腫瘤科宮頸癌護理業(yè)務(wù)查房

腫瘤科宮頸癌護理業(yè)務(wù)查房第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二

主要內(nèi)容1病歷簡介2護理問題3護理措施5討論補充相關(guān)知識4第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二查房目的1、了解宮頸癌的病因、病理生理2、掌握宮頸癌的臨床表現(xiàn)3、了解宮頸癌的輔助檢查4、熟悉宮頸癌的臨床分型及相關(guān)治療原則、治療新進展5、掌握宮頸癌化療適應(yīng)癥、主要化療藥物及化療病人的健康宣教6、如何預(yù)防宮頸癌第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二概述常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅婦女的生命。發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌。發(fā)病年齡呈年輕化趨勢早期診斷與早期治療(陰道脫落細胞涂片檢查)發(fā)病率和死亡率明顯下降第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病例介紹（一）

患者女37歲因接觸性出血，宮頸癌術(shù)后2月余，擬行化療收入院，患者因出現(xiàn)性生活后陰道出血，于2014年3月于某醫(yī)院行陰道鏡檢查及宮頸活檢診斷為宮頸癌，后至某醫(yī)院于2014年3月20日全麻下行盆腔淋巴清掃+廣泛子宮切除+雙側(cè)卵巢移位術(shù)+陰道延長術(shù)+盆腔粘連分離術(shù)+雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜病灶電凝術(shù)，術(shù)后病理示：1.宮頸浸潤型鱗狀細胞癌2.增生期子宮內(nèi)膜3.髂內(nèi)淋巴結(jié)異位囊腫。術(shù)后恢復(fù)可，于4月13日、5月4日、5月26日行多西他賽120mgd1和順鉑30mgd1-4化療三周期，化療后引起骨髓抑制和胃腸道副反應(yīng)，予以對癥治療好轉(zhuǎn)，今為繼續(xù)化療入院。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病例介紹（二）入院查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平軟，可見一縱行長約15cm手術(shù)疤痕，愈合可，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。既往病史診療計劃：二級護理，軟食，完善血常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標志物、心電圖等檢查，明確全身情況，給予護胃、護肝、止嘔、中成藥抗腫瘤及支持治療，視病情變化調(diào)整治療方案。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病例介紹（三）輔助檢查：血常規(guī)結(jié)果示：白細胞計數(shù)--3.2×109/L血紅蛋白--112g/L紅細胞數(shù)--3.74×1012/L腫瘤標志物示：癌胚抗原5.7ng/ml、糖基類抗原肝腎功能、電解質(zhì)、血糖結(jié)果均在正常范圍。

化療方案：多西他賽120mgd1和順鉑30mgd1-4第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病例介紹（四）現(xiàn)病史：患者病程中無腹痛，無陰道出血，無發(fā)熱、畏寒，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹脹腹瀉，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。今查體：體溫--℃脈搏--次/分呼吸--次/分血壓--㎜Hg第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二護理診斷、護理措施與護理目標（一）護理診斷：焦慮——與確診癌癥，擔(dān)心疾病久治不愈，環(huán)境陌生，手術(shù)后體形改變有關(guān)。護理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關(guān)規(guī)章制度，介紹經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護士，主任，護士長，拉近與患者的距離。2、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。3、經(jīng)常巡視病房，安慰關(guān)心病人，耐心講解病人提出的問題4、適當(dāng)?shù)南蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，激發(fā)患者以成功、自信的心理正確對待疾病，以良好的心態(tài)配合治療。護理目標：患者熟悉環(huán)境，配合治療，焦慮減輕。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二護理診斷、護理措施與護理目標（二）護理診斷：感染——與PICC靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)護理措施：

1、嚴格無菌操作，PICC靜脈置管貼膜一周更換一次，消毒規(guī)范嚴格。加強巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口及PICC靜脈置管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2、密切觀察體溫的變化，有無感染征兆。3、保持病室整潔，定時開窗通風(fēng)，限制人員探視，避免交叉感染。4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如白細胞<3X109/L,血小板<50X109/L,血紅蛋白<80g/L，應(yīng)提醒醫(yī)生停藥。若白細胞<1X109/L，應(yīng)實行保護性隔離，住單間或隔離病房，臥床休息、制動；病房經(jīng)常開窗通風(fēng)，紫外線消毒2次/d,限制探視；做好口腔護理，用朵貝爾氏漱口液漱口，3次/d；監(jiān)測生命體征（尤其是Ｔ）及血小板減少引起的出血傾向，并及時處理；按醫(yī)囑使用升白細胞的生物制劑重組人粒細胞集落刺激因子如瑞白皮下注射護理目標：患者體溫正常，PICC處干燥無滲血，術(shù)后傷口干燥，化療期間未發(fā)生感染。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二護理診斷、護理措施與護理目標（三）護理診斷：營養(yǎng)缺乏——與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)（食欲不振、惡心、嘔吐是化療最常見的胃腸道反應(yīng)之一）護理措施：1、為預(yù)防和減輕化療反應(yīng)，我們遵醫(yī)囑常規(guī)在化療前半小時靜脈滴注或靜脈推注格拉司瓊（或昂丹司瓊、帕諾司瓊等）及地塞米松10mg。2、指導(dǎo)患者化療期間以少食多餐方式提供溫和無刺激的食物，避免過甜、過冷及油膩食物，進食2h內(nèi)不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進食物消化。3、發(fā)生嘔吐時，我們在旁扶持，協(xié)助患者漱口，及時撤離嘔吐物，觀察嘔吐物量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況，必要時靜脈補充液體。護理目標:患者進食足夠，營養(yǎng)正常。第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二護理診斷、護理措施與護理目標（四）護理診斷：舒適的改變——與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān)護理措施：1、使用多西他賽時可能出現(xiàn)低血壓、竇性心動過速、心悸、肺水腫及高血壓等，用藥期間應(yīng)嚴格注意心律及脈率變化，必要時可行心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2、多西他賽可引起紅斑，主要見于手、足，也可發(fā)生在臂部，臉部及胸部的局部皮疹，有時伴有搔癢等，用藥前肌注非那根及靜推地塞米松，予以心電監(jiān)測，出現(xiàn)以上癥狀立即停藥。在化療前我們告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，并說明這種反應(yīng)只是暫時的，停藥后癥狀會迅速消失，使患者做好充分的心理準備，安心接受并完成化療。3、給藥前了解病人藥物藥物過敏史及心臟病史，遵醫(yī)囑輸入保護心臟、肝臟、腎臟的藥物，囑病人臥床休息。4、鼓勵患者多飲水，每日進水量不少于2000ml，并觀察24小時尿量及顏色。護理目標：患者無明顯心理及軀體不適感。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二順鉑的藥理作用：屬細胞周期非特異性藥物，具有細胞毒性，可抑制癌細胞的DNA復(fù)制過程，并損傷其細胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強的廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、前列腺癌、睪丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、惡性淋巴瘤、頭頸部鱗癌、甲狀腺癌及成骨肉瘤等多種實體腫瘤均能顯示療效。不良反應(yīng)：1.骨髓抑制：主要表現(xiàn)為白細胞減少，血小板減少相對較輕。骨髓抑制一般在3周左右達高峰，4~6周恢復(fù)。2.胃腸道反應(yīng)：最常見，且明顯，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等3.腎臟毒性：是最常見又嚴重的毒性反應(yīng)4神經(jīng)毒性：與總量有關(guān)，大劑量及反復(fù)用藥時明顯，損傷耳柯替口器的毛細胞5.其他反應(yīng)：少數(shù)患者出現(xiàn)心電圖ST-T改變，肝功能損害。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二多西他賽藥理作用：為紫杉類藥物，通過促進微管雙聚體裝配成微管，同時通過防止去多聚化過程而使微管穩(wěn)定，阻滯細胞于G2和M期，從而抑制癌細胞的有絲分裂和增殖。一般和其他化療藥物聯(lián)合使用，與順鉑聯(lián)合使用時，宜先用多西他賽后用順鉑，以免降低多西他賽的消除率；而與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用時，給藥順序與上述相反，宜先予蒽環(huán)類藥物后予多西他賽。不良反應(yīng)：1.骨髓抑制：中性粒細胞減少是最常見的副反應(yīng)而且通常較嚴重2.皮膚反應(yīng)常表現(xiàn)為紅斑，主要見于手、足，也可發(fā)生在臂部，臉部及胸部的局部皮疹，有時伴有搔癢。3可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng)4.心血管副反應(yīng)如低血壓、竇性心動過速、心悸、肺水腫及高血壓等有可能發(fā)生。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二護理診斷、護理措施與護理目標（五）護理診斷：管道脫出的可能--與患者留置PICC有關(guān)。護理措施：1、床尾懸掛防管道脫落的安全標示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時動作要輕，穿脫衣服時注意保護管道勿打折或脫出。2、正常情況下一周更換貼膜一次，貼膜固定做到牢固，舒適，美觀。認真交接班，加強巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時處理，教會患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時與當(dāng)班護士聯(lián)系。護理目標:管道通暢固定，未打折脫出。第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二護理診斷、護理措施與護理目標（六）護理診斷：自我形象紊亂--與手術(shù)后形體改變及脫發(fā)有關(guān)。護理措施：1、為預(yù)防脫發(fā)，在化療前10min我們指導(dǎo)病人頭部怎樣放置冰帽，其目的使頭皮冷卻局部血管痙攣，減少藥物到達毛囊而減輕脫發(fā)。發(fā)生脫發(fā)時要注意保護頭部，避免日曬，外出時要帶帽，告知病人不要使用對頭發(fā)有刺激性的洗發(fā)液，同時建認議患者戴假發(fā)或帽子，以消除患者不良心理刺激?；熗Ｖ购竺摪l(fā)也會慢慢停止，需勤洗頭發(fā)，水勿太熱。及時治療頭屑過多。脫發(fā)患者不要損害頭發(fā)。無論染色、脫色、燙發(fā)，卷曲等，都要謹慎操作。注意休息，避免過度疲勞。注意不要使用速效生發(fā)劑。2、醫(yī)護人員要主動、及時了解患者心理狀態(tài)和現(xiàn)存的心理問題，加強心理疏導(dǎo)。運用有效地溝通和情感技巧來增強信任和安全感，以此來解決患者的心理問題。護理目標：使患者建立對形體改變及脫發(fā)的正確認識和正確評價,適時調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二護理診斷、護理措施與護理目標（七）護理診斷：知識缺乏：患者對疾病相關(guān)知識的了解不足有關(guān)護理措施：1.講解宮頸癌的相關(guān)知識.（介紹疾病的治療進展及相關(guān)病人的預(yù)后，消除患者的恐懼心理，讓患者對自身疾病有所了解）2.用藥指導(dǎo)：平時用藥指導(dǎo)；化療期間予以化療藥物相關(guān)知識宣教。3.飲食指導(dǎo)：護理目標：患者對自身疾病有所了解。

第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二補充護理診斷、護理措施、護理目標第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二主持人：第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二護士長或護理部總結(jié)第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二補充相關(guān)知識第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)分類分期病因

輔助檢查實驗室檢查處理原則治療什么是宮頸癌第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二婦科惡性腫瘤第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病因高危因素早婚、早孕多產(chǎn)高危男子病毒感染HPV、HSV-IICMV性亂史慢性宮頸炎第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病理90%的宮頸癌起源于宮頸移行帶區(qū)移行帶區(qū)：在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)(或稱轉(zhuǎn)化區(qū))第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病理——分型1

．外生型：又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展向陰道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血。2

．內(nèi)生型：又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬，但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。3

．潰瘍型：不論外生型或內(nèi)生型進一步發(fā)展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個子宮頸為一空洞所替代，因常有繼發(fā)性感染，故有惡臭的分泌物排出。4

．頸管型：環(huán)繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面、觸及易出血。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病理學(xué)鱗狀細胞癌：約占80%～85%腺癌（包括粘液腺癌、宮頸惡性腺癌）：約占15%～20%腺鱗癌：3%～5%鱗癌高分化浸潤性腺癌顯微鏡檢第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二腺癌：1粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，細胞內(nèi)含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。2鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細胞，較少見，癌細胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主分類第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延最常見，向鄰近器官、組織擴散。前、后、上、下、左、右浸潤。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二轉(zhuǎn)移途徑2.淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤—淋巴管—癌栓—淋巴管內(nèi)擴散一級組：宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)二級組：髂總A、腹股溝深淺、腹主A旁淋巴結(jié)3.血行轉(zhuǎn)移

肺、肝、骨等第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)(1)陰道流血

早期：接觸性出血，量少中期：不規(guī)則出血晚期：出血較多或致命性大出血

外生型：出血多，早內(nèi)生型：出血晚，少老年人：絕經(jīng)后不規(guī)則流血第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)(2)陰道排液早期：少、水樣、血水樣、腥臭味晚期：多為膿血樣，米湯樣，惡臭(3)晚期癌癥狀

根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、里急后重、下肢腫痛，腎盂積水—尿毒癥、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)、全身衰竭第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)2.體征

鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同

外生型：息肉或菜花狀內(nèi)生型：宮頸肥大、硬、桶狀，宮頸外口可光滑晚期：凹陷性潰瘍、空洞、冰凍骨盆第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查宮頸刮片細胞學(xué)檢查：普查最常用的方法，也是目前發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法。碘試驗：正常染成棕色，宮頸管柱狀上皮、瘢痕、糜爛等不著色。陰道鏡檢查：可將宮頸放大16-100倍，見到鱗一柱狀上皮交界處取材準確。宮頸活檢：確診宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠方法。宮頸錐切術(shù)第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二治療原則手術(shù)治療——ⅠA-ⅡB早期手術(shù)加放射治療——ⅡB-Ⅳ;全身狀況差不能手術(shù)者；病灶大術(shù)前放療；術(shù)后放療?；煛饕糜谕砥诨驈?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。放射治療——適用于各期宮頸癌患者。第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、托泊替康聯(lián)合化療方案：順鉑+紫杉醇，卡鉑+紫杉醇，順鉑