如無(wú)IFX禁忌癥考慮IFX結(jié)腸切除術(shù)可能最合適第25頁(yè)/共57頁(yè)UC維持治療UC患者治療依從性具有重要意義94例服用5-ASA至少6個(gè)月的臨床靜止UC門(mén)診患者的總體依從率40%12個(gè)月后，那些接受醫(yī)囑程度<80%的UC患者OR增加5倍一天一次口服5-ASA制劑是更好的治療選擇第26頁(yè)/共57頁(yè)隨訪(fǎng)時(shí)間（年）累計(jì)復(fù)發(fā)率(%)復(fù)發(fā)率(%)第27頁(yè)/共57頁(yè)UC維持治療5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC維持治療的一線(xiàn)用藥局部5-ASA是直腸炎和左半結(jié)腸炎的替代治療口服和局部5-ASA聯(lián)合可作為維持治療的二線(xiàn)用藥使用高劑量5-ASA的UC患者，緩解時(shí)間優(yōu)于低劑量（175天vs129天），高劑量5-ASA對(duì)于廣泛性UC患者的益處更顯著（143天vs47天）高劑量5-ASA副作用發(fā)生頻率沒(méi)有增加第28頁(yè)/共57頁(yè)第29頁(yè)/共57頁(yè)UC維持治療5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC維持治療的一線(xiàn)用藥局部5-ASA是直腸炎和左半結(jié)腸炎的替代治療口服和局部5-ASA聯(lián)合可作為維持治療的二線(xiàn)用藥使用高劑量5-ASA的UC患者，緩解時(shí)間優(yōu)于低劑量（175天vs129天），高劑量5-ASA對(duì)于廣泛性UC患者的益處更顯著（143天vs47天）高劑量5-ASA副作用發(fā)生頻率沒(méi)有增加第30頁(yè)/共57頁(yè)局部5-ASA用于遠(yuǎn)端UC維持治療%Remission01020304050607080906wks12wks24wksQHSQODQ3DPlacebo第31頁(yè)/共57頁(yè)口服與局部5-ASA聯(lián)合用于遠(yuǎn)端UC維持治療Months%Remission0204060801001201234567891012Oral1.6g+topical2/wkOral1.6g第32頁(yè)/共57頁(yè)UC維持治療5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC維持治療的一線(xiàn)用藥局部5-ASA是直腸炎和左半結(jié)腸炎的替代治療口服和局部5-ASA聯(lián)合可作為維持治療的二線(xiàn)用藥使用高劑量5-ASA的UC患者，緩解時(shí)間優(yōu)于低劑量（175天vs129天），高劑量5-ASA對(duì)于廣泛性UC患者的益處更顯著（143天vs47天）高劑量5-ASA副作用發(fā)生頻率沒(méi)有增加第33頁(yè)/共57頁(yè)口服不同劑量5-ASA用于UC維持治療%RemissionMonthsPLCB0204060801001201234567891011121.6g0.8g第34頁(yè)/共57頁(yè)口服與局部5-ASA用于遠(yuǎn)端UC維持治療的比較%RemissionMonths4gQODenema1.6g/dayoral02040608010012024681012141618202224第35頁(yè)/共57頁(yè)硫唑嘌呤對(duì)5-ASA同時(shí)使用早期或頻繁復(fù)發(fā)的UC患者，或?qū)?-ASA不耐受患者，或激素依賴(lài)患者，或?qū)Νh(huán)孢素（或他克莫司）有效者，推薦使用硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤口服5-ASA可以聯(lián)合使用，注意副作用第36頁(yè)/共57頁(yè)硫唑嘌呤評(píng)價(jià)硫唑嘌呤在維持UC緩解療效的研究中，AZA優(yōu)于安慰劑第37頁(yè)/共57頁(yè)硫唑嘌呤英國(guó)IBD門(mén)診1968年至1999年的30年系列研究346例UC用硫唑嘌呤總緩解率為58％，治療6個(gè)月以上的患者可提高到87％。5年緩解率為62％。停用硫唑嘌呤復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為18個(gè)月第38頁(yè)/共57頁(yè)硫唑嘌呤6-硫鳥(niǎo)嘌呤核苷酸(6-TGN)是AZA的活性代謝產(chǎn)物，硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)是AZA代謝的關(guān)鍵酶，二者均與AZA/6-MP療效和不良反應(yīng)有關(guān)第39頁(yè)/共57頁(yè)IFXPlaceboN=1215mg/kgN=12110mg/kgN=122PlaceboN=1235mg/kgN=12110mg/kgN=120ClinicalResponseWeek845(37.2%)84(69.4%)75(61.5%)36(29.3%)78(64.5%)83(69.2%)Week3036(29.8%)63(52.1%)62(50.8%)32(26.0%)57(47.1%)72(60.0%)Week5424(19.8%)55(45.5%)54(44.3%)---------ClinicalRemissionWeek818(14.9%)47(38.8%)39(32.0%)7(5.7%)41(33.9%)33(27.5%)Week3019(15.7%)41(33.9%)45(36.9%)13(10.6%)31(25.6%)43(35.8%)Week5420(16.5%)42(34.7%)42(34.4%)---------ACT1ACT2在ACT1中，無(wú)激素的UC緩解在54周時(shí)為24％（5mg/kg），19％（10mg/kg）和10％（安慰劑）。在ACT2中，在30周時(shí)分別為18％，27％和3％第40頁(yè)/共57頁(yè)IFX和免疫調(diào)節(jié)劑的聯(lián)合治療目前推薦IFX聯(lián)合免疫抑制劑至少6周，或術(shù)前聯(lián)合激素使用，可降低免疫原性對(duì)于防止復(fù)發(fā)和避免結(jié)腸切除，IFX維持是否優(yōu)于硫唑嘌呤，尚不能作出推論第41頁(yè)/共57頁(yè)外科手術(shù)第42頁(yè)/共57頁(yè)結(jié)腸次全切除及回腸末端造瘺術(shù)

全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)

回腸貯袋肛管吻合術(shù)第43頁(yè)/共57頁(yè)CompanyLogo病例患者，女性，49歲反復(fù)粘液膿血便1年，再發(fā)20天入院1年前院外診斷潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸），地塞米松及SASP治療緩解；此次再發(fā)，強(qiáng)的松40mg/d口服×5天無(wú)效，血便5-6次/日體檢：消瘦，貧血貌，心率106次/分，劍突下、臍周壓痛（+），腸鳴音稍活躍實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb降低，低蛋白血癥，低鉀低鈉血癥大便相關(guān)檢查結(jié)果陰性結(jié)腸鏡檢查（2010.3.1）診斷潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)型重度活動(dòng)期全結(jié)腸第44頁(yè)/共57頁(yè)治療經(jīng)過(guò)（2010.2.25－4.3）2月25日－3月2日3月3日－3月11日3月11日－4月3日激素HCSS200mg/d靜滴HCSS300mg/d靜滴強(qiáng)的松60mg/d口服美沙拉嗪1.5gtid口服腹瀉>6次/日2－5次/日>6次/日便血明顯較前減少明顯DAI評(píng)分10分11分血沉（mm/h）1618.9CRP(mg/L)18.2413.8316.85白蛋白(g/L)30.229.2Hb（g/L）958961第45頁(yè)/共57頁(yè)結(jié)腸鏡檢查（2010.3.29）第46頁(yè)/共57頁(yè)問(wèn)題與對(duì)策第47頁(yè)/共57頁(yè)治療經(jīng)過(guò)（2010.4.3－5.31）

4月4日－4月27日4月27日－5月24日5月25日－5月31日類(lèi)克5mg/kg0周（4月13日）200mg靜滴2周（4月27日）200mg靜滴6周（5月25日）200mg靜滴強(qiáng)的松60mg/d口服60mg/d口服60mg/d口服硫唑嘌呤50mg/d口服4月30日停服

腹瀉4－5次/日2－3次/日2－4次/日便血少許少許少許DAI評(píng)分11分6分血沉（mm/h）43286CRP(mg/L)16.8518.94

白蛋白g/L2628.933.7Hb（g/L）767170第48頁(yè)/共57頁(yè)結(jié)腸鏡檢查（2010.5.31）第49頁(yè)/共57頁(yè)問(wèn)題與對(duì)策第50頁(yè)/共57頁(yè)治療經(jīng)過(guò)（2010.6.1－9.2）6月1日—7月22日出院8月18日8月18日入院－9月2日類(lèi)克（5mg/kg）第四次（7月16日距前次用藥7周）200mg靜滴強(qiáng)的松15mg/d口服15mg/d