肝性腦病患者的護理

肝性腦病患者的護理第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二肝炎后肝硬化第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二病因肝炎后肝硬化原發(fā)性肝癌各類肝炎所致急性或爆發(fā)性肝衰竭期其它疾病:---妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今未完全明了，有幾種學說一、氨中毒學說二、假神經(jīng)遞質學說三、氨基酸代謝不平衡學說

四、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復合體學說五、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用六、色氨酸七、錳的毒性第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二主要學說氨中毒學說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導。第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二假神經(jīng)遞質學說肝衰竭時β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學結構與正常興奮性神經(jīng)遞質去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質。當假神經(jīng)遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質，則發(fā)生神經(jīng)傳導障礙。第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA是抑制性神經(jīng)遞質，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結合，抑制神經(jīng)傳導。第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經(jīng)遞質，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導。第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二治療：肝性腦病尚無特效療法，治療應采取綜合措施。一、消除病因和誘因二、減少腸內毒物的生成和吸收三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂四、肝移植五、其他對癥治療第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二肝移植

用手術方法植入一個有活力的健康肝臟，以獲得良好的肝功能，稱肝移植。對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉的慢性肝性腦病，肝移植是一種公認有效的治療方法。上個世紀中期，人們就開始嘗試采用肝臟移植這一技術治療終末期肝病，1963年3月1日，國際肝臟移植先驅美國Starzl教授開展了全球首例臨床肝移植。據(jù)美國VMOS報道，現(xiàn)在全球已有5萬多人接受了肝移植，肝移植1年和3年平均存活率分別達到90%和80%，兒童肝移植和親屬活體肝移植存活率更高，最長存活者已達24年。除了存活時間延長外，生活質量也得到明顯改善。國內1977年在上海瑞金醫(yī)院開展首例肝移植，近幾年來，肝移植獲得了迅猛的發(fā)展，開展單位不斷增加，每年肝移植數(shù)在千例左右，存活率不斷提高，最長存活時間已超過9年。在某些單位，開展的項目和水平已接近國際水平。第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二二、護理評估（一）健康史重點詢問有無：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門體靜脈分流手術。長期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二二、身體狀況1.分期根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。

輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動一期（前驅期）第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二二期（昏迷前期）

意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調。

第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二三期（昏睡期）

昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二四期（昏迷期）

意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二肝性腦病各期臨床特點表4-3分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二2.護理體檢P1163.并發(fā)癥（1）腦水腫（2）上消化道出血（3）肝腎綜合征（4）各種感染（三）心理狀況嚴重的肝病基礎。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟負擔重。焦慮、抑郁?；杳院?，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二（四）輔助檢查1.血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。2.腦電圖檢查：

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。3.心理智能測試第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二三、護理問題1.急性意識障礙與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關。2.營養(yǎng)失調低于機體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質攝入有關。3.照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關。4.潛在并發(fā)癥5.知識缺乏缺乏預防肝性腦病的有關知識。四、護理措施（一）一般護理1.環(huán)境與休息安置重癥病房，絕對臥床休息，專人護理，限制探視。第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二2.飲食護理：見下表。飲食成份護理要點蛋白質暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二3.去除和避免誘因（1）消除誘因某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。①避免大量輸液大量輸液可引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等加重腦損害②避免快速利尿和大量放腹水快速利尿和大量放腹水可使有效循環(huán)血量減少，大量蛋白質及電解質丟失③預防感染④防止和控制上消化道出血⑤預防便秘⑥避免使用某些藥物。肝硬化時，藥物在體內半衰期延長，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。當患者狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類，可減量使用(常量的1／2或1／3)地西泮(安定)、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二（2）減少有毒物質的產(chǎn)生和吸收①灌腸和導瀉清除腸內積食、積血或其他含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導瀉。②抑制腸道內細菌生長口服新霉素2—4g／d或選服巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個月。口服甲硝唑0.2g，4次／d，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。乳果糖(lactulose)口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)為首選藥物。乳果糖的劑量為30-60g／d，分3次口服，從小劑量開始．以調節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5—6為宜。第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二（二）病情觀察1.判斷意識障礙的程度2.觀察病情進展3.監(jiān)測水、電解質和酸堿平衡（三）對癥處理和治療配合1.對昏迷患者的護理2.并發(fā)癥防治和護理（1）腦水腫靜脈滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。保護腦細胞功能用冰帽降低顱內溫度，以減少能量消耗，保護腦細胞功能。（2）消化道出血（3）肝腎綜合征（4）感染第22頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二3.遵醫(yī)囑使用藥物（1）降氨藥物①谷氨酸鉀或谷氨酸鈉谷氨酸鉀(每支6.3g/20ml,含鉀34mmol)和谷氨酸鈉(每支5.75g／20ml，含鈉34mmpl)，每次用4支，加人葡萄糖液中靜脈滴注，1--2次／日。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑②精氨酸：②精氨酸10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。