腎動脈狹窄診斷及介入治療

腎動脈狹窄診斷及介入治療第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二動脈粥樣硬化性疾?。ü跔顒用}、腦動脈、腎動脈和外周血管）為全球第一位致病和致死原因近年來通過積極控制血壓、降低血脂和導(dǎo)管介入治療已使冠心病、腦血管及外周血管疾病致死、致殘率明顯下降，然而缺血性腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭卻呈上升趨勢腎動脈狹窄(RAS)可引起繼發(fā)性高血壓、發(fā)作性肺水腫、缺血性腎病甚至腎功能不全和尿毒癥腎動脈狹窄臨床癥狀不典型、診斷困難概述第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)患者人群發(fā)病率(%)總?cè)巳?.1高血壓1-5<50歲伴高血壓(FMD)4-5>50歲伴(ARAS)

高血壓15

冠心病10-19

惡性高血壓30

高血壓+冠心病20-30

終末期腎功能不全15-20

高血壓+冠心病+外周血管病40-60

高血壓+冠心病+慢性腎功能衰竭40-60腎動脈狹窄發(fā)病率第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)冠狀動脈造影患者腎動脈狹窄（>50%）檢出率(%)例數(shù)造影患者冠心病雙側(cè)瑞金醫(yī)院8477.1%12.8%3.9%第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二病因常見病因：動脈粥樣硬化性(ARAS)70-80%纖維肌性發(fā)育不良(FMD)20-30%少見病因：多發(fā)性大動脈炎主動脈縮窄/主動脈內(nèi)斑塊可造成腎動脈開口狹窄局部腫瘤壓迫第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二肌纖維發(fā)育不良動脈粥樣硬化病因不明粥樣硬化發(fā)病率低高年齡<50歲>50歲性別女性>>男性女性=男性部位中段、遠(yuǎn)段1/3開口、近段1/3高血壓腎性高血壓原發(fā)性高血壓腎功能障礙少見常見伴發(fā)病少見CHD、DM、PVD初始治療ACE-I等抗高血壓藥抗粥樣硬化治療血運重建PTA支架術(shù)不同病因腎動脈狹窄鑒別病因第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二病理粥樣硬化性腎動脈狹窄的特點是病變進(jìn)展性15%患者5年內(nèi)可發(fā)展為完全閉塞10-20%患者5年內(nèi)腎功能將逐漸惡化每年有5-15%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變透析治療終末期腎臟病變３年死亡率高達(dá)50%Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因為腎動脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二病理粥樣硬化性腎動脈狹窄的自然病程研究N隨訪(月)進(jìn)展(%)閉塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber85524416第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二病理ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生狹窄導(dǎo)致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導(dǎo)致血壓升高灌注壓進(jìn)一步減低時雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過減少甚至尿液生成停止持續(xù)存在的嚴(yán)重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫單側(cè)腎臟病變不會產(chǎn)生嚴(yán)重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選高血壓腎功能其他突然發(fā)生>50歲原因不明的氮質(zhì)血癥單側(cè)腎臟縮小急劇進(jìn)展ACE-I引發(fā)的氮質(zhì)血癥腹部雜音惡性高血壓突發(fā)性肺水腫左心功能正常的心力衰竭可疑腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選實驗室檢查:尿鈉減少靜脈血腎素水平升高或正常腎功能不全時肌酐、尿素氮升高Captopril試驗：Captopril25-50mg

敏感性74%

特異性89%第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選Captopril核素掃描檢查:示蹤劑：锝99m標(biāo)記的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)

碘125馬尿酸鈉锝99m巰基乙酰三甘酸Captopril25-50mg兩側(cè)測定值相差較大提示診斷敏感性和特異性70%--90%第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選Captopril核素掃描檢查:優(yōu)點：診斷特異性較高缺點：

對于腎功能不全、兩側(cè)腎動脈狹窄或單一腎臟 腎動脈狹窄患者效果欠佳

不能提供腎臟及腎動脈形態(tài)信息

Captopril可以進(jìn)一步加重已存在腎功能不全患 者腎臟損傷，對于氮質(zhì)血癥患者慎用第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選二維和彩色多普勒雙重超聲:判斷60%狹窄：敏感性90-96%特異性93-99%二維超聲一側(cè)腎臟明顯縮小多普勒正常：腎動脈/主動脈峰速比<3.5腎血流峰速<180cm/s0-59%狹窄：腎動脈/主動脈峰速比<3.5腎血流峰速>=180cm/s60%-95%狹窄：腎動脈/主動脈峰速比3.5腎血流峰速>=180cm/s100%阻塞：腎動脈無血流信號腎實質(zhì)血流無信號

第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選螺旋CT:

判斷>50%狹窄敏感性94%特異性98%

缺點：需要靜脈注射100-150ml造影劑，價格昂貴磁共振：判斷>50%狹窄敏感性87-100%特異性92-97%

優(yōu)點：不需要造影劑缺點：價格昂貴，高估病變第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選血管造影:

金標(biāo)準(zhǔn)清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài)缺點：需要造影劑，

為有創(chuàng)性穿刺點血腫、出血斑塊脫落栓塞第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選心導(dǎo)管檢查時伴有下列情況須行腎動脈造影：惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過性肺水腫兩側(cè)腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI誘發(fā)的腎功能不全伴有冠狀動脈、外周血管病變第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二患者篩選血管造影:非選擇性：豬尾巴導(dǎo)管選擇性：JudkinsRight、IMA第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---藥物預(yù)防和藥物治療:慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調(diào)脂藥進(jìn)一步檢查確診

第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---外科外科手術(shù):腹主動脈—腎動脈旁路術(shù)腎動脈內(nèi)膜切除術(shù)腎動脈狹窄段切除對端吻合術(shù)自體腎移植術(shù)等腹膜后，位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高

第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入介入治療目的：治療高血壓治療腎功能不全防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀

第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):

單純球囊成形術(shù)非開口部位狹窄肌纖維發(fā)育不良支架植入術(shù)粥樣硬化性病變開口病變單純球囊擴張后夾層撕裂或嚴(yán)重回縮

第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):

適應(yīng)證狹窄程度≥70%(1)腎動脈狹窄導(dǎo)致的藥物難以控制的高血壓和進(jìn)行性腎功能損害(2)多發(fā)性大動脈炎腎動脈狹窄且慢性炎癥期和瘢痕狹窄固定期(3)腎動脈肌纖維發(fā)育不良(4)動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(5)各種其他原因引起的腎動脈狹窄，包括腎動脈損傷、腫瘤壓迫

第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)

:

禁忌證狹窄程度<70%(1)嚴(yán)重腹主動脈瘤累及腎動脈(2)多發(fā)性大動脈炎急性活動期(3)腎功能喪失、腎萎縮，超聲或CT檢查腎臟直徑小于6cm(4)腎動脈段血管以下分支狹窄(5)合并全身性出血及凝血障礙性疾病(6)其他全身性嚴(yán)重疾病不適合介入治療者

第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入穿刺部位選擇髂動脈：同側(cè)插管第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入穿刺部位選擇：雙側(cè)肱動脈：髂動脈嚴(yán)重病變腎動脈開口起始角度較大第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入單鋼絲技術(shù)第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入指引導(dǎo)管：7F/8FRDCRDC(Ⅰ)(Cordis)RDC(S)(Cook)直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入直頭導(dǎo)引鋼絲：0.035″×260cm0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner,Cook）0.014

″冠脈鋼絲第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入球囊預(yù)擴張：小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm嚴(yán)重狹窄病變冠脈球囊預(yù)擴張第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入指引導(dǎo)管跨越病變：導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊推進(jìn)并跨過病變固定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)引導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管優(yōu)點：支架易于通過病變到位缺點：斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入支架定位：支架到位后退出指引導(dǎo)管使支架近端1-2mm伸入主動脈第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入支架釋放：指引導(dǎo)管沿球囊進(jìn)入支架球囊回撤定位于開口處回撤指引導(dǎo)管高壓球囊擴張“喇叭口”形狀第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入導(dǎo)管交換技術(shù)嚴(yán)重開口狹窄伴不穩(wěn)定斑塊腎動脈開口角度較大，導(dǎo)引導(dǎo)管不易固定5F/6F診斷導(dǎo)管JR3.5、IMA0.018”x260cm、0.035”x260cm長鋼絲通過病變固定鋼絲、換入RDC導(dǎo)引導(dǎo)管第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二治療---介入兩側(cè)腎動脈狹窄導(dǎo)管交換技術(shù)右側(cè)：RenalbridgeX37x15mm2枚左側(cè)：RenalbridgeX37x15mm第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二