肝臟生化實(shí)驗(yàn)分析與肝病診斷思維

肝臟生化實(shí)驗(yàn)分析與肝病診斷思維第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二早晨空腹時(shí)采集，待測時(shí)間一般≤3天適時(shí)重復(fù)檢測偶然或劇烈活動(dòng)后↑高度懷疑實(shí)驗(yàn)室檢查有誤僅有單項(xiàng)肝臟生化試驗(yàn)指標(biāo)輕度異常肝病可能有2項(xiàng)以上檢測指標(biāo)出現(xiàn)異常反復(fù)持續(xù)異常時(shí)所有結(jié)果均必須結(jié)合臨床進(jìn)行解釋一、LBT檢測的影響因素及注意事項(xiàng)第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二氨基轉(zhuǎn)移酶堿性磷酸酶γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶膽紅素白蛋白血漿凝血酶原時(shí)間二、常用肝臟生化試驗(yàn)的臨床評(píng)價(jià)第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二ALT肝細(xì)胞含量最多，其次為心肌、腦和腎其肝內(nèi)濃度較血清高3000倍血清半壽期為47±10小時(shí)肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)氨基轉(zhuǎn)移酶第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二AST主要分布于心肌，其次肝臟、骨骼肌和腎臟存在于胞漿(20%)和線粒體(80%)心肌梗死和慢性酒精性肝病等:線粒體型AST↑病毒性肝炎或其他肝病氨基轉(zhuǎn)移酶第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、AST水平高低與肝損害嚴(yán)重程度常常并不相關(guān)第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二氨基轉(zhuǎn)移酶程度劃分有利于鑒別診斷輕度(＜5×ULN)中度(＜10×ULN)：病毒性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）重度(＞15×ULN)：病毒性、缺血性、急性藥物或毒物誘導(dǎo)性、其他病毒感染、急性布-加綜合征、肝小靜脈閉塞病、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二對(duì)于氨基轉(zhuǎn)移酶升高＜2ULN患者如患者無癥狀，ALB、PT和TB正常，可暫時(shí)隨訪如重復(fù)檢查證實(shí)血清氨基轉(zhuǎn)移酶仍然升高，則按相應(yīng)程序進(jìn)行必要的鑒別診斷和處理氨基轉(zhuǎn)移酶第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二氨基轉(zhuǎn)移酶病因轉(zhuǎn)氨酶變化

急性病毒性肝炎數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)正常

藥物或毒物誘導(dǎo)

缺血性肝損傷：低血壓、心律失常心肌梗死、出血高峰之后的24小時(shí)內(nèi)下降≥50%7天后可降至正常

膽囊、膽總管結(jié)石膽管阻塞解除后24～48小時(shí)內(nèi)顯著下降第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見1、轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反映肝損害的敏感指標(biāo)2、水平高低與肝損害的嚴(yán)重程度常常并不平行，且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等其他組織器官病變3、“轉(zhuǎn)氨酶升高”的含義是高于送檢實(shí)驗(yàn)室推薦的正常上限水平。是否修訂ALT和AST的傳統(tǒng)正常上限值（ULN），目前還難統(tǒng)一意見氨基轉(zhuǎn)移酶第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見4、在肝細(xì)胞損害為主的急性肝損害中,劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度,有利于縮小鑒別病因診斷范圍5、動(dòng)態(tài)監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶有助于急性肝損害病程觀察、病因鑒別6、AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病進(jìn)展情況判斷7、依據(jù)完整的病史，體格檢查和選擇性實(shí)驗(yàn)室和/或影像學(xué)檢查,可以確定潛在的肝膽臟疾病或肝外疾病氨基轉(zhuǎn)移酶第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二主要來自肝臟和骨骼，也可來源于胎盤、腸道或腎臟肝臟：→ALP主要分布于肝細(xì)胞的血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛上，經(jīng)膽汁排泄入小腸→膽汁排出不暢時(shí)，ALP升高。原因有：*毛細(xì)膽管壓力亢進(jìn)，誘導(dǎo)ALP產(chǎn)生*來自肝、腎、骨、腸等的ALP隨膽汁流入血堿性磷酸酶第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二堿性磷酸酶生理因素妊娠3個(gè)月后周歲兒童以及10歲后青春期少年高脂飲食后病理因素：與肝膽疾病來源有一定的相關(guān)性輕度升高(≤3倍ULN)：對(duì)于判斷膽汁淤積缺乏特異性顯著升高(≥4倍ULN)：大約75%的長期膽汁淤積患者動(dòng)態(tài)觀察血清ALP活性有助于黃疸病情判斷。如果血清中ALP持續(xù)低值，則阻塞性黃疸的可能性很小若血清膽紅素逐漸升高，而ALP不斷下降提示病情惡化第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二堿性磷酸酶ALP升高的疾病膽管部分梗阻結(jié)石或腫瘤原發(fā)硬化性膽管炎（PSC）和原發(fā)性膽汁性肝硬變（PBC）的早期肝臟浸潤性疾病淀粉樣變性，結(jié)節(jié)病，肝膿腫肝結(jié)核，及轉(zhuǎn)移性肝癌肝外疾病骨髓纖維化，腹膜炎，糖尿病，亞急性甲狀腺炎，胃潰瘍肝外腫瘤骨肉瘤，肺、胃、頭頸部和腎細(xì)胞癌卵巢癌，子宮癌和霍奇金淋巴瘤藥物苯妥英納第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二GGT存在于多種組織細(xì)胞膜，雖在肝內(nèi)強(qiáng)度居第三位（腎>胰>肝），但GGT升高與肝病關(guān)系最為密切GGT在肝內(nèi)分布于毛細(xì)膽管和整個(gè)膽管系統(tǒng)血清GGT升高主要見于肝膽胰疾病GGT活性在骨病時(shí)并不升高γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT升高的疾病巴比妥類藥物或苯妥英鈉酗酒或酒精性肝病慢性阻塞性肺病腎功能不全急性心肌梗死后第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見：排除生理因素以及骨骼疾病，ALP明顯升高提示肝膽疾病GGT和ALP同時(shí)顯著升高，說明ALP升高來源于肝膽疾病血清ALP明顯升高幫助識(shí)別膽汁淤積相關(guān)疾病血清ALP活性輕度升高則可見于其他肝臟疾病單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主的肝生化指標(biāo)異?？梢娪诙喾N情況，需要綜合分析ALP、GGT第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血清膽紅素程度：隱性黃疸：SB>17.1但<34.2umol/L輕度黃疸：SB34.2--171umol/L中度黃疸：SB171--342umol/L重度黃疸：SB>342umol/L

從程度到病因溶血性黃疸:<85.5umol/L

肝細(xì)胞性黃疸：17.1--171umol/L

膽汁淤汁性黃疸：>171umol/L第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血清膽紅素類型與疾?。悍墙Y(jié)合：溶血，先天性黃疸結(jié)合：膽汁淤汁性黃疸二者皆高：肝細(xì)胞性黃疸第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見測定標(biāo)本應(yīng)避免光線照射TB不是評(píng)價(jià)肝功能異常的敏感指標(biāo)，TB升高程度對(duì)判斷黃疸病因診斷的價(jià)值不大肝細(xì)胞功能嚴(yán)重低下會(huì)導(dǎo)致以DB為主的高膽紅素血癥TB水平進(jìn)行性升高提示病情加重或預(yù)后不良高膽紅素血癥的鑒別診斷需要結(jié)合其他肝臟生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查綜合分析血清膽紅素第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血漿含量最多的蛋白質(zhì)，肝臟是唯一合成部位半衰期較長，約為20天，每天約4%被降解任何時(shí)間的血清白蛋白水平反映了此時(shí)該蛋白質(zhì)合成與降解的速度及其分布容量。白蛋白第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二白蛋白臨床意義：1）總蛋白含量對(duì)肝病診斷意義不大

2）肝病時(shí)白蛋白下降：反映肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，有效肝細(xì)胞數(shù)量下降。

常見：肝衰竭(HepaticFailure)，重癥慢性肝炎(Severeepatitis)，肝硬化(LiverCirrhosis)，肝癌(Hepatocellulararcinoma)3）球蛋白升高：慢性肝病主要為-球蛋白第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二白蛋白-球蛋白：

1.不是肝細(xì)胞合成，不是慢性肝病特有指標(biāo)

2.-球蛋白升高主要見于：慢性炎癥：結(jié)核等慢性傳染病腫瘤：結(jié)締組織病：狼瘡等

M球蛋白血癥：骨髓瘤慢性肝?。旱?5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二白蛋白低白蛋白血癥肝病慢性肝病如肝硬化蛋白質(zhì)丟失腎病綜合征、燒傷蛋白質(zhì)丟失性腸病白蛋白轉(zhuǎn)化增加分解代謝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素蛋白質(zhì)攝入減少營養(yǎng)不良、極低蛋白飲食慢性感染和惡性腫瘤第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福卵獫{凝固的時(shí)間外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)反映肝臟合成凝血因子的能力用于評(píng)價(jià)急性肝損害的嚴(yán)重程度和預(yù)后根據(jù)Child-Pugh分級(jí)，反映預(yù)后、估測手術(shù)危險(xiǎn)性PTa：凝血酶原活力，目前作為我國肝衰竭判斷指標(biāo)之一凝血酶原時(shí)間第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見：反映肝病患者肝臟合成功能的主要指標(biāo)但對(duì)肝病并無特異性，需要結(jié)合臨床和其他指標(biāo)綜合判斷皮下注射維生素K能否糾正PT，有助于臨床判斷病情。INR（國外習(xí)用）已用于監(jiān)測口服抗凝治療的患者，目前INR也用于評(píng)價(jià)終末期肝病，但是否適合于所有肝病患者仍有爭議。ALB、PT第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二三、常見肝臟疾病的肝功能監(jiān)測方案急性病毒性肝炎慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎重型肝炎（肝衰竭）肝硬化藥物性肝損傷非酒精性脂肪性肝病酒精性肝病自身免疫性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化肝癌第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二急性期每3～7天監(jiān)測一次肝臟生化指標(biāo)，結(jié)合PT等指標(biāo)及臨床表現(xiàn)的變化判斷病情發(fā)展少數(shù)患者可出現(xiàn)乏力加重、“膽酶分離”及PT延長等，提示有重型化傾向，應(yīng)更密切地監(jiān)測急性病毒性肝炎——甲肝、戊肝第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二在動(dòng)態(tài)監(jiān)測ALT等指標(biāo)注意監(jiān)測HBV血清標(biāo)志物及HBVDNA等病毒指標(biāo)，以判斷是否發(fā)展為慢性急性病毒性肝炎——乙肝第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血清ALT升高有三種不同的模式單相型(一過型)：病毒血癥呈一過性，感染自限在血清ALT復(fù)常且HCVRNA轉(zhuǎn)陰后，仍需每3～6個(gè)月監(jiān)測肝臟生化指標(biāo)及HCVRNA，持續(xù)1～2年，以確證病情康復(fù)雙相型(間歇型或波動(dòng)型)：病毒血癥呈間歇性平臺(tái)型(持續(xù)型)：病毒血癥呈持續(xù)性急性病毒性肝炎——丙肝慢性化率較高第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二慢性乙型肝炎第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二慢性乙型肝炎第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二慢性乙型肝炎干擾素治療在治療初期3個(gè)月內(nèi)，或在治療過程中ALT明顯升高時(shí)每2～4周監(jiān)測一次血清ALT、AST和BILI等生化指標(biāo)若ALT≥10ULN或出現(xiàn)黃疸，應(yīng)立即停用若ALT水平趨于平穩(wěn)，可每月監(jiān)測一次。在治療期間及治療結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月左右對(duì)生化學(xué)、病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答全面評(píng)估此外，還應(yīng)注意定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、甲狀腺功能、精神狀態(tài)的變化等第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二慢性乙型肝炎核苷(酸)類似物(NUC)治療每3個(gè)月評(píng)估一次生化學(xué)、病毒學(xué)應(yīng)答每3～6個(gè)月評(píng)估一次血清學(xué)應(yīng)答ADV治療者，尚應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測一次腎功能。LdT治療者，尚應(yīng)注意每3個(gè)月左右監(jiān)測一次CK第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二肝硬化第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二肝硬化代償期肝硬化——肝功能ChildA級(jí)若無明顯炎癥活動(dòng)每3個(gè)月復(fù)查ALT等生化指標(biāo)每3～6個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)每3～6個(gè)月進(jìn)行HCC篩查若有炎癥活動(dòng)每2～4周復(fù)查一次ALT等生化指標(biāo)每3個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)每3～6個(gè)月進(jìn)行AFP及B超等檢查第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二肝硬化失代償期肝硬化——肝功能ChildB和C每1～2周復(fù)查一次肝臟生化指標(biāo)每1～3個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)每1～3個(gè)月進(jìn)行AFP及B超等檢查第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二藥物性肝損傷在可疑的藥物性肝損傷中出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)立即停用可疑藥物＞8×ALT或AST＞5×ALT或AST，持續(xù)2周以上＞3×ALT或AST，并且＞2×TBL或INR＞1.5＞3×ALT或AST，并有進(jìn)行性加重的乏力、惡心、嘔吐、右上腹痛征象，或發(fā)熱、皮疹、EOS增多第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二藥物性肝損傷轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到2～5ULN無癥狀者48～72h復(fù)查ALT、AST、ALP、TBL初始每周復(fù)查2～3次，如果異常肝臟血清生化指標(biāo)穩(wěn)定或下降，則可改為1～2周一次，直至恢復(fù)正常第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二非酒精性脂肪性肝病NAFLD如果能夠排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶學(xué)(ALT、AST和GGT)輕度升高最常見的原因NAFLD患者血清氨基轉(zhuǎn)移酶通常處于正常范圍內(nèi)或僅輕度升高，AST/ALT小于0.8。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二非酒精性脂肪性肝病NAFLD除非有效減肥否則短期內(nèi)氨基轉(zhuǎn)移酶水平很少波動(dòng)ALT水平下降不能作為NAFLD好轉(zhuǎn)的有效標(biāo)志隨肝纖維化進(jìn)展，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降并且AST/ALT＞1.3每6個(gè)月監(jiān)測ALT、GGT、ALP，血脂以及空腹和餐后血糖等每年復(fù)查腹部和肝臟超聲病程長的老年NAFLD患者尚需定期監(jiān)測肝癌和動(dòng)脈硬化相關(guān)指標(biāo)第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二酒精性肝病ALT、AST升高但通常＜10ULNAST/ALT＞2對(duì)酒精性肝病的診斷有一定的意義GGT升高是識(shí)別酒精造成肝損傷的良好指標(biāo)禁酒后ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)可基本降至2ULN以下GGT活性亦可明顯下降，但恢復(fù)較慢酒精性脂肪肝戒酒4～8周后其肝組織學(xué)可明顯恢復(fù)第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二自身免疫性肝炎典型血清肝生化異常ALT、AST明顯升高可伴有不同程度的血清膽紅素升高ALP和GGT正?；蜉p度升高若ALP＞2ULN或GGT＞5ULN需考慮是否與PBC重疊第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療的適應(yīng)證氨基轉(zhuǎn)移酶水平＞10ULN上限者或血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平＞5ULN，同時(shí)血清丙種球蛋白水平高于＞2ULN第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二自身免疫性肝炎治療后血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平下降反映病變活動(dòng)減輕轉(zhuǎn)氨酶是評(píng)價(jià)自免肝治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)以最小劑量強(qiáng)的松治療達(dá)到血清生化持續(xù)緩解（ALT正常）是治療的理想目標(biāo)對(duì)部分復(fù)發(fā)的患者，為避免長期使用激素的嚴(yán)重副作用，控制ALT在2～3ULN內(nèi)，被認(rèn)為是可接受的療效以PT和蛋白質(zhì)合成指標(biāo)判斷肝臟合成功能改善情況以血清球蛋白或IgG水平判定免疫應(yīng)答的抑制第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二自身免疫性肝炎治療初期每2～4周監(jiān)測一次病情穩(wěn)定者，每