肛腸解剖與生理學(xué)_第1頁
肛腸解剖與生理學(xué)_第2頁
肛腸解剖與生理學(xué)_第3頁
肛腸解剖與生理學(xué)_第4頁
肛腸解剖與生理學(xué)_第5頁
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文檔簡介

肛腸解剖與生理學(xué)第1頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二第一節(jié)肛門一、肛門的構(gòu)造肛門是消化道末端的開口,位于臀部正中線上,會陰體與尾骨之間,平時緊閉,呈一縱裂,排便時張開呈圓形,直徑可達(dá)3㎝。肛門前方連于會陰正中線,再向前與陰囊正中線相接,由肛門向后至尾骨尖形成一個縱溝。溝下有肛尾韌帶,使肛管固定在尾骨尖腹側(cè)。第2頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二

肛門周圍的皮膚為鱗狀上皮,皮膚較厚而松弛,又有很多放射形皺褶,有硬毛(屬于陰毛)。皮內(nèi)有豐富的毛囊、皮脂腺、汗腺、大汗腺、黑色素顆粒。肛門周圍皮下有皺縮肌(肛門皺皮?。⒏亻T靜脈叢肛門緣位于肛門外括約肌皮下層的下緣。第3頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二二、肛門生理解剖的臨床意義1、肛門周圍皮內(nèi)有豐富的毛囊、汗腺、皮脂腺當(dāng)些分泌物增多發(fā)生堆積時,可刺激肛門周圍皮膚,引起肛門瘙癢、濕疹、皮炎等皮膚病。另外,由于長期慢性炎癥的刺激,肛門皮膚還可發(fā)生毛囊炎、汗腺炎、皮脂腺炎、尖銳濕疣、癤腫、皮下膿腫、肛瘺等。2、肛門周圍皮下有肛門靜脈叢當(dāng)靜脈壁受炎癥刺激或血液回流阻滯時,靜脈血管擴(kuò)張瘀曲形成靜脈炎和血栓性外痔。第4頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二3、肛門周圍皮下有疏松的結(jié)締組織常見的肛門直腸周圍膿腫多在此處,破潰后形成肛瘺。4、肛門周圍皮下的皺縮肌可使肛門和肛管皮膚與肛門內(nèi)外括約肌相連,皺縮肌受到破壞,可引起肛門皮膚松弛或肛管脫出。5、肛門后面有肛門外括約肌淺層與肛尾韌帶相連切斷肛門尾骨韌帶,可造成肛門向前移位。6、肛門前面有外括約肌淺層與會陰體、尿道括約肌和球海綿體肌相連當(dāng)肛門手術(shù)刺激引起肛門括約肌痙攣時,可反射性引起尿道括約肌收縮,而致排尿不暢。第5頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二第二節(jié)肛管一、肛管形態(tài)與區(qū)分(解剖肛管和外科肛管)第6頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二二、肛管的結(jié)構(gòu)1、齒線上區(qū):齒線上區(qū)即肛管的粘膜部,是指齒線與肛直線之間的地區(qū)。⑴肛直線⑵直腸柱⑶肛瓣⑷肛隱窩第7頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二2、齒線下區(qū):齒線下區(qū)即肛管的皮膚部,是指齒線以下至肛緣的部分。⑴肛乳頭⑵櫛膜⑶括約肌間溝第8頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二齒線及齒線區(qū)的形態(tài)及結(jié)構(gòu)

1、齒線形態(tài)

即粘膜皮膚線,此線與櫛膜區(qū)形態(tài)象“梳子”,故又名梳狀線,距肛緣約2cm。第9頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二

2、齒線上、下區(qū)上皮的差異

齒線上:粘膜上皮,多為腺癌。

齒線下:皮膚,多為磷癌。第10頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二第11頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二3、齒線上、下區(qū)血管的差異齒線上:A來自腸系膜下A的直腸上AV為內(nèi)痔靜脈叢,經(jīng)門靜脈至肝。齒線下:A來自陰部內(nèi)A的肛門A(痔A)。V為外痔靜脈叢,最后入下腔靜脈。第12頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二4、齒線上、下區(qū)淋巴的差異齒線上,→腸系膜下淋巴結(jié)→腰淋巴結(jié)。齒線下,→腹股溝淋巴結(jié)。第13頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二

齒線上,植物神經(jīng)支配,無痛覺。

齒線下,脊神經(jīng)支配(肛門神經(jīng)),疼痛敏感。5、齒線上、下區(qū)神經(jīng)的差異第14頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二

“簡單明了,一目了然”第15頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二三、肛管生理解剖的臨床意義⒈肛門白線局部消失,多是混合痔的表現(xiàn)。肛門白線的全部消失或向下移位是肛門松弛和肛管脫出的表現(xiàn)。⒉櫛膜臨床上櫛膜包括此區(qū)的上皮,還包括皮下的結(jié)締組織,櫛膜區(qū)皮膚借致密的結(jié)締組織纖維與內(nèi)括約肌緊密附著。第16頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒊齒線下肛管受體神經(jīng)的支配神經(jīng)密布,非常敏感。⒋肛管周圍由肛門括約肌圍繞成管狀切除括約肌過多,則影響肛管閉合而造成肛門失禁。⒌肛管后方有肛尾韌帶切斷此韌帶,可造成肛管向前移位。⒍肛門手術(shù),要保留足夠的肛管上皮防止切除過多,形成瘢痕,造成狹窄。⒎齒線上下的血液、淋巴流向不同在齒線上下,某些疾病沿血液或淋巴的感染也不同。第17頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二直腸位于盆腔內(nèi),上端在第二骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接,向下沿骶尾骨前面下行,穿過盆腔移行于肛管。全長約12~15㎝,直腸與乙狀結(jié)腸連接處腸腔較小,是整個大腸最狹窄的地方,自此以下直腸腔顯著擴(kuò)大,稱直腸壺腹,第三節(jié)直腸第18頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二一、直腸的彎曲在矢狀面上,直腸沿骶尾骨的前面下降,形成一個弓向后方的彎曲,稱直腸骶曲。直腸繞過尾骨尖,轉(zhuǎn)向后下方,形成一個弓向前的彎曲,稱為直腸會陰曲。會陰曲呈直角,又名肛管直腸角。直腸在額狀面上還有三個側(cè)曲:上方的側(cè)曲凸向右,中間的凸向左(是三個側(cè)曲中最顯著的一個),而最后直腸又越過中線形成一個凸向右的彎曲。第19頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二二、直腸的構(gòu)造直腸壁有4層,由外向內(nèi)依次是外膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層。直腸外膜層,在直腸前壁的上2∕3以及直腸兩側(cè)壁的上1∕3,有腹膜遮蓋,直腸后壁無腹膜,第20頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二男性的直腸腹膜返折處,距肛門緣約7.5㎝,腹膜向前返折到膀胱的上面及兩側(cè)。形成了膀胱直腸陷凹。女性的直腸腹膜返折處,距肛門緣約5.5㎝,腹膜向前返折于陰道后壁又轉(zhuǎn)向子宮形成直腸子宮陷凹或稱道格拉斯腔。第21頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二直腸肌層分2層內(nèi)層是環(huán)行肌,外層是縱形肌,均屬平滑肌。直腸的外縱肌在直腸的前、后壁較厚,兩側(cè)較薄,上接乙狀結(jié)腸縱肌,下與肛提肌相連。直腸內(nèi)環(huán)肌在直腸壺腹部較薄,下降至肛管變厚,形成內(nèi)括約肌。直腸粘膜下層組織疏松,富有彈力纖維網(wǎng)。在直腸下段的粘膜下層,有較豐富的血管網(wǎng)、靜脈叢、淋巴、腸腺,直腸粘膜層是直腸最內(nèi)的一層,較厚,血管豐富,它的下端粘膜因腸腔縮窄而形成縱行皺襞稱為直腸柱。第22頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二粘膜層和粘膜下層向直腸內(nèi)突出3個環(huán)形皺襞,叫直腸瓣,此瓣的一般規(guī)律是上下兩個位于左側(cè),中間的一個位于右側(cè)。中間的一個最大,位置且恒定,內(nèi)部的環(huán)肌層特別發(fā)達(dá),常稱為肛門第三括約肌,相當(dāng)于腹膜由直腸前壁返折到膀胱或子宮的水平。第23頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二三、直腸與周圍的關(guān)系⒈直腸與腹膜、筋膜的關(guān)系:直腸與腹膜的關(guān)系有著重要的外科意義,一般來說,腹膜僅覆蓋于直腸上1∕2或1∕3段,直腸的前面和兩側(cè)被以腹膜,向下約至第4或第5骶椎平面,腹膜僅覆蓋于直腸的前面。在男性,直腸前面的腹膜,約在距肛門8~9㎝處,向前返折到膀胱的上面及側(cè)面,形成直腸膀胱陷凹。在女性,約在距肛門5~8㎝處,直腸前面的腹膜向前返折于陰道后壁,轉(zhuǎn)而向上覆蓋于子宮表面,形成直腸子宮陷凹。第24頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二直腸下1∕3段完全在腹膜之外,無腹膜覆蓋,在腹膜和肛提肌之間,周圍充滿纖維脂肪組織,這些纖維成分是盆筋膜的一部分,由直腸外側(cè)壁連至盆壁形成直腸側(cè)韌帶,它是使直腸固定于骨盆的最堅固的支持物。在女性,此韌帶分兩層,一層在直腸后方,另一層在直腸及陰道之間。在男性,側(cè)韌帶包繞直腸、前列腺和膀胱,直腸下血管經(jīng)側(cè)韌帶達(dá)直腸。直腸的外面包有結(jié)締組織,稱直腸固有筋膜,或稱直腸的筋膜鞘,它是盆筋膜臟層的一部分。在直腸筋膜鞘的后面,骶骨的前面,有一層非常堅韌的筋膜,是盆筋膜壁層增厚的部分,稱Waldeyer氏骶前筋膜。第25頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二腹膜外直腸的前面與膀胱、前列腺之間(女性在直腸與陰道之間)有一額狀位的筋膜板,臨床上稱為Denonvillier氏筋膜(直腸膀胱筋膜或腹膜會陰筋膜)

,分前后兩層。前層與前列腺囊和精囊腺的附著處極易分離,后層與直腸前壁附著較緊。第26頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒉直腸與周圍臟器的關(guān)系男性:膀胱底部、精囊腺、輸精管、輸尿管、前列腺,以及落入直腸膀胱陷窩內(nèi)的回腸、乙狀結(jié)腸女性:子宮、陰道、以及落入直腸子宮陷窩內(nèi)的回腸、乙狀結(jié)腸第27頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒊直腸與骶前靜脈叢的關(guān)系骶前靜脈叢(PSVP)位于直腸后方,Waldeyer氏骶前筋膜與骶骨之間。直腸切除術(shù)中,從骶骨前游離直腸后壁時,損傷了骶前靜脈叢,可引起嚴(yán)重的骶前大出血,如果處理不當(dāng),容易造成患者死亡。因而為外科醫(yī)生所普遍關(guān)注。第28頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二四、直腸生理解剖的臨床意義⒈糞便在直腸內(nèi),受直腸瓣的承托和阻擋,緩慢向下移動。

⒉直腸腹膜返折的高度相當(dāng)于直腸中瓣的水平,距肛門約7.5㎝。

⒊直腸的前下方,男性有前列腺,指診直腸前壁時可膜到前列腺和前列腺溝。女性的直腸前面有陰道和子宮頸。

⒋在直腸筋膜鞘與骶前筋膜之間有疏松的結(jié)締組織,易被鈍性分開。

第29頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒌在直腸肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中的會陰手術(shù)階段,在靠近骨盆切斷肛提肌后,應(yīng)當(dāng)再在骶前橫行切開骶前筋膜下部的直腸骶骨筋膜,才能進(jìn)入盆腔與腹部手術(shù)部分會合,否則如將此筋膜自骶骨前剝離過高,就可能損傷骶部副交感神經(jīng)的分支,而導(dǎo)致長期尿潴留。⒍直腸壺腹與肛管形成的彎曲和角度,如果發(fā)生改變,可造成排便困難或急促。⒎直腸的炎癥(如直腸潰瘍、直腸炎)刺激直腸肌層(主要指內(nèi)括約肌和肛門內(nèi)括約?。┒a(chǎn)生便意感,炎癥延伸刺激外縱肌和肛提肌,可產(chǎn)生下墜感。第30頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二第四節(jié)肛門直腸肌肉肛門直腸肌肉包括:肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌、肛提肌、聯(lián)合縱肌、肛管直腸環(huán)、直腸尾骨肌、直腸尿道肌、會陰淺橫肌等。

第31頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二1、肛門外括約肌—皮下部寬0.3-0.7cm,厚0.3-1.0cm肌束環(huán)繞肛門呈圓形,位于皮下因肌束橫架于淺部兩股肌束之下在后方形成‘V’形薄弱點切斷皮下部會引起肛門失禁

(女性外括約肌皮下部在肛門前后方與淺部無連系,故在前方切斷此層會發(fā)生肛門閉鎖減弱)第32頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二1、肛門外括約肌—淺部寬0.8-1.5cm,厚0.5-1.5cm。肌束呈梭狀或‘8’字形環(huán)抱于肛管中部,位于皮下部外側(cè)稍上方、深部下方。是外括約肌中最大最長和收縮力最強(qiáng)的部分。后部肌束附著于尾骨后外側(cè)面是肛尾韌帶的重要構(gòu)成部分。第33頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二1、肛門外括約肌—深部寬0.4-1.0cm,厚0.5-1.0cm。肌束呈圓形,環(huán)繞內(nèi)括約肌的直腸縱肌層的外面。在前方游離,部分纖維交叉止于坐骨結(jié)節(jié),后部肌束的上緣與恥骨直腸肌后部密切接觸,不易分開第34頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二2、肛門內(nèi)括約?。?/2)高度2.32±0.65cm,厚度一般為0.54±0.38cm-1.0cm。直腸環(huán)肌層的延續(xù),屬平滑肌,是不隨意肌,珠白色,橢圓形,包繞2/3肛管。因沒有肌內(nèi)神經(jīng)節(jié),能量消耗極少,可維持長時間收縮不疲勞,部分切斷也不影響肛門自制功能,治療肛裂必須全部切開。第35頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二2、肛門內(nèi)括約?。?/2)內(nèi)括約肌有消化道肌層的特性,易于痙攣,一切有害刺激均可致內(nèi)括約肌痙攣。內(nèi)括約肌參與隨意性抑制性作用,而達(dá)到肛門自制的目的。故提出內(nèi)括約肌重建是肛門失禁修復(fù)手術(shù)的一個重要步驟。第36頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒊肛提肌肛提肌是封閉骨盆下口的主要肌肉,左右對稱性排列,中線連合呈漏斗狀。兩側(cè)肛提肌前內(nèi)側(cè)緣之間的裂隙,稱盆隔裂孔,有直腸、尿道或陰道通過。

⑴恥骨尾骨肌起自恥骨弓的后面和肛提肌腱弓的前部,肛提肌腱弓(肛提肌白線)為筋膜肥厚部,會合于恥骨聯(lián)合后面至坐骨棘之間的連線上。第37頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⑵恥骨直腸肌位于恥骨尾骨肌內(nèi)側(cè)部的下面,聯(lián)合縱肌的外側(cè),外括約肌深部的上緣。它起自恥骨下支的背面及其鄰近筋膜,越過尿生殖隔上筋膜并與其附著,除少量纖維入會陰體外,大部肌束向下行至恥骨聯(lián)合下緣下方約2.0㎝處,改為水平方向繞直腸外側(cè)向后與對側(cè)聯(lián)合成“U”形。第38頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⑶坐骨尾骨肌是一對薄弱的三角形肌,起自坐骨棘盆面和骶棘韌帶,肌纖維呈扇形向后內(nèi)側(cè)放散,止于最下兩個骶椎及最上三個尾椎的外側(cè)緣。起點寬約2㎝,止點寬約5㎝。⑷髂骨尾骨肌為一退化的肌肉,在肛提肌各部中變化最大。主要起自肛提肌腱弓的后部和坐骨棘的盆面,起點長度約4㎝,有時起始的腱弓與閉孔內(nèi)肌之間形成很大的裂隙,稱盆外側(cè)裂隙。肌束向后下內(nèi)行,在恥骨尾骨肌扁腱的下方止于肛尾縫。

第39頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒋聯(lián)合縱?、艃?nèi)側(cè)縱肌是直腸縱肌層的延續(xù)部分,屬平滑肌,與內(nèi)括約肌相鄰,有些纖維穿行于內(nèi)括約肌之間并與其融合,稱“結(jié)合纖維”。⑵中間縱肌是提肛肌腳下延為肛門懸?guī)У牟糠?,屬橫紋肌,此層上半部位于外括約肌深部與內(nèi)側(cè)縱肌之間,下半部在內(nèi)、外側(cè)縱肌之間。⑶外側(cè)縱肌是恥骨直腸肌與外括約肌深部向下延伸部分,屬橫紋肌,位于外括約肌淺部與中間縱肌之間。第40頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒌肛管直腸環(huán):肛管直腸環(huán)(簡稱肛直環(huán))是指肛管與直腸連接處括約肌群的總稱,它對維持肛門自制起關(guān)鍵作用,對肛周膿腫和肛瘺的治療有重要意義。第41頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒍直腸尾骨?。簽橐槐《〉钠交∈?,起自直腸縱肌層,與盆隔上筋膜的近折纖維融合,止于骶骨下端和第一節(jié)尾椎,亦可換句話說,此平滑肌束起自骶尾前韌帶,與直腸壁的縱肌融合。直腸尾骨肌變異很大,它對直腸有支持作用。第42頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒎直腸尿道肌:亦稱尿道提肌,起自下部直腸縱肌肌層的平滑肌束,向前延伸至尿道膜部,與尿生殖隔上筋膜連接,并與膀胱外括約肌相融合,是到達(dá)直腸前列腺分裂平面的重要標(biāo)志。直腸尿道肌將肛門直腸與尿生殖括約肌緊密聯(lián)系在一起,對術(shù)后固定有重要意義。須注意的是該肌變異很大,有時缺如。第43頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒏會陰淺橫?。浩鹩趦蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)前面,位于會陰皮下脂肪組織的深部,大部分纖維止于會陰中心體,尚有一部分肌纖維與括約肌淺層和球海綿體相連,只有很少部分越過中心線與對側(cè)相連。第44頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二二、肛門直腸肌肉的臨床意義⒈肛門內(nèi)括約肌具有消化道環(huán)肌層的固有特性,即易痙攣肛管正處于消化道出處,一般有害刺激,如藥物灌腸、肛隱窩炎、痔核以及直腸炎等,易影響此暴露部分,引起內(nèi)括約肌痙攣,如果持續(xù)性痙攣,將會使肌肉組織的結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致永久性痙攣,發(fā)生肛裂、肛門狹窄等。⒉肛門外括約肌皮下層對肛門功能無關(guān)重要手術(shù)切斷一側(cè),不但對肛門功能無影響,還可減輕肛門手術(shù)后痙攣性疼痛,但同時切斷兩側(cè),容易造成肛門松弛,影響肛門收縮功能。第45頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒊肛門外括約肌淺層有括約肛門和固定肛管的作用手術(shù)切斷一側(cè)不影響肛門功能,但同時切斷兩側(cè),則可程度不同地影響肛門收縮功能。⒋肛門外括約肌的深部,是括約肛門的重要肌束手術(shù)切斷外括約肌深層,處理不當(dāng),會影響肛門的括約功能,甚至肛門失禁。⒌聯(lián)合縱肌有固定肛管皮膚和粘膜的作用它的松弛能造成肛管脫出,聯(lián)合縱肌纖維延伸的范圍廣,肛門感染可沿肌纖維蔓延至括約肌之間、肛管皮下及坐骨直腸間隙而形成膿腫。⒍肛提肌有內(nèi)收、上提和固定直腸下部及肛管的作用并能使直腸后壁接近前壁,協(xié)助肛門內(nèi)、外括約肌收縮,緊閉肛管,幫助排便,還能承托盆腔臟器,保持直腸與肛管的生理角度。肛提肌松弛無力,容易造成直腸脫垂。第46頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒎肛直環(huán)對維持肛門自制起重要作用傳統(tǒng)的概念認(rèn)為,手術(shù)中如果完全切斷肛直環(huán),必將引起肛門失禁,如果保留了肛直環(huán),即使?fàn)奚巳坷s肌,肛門的自制功能也無重大影響。故手術(shù)時,應(yīng)注意保護(hù)此環(huán)。⒏直腸尿道肌是肛管直腸與尿道膜部的肌肉,有控制排尿的作用肛門疼痛引起肛門括約肌痙攣,牽拉直腸尿道肌收縮,從而影響排尿,甚至造成尿潴留。⒐直腸尾骨肌有固定直腸下端及肛管的作用如手術(shù)切斷此肌,失去固定直腸下端的作用,則肛管向前移位而影響排便。第47頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒑會陰淺橫肌有固定會陰中心體的作用會陰中心體位于肛門外括約肌淺層的附著處,會陰淺橫肌的損傷,對固定肛門外括約肌及肛門功能都有一定的影響。⒒恥骨直腸肌是排便自制反應(yīng)的感覺中心因為該肌環(huán)繞于直腸下部周圍,當(dāng)下降的糞塊充脹了低位直腸,刺激了恥骨直腸肌內(nèi)的牽張感受器,經(jīng)骶神經(jīng)傳至中樞神經(jīng),而產(chǎn)生排便感覺(便意)或自制反應(yīng)。因此說,排便感覺并非直接刺激直腸壁的結(jié)果,而是來自充脹的結(jié)腸壓迫刺激了盆腔內(nèi)恥骨直腸肌或其周圍組織內(nèi)的感受器之緣故。第48頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二第五節(jié)肛門直腸血管肛門直腸血管的動脈有直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈和骶中動脈,與動脈伴行的有同名靜脈,以齒線為界分直腸靜脈從、肛門靜脈叢。第49頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二一、肛門直腸動脈⒈直腸上動脈(又名痔上動脈):發(fā)自腸系膜下動脈最下的乙狀結(jié)腸動脈或腸系膜下動脈跨越左髂總動脈以下的部分改稱為直腸上動脈。第50頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒉直腸下動脈(又名痔中動脈):是髂內(nèi)動脈的分支,70%起自陰部內(nèi)動脈,在腹膜下向前內(nèi)行,經(jīng)直腸側(cè)韌帶達(dá)直腸下段的前壁肌層,在粘膜下層其主干與直腸上動脈成弓形吻合,并與肛門動脈吻合。第51頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒊肛門動脈(又名痔下動脈):起自陰部內(nèi)動脈,經(jīng)坐骨直腸窩外側(cè)壁上的Alcock氏管至肛管,主要分布于肛提肌、內(nèi)括約肌和肌周皮膚,也有個別分布至下部直腸第52頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒋骶中動脈:起自腹主動脈分岐部上方約1㎝處的動脈后壁,沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降,行于腹主動脈、左髂總靜脈、骶前靜脈、痔上血管和直腸的后面,其某些終末分支可沿肛提肌的肛尾縫下降到肛管和直腸。第53頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二二、肛門直腸靜脈肛門直腸靜脈走行分布基本與動脈伴行,彼此吻合,形成2個靜脈叢,以齒線為界,齒線以上的為直腸靜脈叢,也叫痔上靜脈叢或直腸內(nèi)叢,齒線以下的為肛門靜脈叢,也叫痔下靜脈叢或直腸外叢第54頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒈直腸靜脈叢(痔上靜脈叢或直腸內(nèi)叢):在齒線上右前、右后和左側(cè),比較明顯,起于直腸粘膜下層的小靜脈簇,匯集直腸粘膜靜脈至直腸中部,穿過肌層,合成直腸上靜脈。第55頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒉肛門靜脈叢(痔下靜脈叢或直腸外叢):分布在齒線以下,圍繞肛緣、肛管皮下,它匯集肛管及肛門皮下和肛門內(nèi)、外括約肌之間的靜脈,上部合成直腸下靜脈入髂內(nèi)靜脈,下部合成肛門靜脈入陰部內(nèi)靜脈,最后皆匯集至髂內(nèi)靜脈,因此,門靜脈與下腔靜脈通過直腸靜脈叢、肛門靜脈叢彼此吻合而相通。第56頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二三、肛門直腸血管生理解剖的臨床意義⒈直腸上動脈主要分布在直腸下部右前、右后和左側(cè),與直腸靜脈叢顯著部位是一致的,這個位置叫“母痔區(qū)”,III期內(nèi)痔病人,直腸上動脈的分支變粗,指診時可膜到明顯的血管搏動。治療內(nèi)痔,做痔動脈結(jié)扎或在動脈基底部注射硬化劑,均可防止術(shù)后出血和復(fù)發(fā)。第57頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒉直腸下動脈若高位起自髂內(nèi)動脈時,主干較長,在直腸側(cè)韌帶內(nèi)容易尋找;若低位起自陰部內(nèi)動脈或膀胱下動脈時,主干較短,且緊貼肛提肌上面,較難發(fā)現(xiàn)。動脈管徑一般很?。?.1~0.25㎝),斷裂后不致引起嚴(yán)重出血,但有10%的病人其出血也可能很劇烈,故手術(shù)時也應(yīng)予以結(jié)扎。直腸下動脈與直腸上動脈、肛門動脈之間有著廣泛吻合,直腸血液供應(yīng)雖然主要來自直腸上動脈,但不應(yīng)忽視直腸下動脈和肛門動脈的作用。實驗證明,結(jié)扎直腸上動脈后,后二者有能力營養(yǎng)腹膜返折以上8~10㎝長的殘留直腸段,甚至完全切斷直腸側(cè)韌帶,犧牲了直腸下動脈,腹膜返折以下的直腸段仍能獲得很好的血液供應(yīng)。第58頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒊肛門動脈起自陰部內(nèi)動脈,兩側(cè)的肛門動脈在肛后連合處約有85.4%的人無吻合,致使該處組織和血管密度較低于前連合和兩側(cè),形成了乏血管區(qū)。內(nèi)括約肌內(nèi)血管呈垂直方向進(jìn)入肌纖維,當(dāng)內(nèi)括約肌痙攣性收縮時,壓迫血管,更易加重肛門連合的缺血現(xiàn)象,故肛門動脈的局部供血特點,可能是原發(fā)性慢性肛裂為何好發(fā)于肛門后連合的因素之一。另外,在行坐骨直腸窩膿腫切開排膿手術(shù)時,常切斷肛門動脈分支,因動脈細(xì)小,一般不會引起大出血。第59頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二⒋由于骶中動脈沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降,所以在切除直腸時將直腸由骶骨前面下拉,并在與尾骨分離時,切斷此動脈有時會引起止血困難。⒌直腸靜脈叢與肛門靜脈叢是門靜脈與下腔靜脈間的側(cè)副吻合途徑之一,當(dāng)門靜脈回流受阻時,臨床可見直腸靜脈叢和肛門靜脈叢的怒張,如若破裂則可大量出血。第60頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二第六節(jié)肛門直腸神經(jīng)直腸由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配,肛門、肛管主要由陰部神經(jīng)和肛門神經(jīng)支配。一、直腸神經(jīng)直腸的交感神經(jīng)來自腹下叢(骶前神經(jīng))和下腹下叢(盆叢)第61頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二直腸的副交感神經(jīng)由脊髓2~4骶節(jié)發(fā)出的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維而來第62頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二二、肛門肛管神經(jīng)肛門肛管的體神經(jīng)由陰部神經(jīng)發(fā)出,支配肛管肛門的感覺和運動。肛門肛管的交感神經(jīng)主要來自骶尾神經(jīng)節(jié)。第63頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二三、肛門直腸神經(jīng)生理解剖的臨床意義1、直腸手術(shù)損傷交感神經(jīng)時,可發(fā)生內(nèi)括約肌松弛,直腸蠕動增強(qiáng),腸腺分泌增多。臨床表現(xiàn)為便次增多,粘液便,不能射精。肛門直腸手術(shù)損傷副交感神經(jīng),可發(fā)生尿潴留。2、齒線以上的直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配,為無痛區(qū)。齒線以下的肛管、肛門由陰部神經(jīng)支配,感覺敏銳,為有痛區(qū)。手術(shù)或炎癥刺激肛管可引起肛門劇烈疼痛,致使肛提肌和肛門內(nèi)括約肌痙攣,尚可引起尿潴留及月經(jīng)失調(diào)等。第64頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二第七節(jié)肛門直腸淋巴一、直腸的淋巴直腸的淋巴分壁內(nèi)和壁外2組。1、壁內(nèi)系統(tǒng):直腸壁內(nèi)從位于粘膜、粘膜下,肌間和外膜下。壁內(nèi)各淋巴叢相互連通,出腸壁后在直腸外面形成廣泛交通的淋巴管叢,匯入壁外系統(tǒng)。第65頁,共75頁,2023年,2月20日,星期二直腸以中直腸瓣分為上、下兩部,下部直腸因失去腹膜,原漿膜下叢為被直腸淋巴竇所代替,并與盆腔筋膜各部密切聯(lián)系,對直腸、乙狀結(jié)腸的淋巴回流特別重要。此區(qū)壁內(nèi)叢淋巴可沿上、中、下三途徑回流。而

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