膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治_第1頁(yè)
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治_第2頁(yè)
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治_第3頁(yè)
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治_第4頁(yè)
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治_第5頁(yè)
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膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第1頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二定義:骨性關(guān)節(jié)炎(OA.Osteoarthritis)是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個(gè)過(guò)程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨,還涉及整個(gè)關(guān)節(jié),包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周?chē)∪?。?頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二第3頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二第4頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形,故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎,也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開(kāi)始,故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎,也稱之為骨關(guān)節(jié)病。現(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎,第5頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見(jiàn)于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量,并成為我們社會(huì)的一個(gè)最嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。Badley報(bào)道60歲以上的人,80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見(jiàn)骨性關(guān)節(jié)炎X線征象,其中20%有疼痛和活動(dòng)受限。目前,骨性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)和最重要的關(guān)節(jié)疾病,也是引起老年人病殘的最主要原因。OA病人中65歲以上的占90%第6頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者,血壓高者,婦女,50歲以上,體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢,而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見(jiàn),常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病,又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第7頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二分類(lèi)原發(fā)性局部性:髖、膝、足全身性:手指、脊柱繼發(fā)性:外傷性、先天性(局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體病)代謝性(痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等)骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥第8頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二發(fā)病因素(一)危險(xiǎn)因素:年齡:年齡增加,軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降,軟骨生理、生化改變種族:西方人髖OA多,東方人膝OA多肥胖:關(guān)節(jié)負(fù)重過(guò)度性別:女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形:關(guān)節(jié)受力不當(dāng)引起軟骨變形

第9頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二發(fā)病因素(二)誘發(fā)因素:關(guān)節(jié)損傷,肌肉無(wú)力氣候因素:常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低,引起血運(yùn)障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓:日本人,僧人關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)障礙第10頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

病理及生化改變骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降,導(dǎo)致軟骨下骨承受相對(duì)較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性,引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷。第11頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

生化改變骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為,軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常,軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖,由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活,進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。第12頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二第13頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。第14頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛,根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度

活動(dòng)痛持續(xù)痛夜間痛第15頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二1度:不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī),活動(dòng)不痛,偶有疲勞感,或沉重感,或不適感。

2度:輕度疼痛:各種動(dòng)作剛一開(kāi)始時(shí)稍有疼痛,完全能夠忍受,不妨礙生括與工作,或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。

3度:中度疼痛:步行時(shí)疼痛,短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意,或干擾其情緒,但尚能完成各種活動(dòng),生活尚可。疼痛尚能忍受,不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng),甚至影響工作。

第16頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二4度:重度疼痛:負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛,以致妨礙活動(dòng),影響生活,常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕,但仍然疼痛,或有自發(fā)痛。

5度:劇烈疼痛:無(wú)論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛,以致不能活動(dòng),生活不能自理,不得不服止痛藥,甚至服藥也仍然疼痛,干擾休息和睡眠。第17頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二疼痛特點(diǎn)疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān),秋冬加重,天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周?chē)?,和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛,或疼痛部位不定,經(jīng)常變換者也不少見(jiàn)。第18頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二活動(dòng)痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間,剛一開(kāi)始變換體位時(shí)疼痛,活動(dòng)后減輕,負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。負(fù)重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛,或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車(chē)時(shí)膝不痛,如坐在戲劇院內(nèi),由于座位限制較長(zhǎng)時(shí)間被迫屈膝,精神又集中于看戲,戲終人散突然站起,會(huì)感到驟然膝痛,甚至有跪落感,稱為"戲劇院膝痛征",它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起,先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝,再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。第19頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二主動(dòng)活動(dòng)痛:重于被動(dòng)活動(dòng)痛,因主動(dòng)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺(jué)時(shí)疼痛,又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢,造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位,才得緩解。第20頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二2.腫脹

由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致,甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見(jiàn)的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn),也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度,腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度,高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見(jiàn)。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。第21頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二3.畸形膝內(nèi)翻畸形(見(jiàn)圖)第22頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二4.功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限,很少見(jiàn)到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。第23頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二1、關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變,如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯(cuò)動(dòng)感,以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺(tái)階或走不平的路時(shí),患者常常突然自覺(jué)患膝有一種要跪倒的滑落感,由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。第24頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二2、運(yùn)動(dòng)能力減弱:包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn),活動(dòng)范圍減少,及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬,系指經(jīng)過(guò)休息,尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位時(shí),自覺(jué)活動(dòng)不利,特別是起動(dòng)困難,或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少,很少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動(dòng)。第25頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

實(shí)驗(yàn)室檢查全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常,清晰、淡黃、粘稠度高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi),偶爾可以達(dá)到幾千,主要為單核細(xì)胞。偶然見(jiàn)粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見(jiàn)到紅細(xì)胞,軟骨和纖維碎屑第26頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí),X線片可無(wú)異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄,關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄,間隙狹窄可呈不勻稱改變。第27頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二在標(biāo)準(zhǔn)X線片上,成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm,小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm,小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。第28頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二軟骨下骨板致密、硬化,如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)囊性改變。這種囊性變常為多個(gè),一般直徑不超過(guò)lcm,可為圓形、卵圓形,或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實(shí)際上是軟骨邊緣)及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成?;蛞?jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,骨質(zhì)疏松,骨端肥大,軟組織腫脹陰影等。

第29頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

膝關(guān)節(jié)

X正位片

(膝OA)第30頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二X線分度根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度:

1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);

2度:關(guān)節(jié)間隙消失;

3度:輕度骨磨損;

4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);

5度;嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。第31頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷第32頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度0度:正常關(guān)節(jié)軟骨I度:軟骨表面纖維化II度:軟骨纖維束樣改變III度:軟骨脫落,軟骨下骨外露第33頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二第34頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法第35頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物第36頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二病人教育和咨詢

通過(guò)多種方式開(kāi)展患者教育,普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識(shí)。既往我國(guó)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)有許多誤區(qū),要讓患者對(duì)疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解.

醫(yī)生應(yīng)讓患者確信,多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活,通過(guò)采取一系列簡(jiǎn)單有效的措施,如休息和鍛煉、止痛藥物,體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。

第37頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

應(yīng)鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式和運(yùn)動(dòng)形式,進(jìn)行適當(dāng)形式的活動(dòng),避免一些不適當(dāng)?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動(dòng)。第38頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

適當(dāng)休息

在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活,不可使受累關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重、受潮、受涼、過(guò)于勞累,并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長(zhǎng)久不動(dòng),應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。第39頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車(chē)水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)第40頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食,減少體重;第41頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二堅(jiān)持多乘車(chē)(包括騎自行車(chē))少走路,尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。第42頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

理療可解除疼痛和肌肉痙攣,有助于改善血液循環(huán),減輕腫脹??捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛,感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射第43頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力,增加穩(wěn)定性,改善功能,減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛,有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等第44頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

注射療法分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種,均應(yīng)嚴(yán)格消毒,定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部,可以消除炎癥刺激,阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展,消除炎癥滲出增生腫脹,緩解肌肉緊張或肌痙攣,改善局部血液循環(huán),制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。第45頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化.①按病情:對(duì)關(guān)節(jié)炎病人,應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位:如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性:如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,NASIDs常不奏效,關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉,往往可以緩解癥狀.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性,避免副作用。第46頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二(一)單純止痛藥物

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將乙酰氨基酚(撲熱息痛)列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí),或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀的活動(dòng)前應(yīng)用;緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過(guò)正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸,避免因過(guò)分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過(guò)度使用,加重退變。第47頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二乙酰氨基酚(撲熱息痛)可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用。對(duì)有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運(yùn)動(dòng)痛方面不如NSAIDs。第48頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二(二)非甾體類(lèi)藥1為常規(guī)用藥,可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬,能抑制炎癥反應(yīng),有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類(lèi)抗炎藥物雖能緩解癥狀,但不能改善病情發(fā)展,長(zhǎng)期使用還可以引起許多不良反應(yīng),以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見(jiàn)。第49頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二非甾體類(lèi)藥有:布洛芬、扶他林、芬必得、樂(lè)松、優(yōu)妥、西樂(lè)葆、萬(wàn)絡(luò)、莫比可等第50頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二非甾體類(lèi)藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙.嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個(gè)月以上。女性。第51頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二(二)非甾體類(lèi)藥2對(duì)非甾體類(lèi)藥(NSAIDs)的反應(yīng),因人而異,患者通常會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)一種NSAIDs有效,而對(duì)另一種效果不佳或無(wú)效,臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,某些NSAIDs可能加速關(guān)節(jié)退變,盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實(shí),但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。第52頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二環(huán)氧化酶(COX)所有的NSAIDs藥物都抑制可使花生四烯酸轉(zhuǎn)化成為前列腺素的環(huán)氧化酶(COX).COX-II在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生,是NSAIDs治療作用的目標(biāo),而COX-I的存在能保護(hù)胃腸道粘膜及腎功能,減少NSAIDs的副作用。第53頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二環(huán)氧化酶(COX)1、NSAIDs藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過(guò)抑制COX-II;2、典型的NSAIDs藥物副作用如胃腸道反應(yīng)和腎毒性主要是抑制COX-I所致;

3、COX-I是持續(xù)表達(dá)的,抑制COX-I可影響正常生理狀態(tài),特別是胃腸道和腎臟,如粘膜分泌和血液灌注;第54頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二4、COX-II的表達(dá)是可調(diào)節(jié)的(被介質(zhì)抑制如白介素-1或內(nèi)毒素),其產(chǎn)生的前列腺素可加重疼痛和炎癥,這在急性創(chuàng)傷時(shí)是必要的,但是在風(fēng)濕性疾病如關(guān)節(jié)炎中就不合適了;5、對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質(zhì)可增加COX-II的表達(dá),而COX-I不受其影響;第55頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二6、NSAIDs藥物如抑制COX-II作用強(qiáng)于COX-I可降低毒副反應(yīng),同時(shí)保持療效;7、NSAIDs藥物的研究方向即是發(fā)展具有高度選擇性抑制COX-II的新藥。第56頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑(COX-2specificinhibitor)羅非昔布(rofecoxib、萬(wàn)絡(luò))退出市場(chǎng)塞來(lái)昔布(celecoxib、西樂(lè)葆)莫比可是全球第一個(gè)上市的COX-2選擇性抑制劑,以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統(tǒng)安全性而著稱。第57頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二(三)鎮(zhèn)痛藥物因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況,因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛,經(jīng)臨床試驗(yàn)表明鎮(zhèn)痛效果較好,對(duì)于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs,而且可改善患者的睡眠狀況,安全性和耐受性也較NSAIDs類(lèi)藥物好。第58頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二(四)皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素,在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對(duì)某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯,疼痛劇烈,其他藥物無(wú)效者,可應(yīng)用,但是作用有限,在嚴(yán)格選擇的病例中,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能,療效持續(xù)不超過(guò)數(shù)周。第59頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥:1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn);2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類(lèi)藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀,也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過(guò)度使用,加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營(yíng)養(yǎng)失衡和激素微小晶體對(duì)軟骨有磨損作用。第60頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二因此,間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類(lèi)藥物目前仍存在爭(zhēng)議,反復(fù)多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。第61頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二(五)關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分,通過(guò)使用希望能夠改善軟骨營(yíng)養(yǎng),減緩和修復(fù)軟骨退變,本類(lèi)藥物起效緩慢,常無(wú)明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用,才能較好的緩解癥狀。第62頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉(玻璃酸鈉)(hyaluronicacid)作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史,至今全球用量已超過(guò)100萬(wàn)人次,效果良好。自20世紀(jì)70年代起,Peyron首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后,國(guó)外已作為一種藥物應(yīng)用于臨床,多數(shù)認(rèn)為有效,但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次,連續(xù)5周。第63頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖,是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分,能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成,防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對(duì)軟骨細(xì)胞的損害,同時(shí)本品能影響炎癥過(guò)程。氨基葡萄糖有保護(hù)軟骨,延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用。第64頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

(六)外用藥物膏藥類(lèi)軟膏類(lèi)敷貼類(lèi)噴霧類(lèi)第65頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù):滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第66頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜,用磨鉆磨削骨贅?;蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù),術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面,磨去硬化的軟骨下骨,露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù),以改善病灶區(qū)血液循環(huán),促進(jìn)新骨化生

(纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化),從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。第67頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二第68頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二第69頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

骨贅切除術(shù)很少單獨(dú)使用,多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)進(jìn)行。近來(lái)有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)拢梢垣@效。手術(shù)可去除骨贅,解除粘連、壓迫和阻擋,又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。第70頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二第71頁(yè),共82頁(yè),2023年,2月20日,星期二

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