燒傷患者護(hù)理查房

燒傷患者護(hù)理查房第1頁(yè)/共24頁(yè)查房目的重溫此類病例的知識(shí)要點(diǎn)解決燒傷病人護(hù)理中的疑點(diǎn)難點(diǎn)完善燒傷病人急救護(hù)理第2頁(yè)/共24頁(yè)病人一般情況于2015-12-48:29120入急診外科就診姓名王某民族漢年齡58歲性別男職業(yè)不祥婚姻已婚第3頁(yè)/共24頁(yè)病情介紹8：29患者因“車禍后燒傷至全身多處外傷伴疼痛30分鐘”入院，主訴“口干”查體大面積燒傷，疼痛評(píng)分8分HR114次/分BP163/140mmHgR17次/分spO299％開(kāi)通三路靜脈通道R1500ivgtt指尖血糖10.8mmol/L吸氧3L/分開(kāi)通綠色通道剪除衣物，保暖調(diào)高空調(diào)溫度第4頁(yè)/共24頁(yè)病情介紹8:40外科二喚會(huì)診生理鹽水潤(rùn)口唇8:50BP205/154mmHg股靜脈深靜脈置管，深20cm外送急診全套、血?dú)夥治?:00痛苦面容，主訴燒傷處疼痛，左手麻木查體頭面部、喉部、雙手、前臂、雙足、臀部、大腿等處灼傷，傷口水腫焦黑：匯報(bào)總值班第5頁(yè)/共24頁(yè)病情介紹9:20疼痛評(píng)分7分,護(hù)送行頭頸胸腹部CT檢查，左膝關(guān)節(jié)x線檢查五官科、ICU會(huì)診9:30口告病重，評(píng)估燒傷為Ⅱ~Ⅲ度，面積25％留置尿管引流出黃清尿液400ml，曲馬多1支im9:50配血漿400ml第6頁(yè)/共24頁(yè)病情介紹10:05血?dú)夥治觯篜h7.25全血乳酸2.9mmol/L遵醫(yī)囑予NaHCO3125mlivgtt頭頸胸腹部CT無(wú)殊10:07完善術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)送患者至手術(shù)室行清創(chuàng)術(shù)12:00手術(shù)畢，護(hù)送至ICU,呼吸及輔助通氣輸液消炎鎮(zhèn)痛治療第7頁(yè)/共24頁(yè)病情介紹12月4日-11日患者在ICU治療

呼吸及輔助通氣

抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療

定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料

定時(shí)復(fù)查血

氣管纖支鏡探查氣管內(nèi)異物

第8頁(yè)/共24頁(yè)病情介紹12月11日至今在外科治療抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療

定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料

定時(shí)復(fù)查血12月14日行左小腿燒傷削痂+VSD引流+全身燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)

擬擇日行左腿皮膚植皮手術(shù)

第9頁(yè)/共24頁(yè)急診檢查及用藥頭頸胸腹部CT左膝關(guān)節(jié)x線急診全套血?dú)夥治鯰AT1500u林格3000ml曲馬多一支NaHCO3125ml配血漿400ml第10頁(yè)/共24頁(yè)輔助檢查陽(yáng)性指標(biāo)Wbc14.5×10９CK838u/L,CKMB41u/LGlu10.8mmol/L,Cl11.3mmol,pH7.25Pco249.3mmHg全血乳酸2.9mmol/L第11頁(yè)/共24頁(yè)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與患者身體組織燒傷有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與喉部、呼吸道等部位燒傷有關(guān)體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍第12頁(yè)/共24頁(yè)疼痛與患者身體組織燒傷有關(guān)目標(biāo)：減輕患者在院期間的疼痛，及其副作用護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意病情變化，及時(shí)評(píng)估疼痛指數(shù)2、給予心理安撫3、遵醫(yī)囑用藥，以減輕疼痛

評(píng)價(jià)：急診期間用藥疼痛減輕，不會(huì)出現(xiàn)疼痛副反應(yīng)第13頁(yè)/共24頁(yè)有窒息的危險(xiǎn)與喉部、呼吸道等部位燒傷有關(guān)目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)氣急發(fā)紺，維持有效呼吸

措施:1、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防治呼吸道感染2、吸氧，中重度一般鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，濃度40%，流量4~6L/分，CO中毒予純氧，高壓氧治療3、氣管插管或氣管切開(kāi)護(hù)理4、呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在院期間，呼吸通暢第14頁(yè)/共24頁(yè)體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關(guān)

目標(biāo)：病人血容量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，尿量正常措施：1、建立多條靜脈通道，保證各種液體輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。2、合理安排輸液種類和速度：“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”3、觀察復(fù)蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來(lái)判斷復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)：病人有效循環(huán)恢復(fù)

第15頁(yè)/共24頁(yè)皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)目標(biāo)：病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面愈合措施：1、加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合2、保持敷料清潔、干燥3、用藥護(hù)理4、暴露療法室溫28~32℃，濕度50~60%5、植皮評(píng)價(jià)：患者創(chuàng)面感染得到控制，皮膚再生第16頁(yè)/共24頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定措施：1、營(yíng)養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)2、飲食宜清淡易消化，少量多餐：以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食評(píng)價(jià)：患者在院期間營(yíng)養(yǎng)充足，體重?zé)o太大改變第17頁(yè)/共24頁(yè)自我形象紊亂與燒傷后毀容有關(guān)目標(biāo)：病人敢于面對(duì)自我形象，認(rèn)同自我，配合治療措施：1、容貌有損者，可至美容科治療2、心理護(hù)理，耐心傾聽(tīng)及解釋病情3、鼓勵(lì)病友之間交流，增強(qiáng)生活信念，動(dòng)員親友予以安慰支持評(píng)價(jià)：患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受自己的容貌第18頁(yè)/共24頁(yè)潛在并發(fā)癥：感染目標(biāo)：病人在院期間未發(fā)生感染或能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理措施：1、嚴(yán)格消毒隔離制度，保持空氣流通，定期消毒，防止交叉感染2、加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，觀察炎性反應(yīng)，遵醫(yī)囑用抗菌藥，及時(shí)更換敷料3、預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)價(jià)：患者在院期間，通過(guò)及時(shí)更換輔料、用藥等控制感染第19頁(yè)/共24頁(yè)潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍目標(biāo)

：病人在院期間未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理措施：

1、給予胃腸減壓，及時(shí)吸出胃內(nèi)容物2、平臥予頭偏向一側(cè)，以防誤吸3、遵醫(yī)囑用藥，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜防止?jié)冊(cè)?/p>