蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血第1頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[概述]

1718年Dionis首先報(bào)告了2例經(jīng)尸體解剖發(fā)現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhageSAH），經(jīng)過(guò)近300年的實(shí)踐研究，對(duì)SAH的概念、病因、臨床特征、治療原則及預(yù)后均有了較為成熟的認(rèn)識(shí)。第2頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

SAH是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是四大腦血管病之一，患病率約為10.5～31/10萬(wàn)。SAH的發(fā)病高峰期為50～60歲。SAH與其它腦血管疾病相比，其特點(diǎn)是：死亡率最高，致殘率最低，有較高的臨床治療價(jià)值。第3頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二［概念］分為廣義和狹義SAH外傷性自發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性※

第4頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

廣義SAH是統(tǒng)指血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合征，包括：外傷性和自發(fā)性二種。外傷性SAH是指各種外傷所致的SAH；自發(fā)性SAH又可分為繼發(fā)性和原發(fā)性?xún)煞N。第5頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二繼發(fā)性SAH是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者及（或）腦室者。原發(fā)性SAH即神經(jīng)內(nèi)科所指的SAH，也就是狹義的SAH。是本節(jié)要講述的主要內(nèi)容：系指由于腦表面上的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。第6頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[病因]

比較明確及多見(jiàn)病因主要分為三大類(lèi)：（1）動(dòng)脈瘤：包括先天性和動(dòng)脈硬化性?xún)深?lèi)。先天性：最常見(jiàn)，多中年（40歲）以后發(fā)病，約占50%～80%。動(dòng)脈硬化性：老年人最常見(jiàn)，約占13%～15%。第7頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（2）腦動(dòng)靜血管畸形（AVM）：青少年多見(jiàn)，約占2%左右。（3）煙霧病（moyamoya病或稱(chēng)腦底異常血管網(wǎng)）：病人多較年輕，約占1%左右。第8頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅杭s占1０%左右。該組患者的血液主要見(jiàn)于環(huán)池或僅見(jiàn)于四疊體池。出血不會(huì)蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部，側(cè)腦室后角也可沉積一些血液。這種疾病僅根據(jù)ＣＴ所示血液的特征性分布，結(jié)合DSA檢查無(wú)動(dòng)脈瘤即可明確。僅根據(jù)臨床癥狀，很難區(qū)分非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅蛣?dòng)脈瘤性出血。該類(lèi)預(yù)后良好。第9頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（5）原因不明：用目前的檢查手段末發(fā)現(xiàn)明確病因，約占14%～16%左右。預(yù)后較好。

（６）其它：少見(jiàn)。如：各種感染引起的動(dòng)脈炎、血液疾病、結(jié)締組織病、腫瘤破壞血管、動(dòng)脈夾層分離、硬膜動(dòng)靜脈瘺等。約占1%左右。第10頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[發(fā)病機(jī)理]

一、先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處，約80%在該動(dòng)脈環(huán)的前部。動(dòng)脈瘤發(fā)生率的部位按以下順序依次遞減：大腦前交通動(dòng)脈>大腦前動(dòng)脈>頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈>后交通動(dòng)脈。第11頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

動(dòng)脈瘤發(fā)生部位多因動(dòng)脈內(nèi)彈力層和肌層先天性缺陷，在血液渦流的沖擊下漸漸向外突出，到成年后出現(xiàn)囊狀擴(kuò)張（霉果樣）形成動(dòng)脈瘤。約在40歲左右發(fā)病。大多數(shù)為單發(fā)，約20%左右為多發(fā)，可以在同一側(cè)，也可左右兩側(cè)均發(fā)生。第12頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二、動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于腦底部較大的動(dòng)脈主干。腦動(dòng)脈硬化時(shí)，腦動(dòng)脈中的纖維組織代替了肌層，內(nèi)彈力層變性、斷裂，膽固醇沉積于內(nèi)膜，破壞管壁，在血流的沖擊下，漸擴(kuò)張形成與血管縱軸平行的梭形動(dòng)脈瘤。第13頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

三、腦動(dòng)靜血管畸形多發(fā)生在腦內(nèi)的小動(dòng)脈、

靜脈或毛細(xì)血管處，相對(duì)靠近皮層。該處

血管壁常先天發(fā)育不全，變性，厚薄不一。

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四、煙霧病其異常血管網(wǎng)多位于基底池，也可波及到室管膜下，腦室壁及其周?chē)òɑ坠?jié)）。系由頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中、前動(dòng)脈起始部，因變態(tài)反應(yīng)性炎癥致內(nèi)膜明顯增生，管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致代償性血管增生，形成異常血管網(wǎng)，這些異常血管網(wǎng)血管有的管壁菲薄、管腔大；有的由于血流動(dòng)力學(xué)改變可形成囊性或粟粒性動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致出血。第15頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

在上述四種病理變化基礎(chǔ)上（均有管壁菲?。┛梢鹱园l(fā)破裂，或在血壓突然增高時(shí)被沖破而導(dǎo)致出血。

第16頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[病理]

大體所見(jiàn)：（1）出血后血液主要流入蛛網(wǎng)膜下腔，諸腦溝、腦池、腦底等處可見(jiàn)血凝塊及血液積聚。（2）動(dòng)脈瘤裂口正向著腦組織時(shí)，可繼發(fā)腦內(nèi)血腫。第17頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）個(gè)別病例血液可直接破入或逆流入腦室，形成腦室內(nèi)積血。前交通支動(dòng)脈瘤破裂，血液可穿破終板進(jìn)入腦室，特別是第五腦室有積血時(shí)，基本上可考慮由該處動(dòng)脈瘤破裂引起。第18頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）部分病例（急性期約為70%左右）可見(jiàn)不同程度的腦室擴(kuò)張。（5）血管異常：可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤（直徑多>0.4cm）、動(dòng)、靜脈畸形、煙霧病等。光鏡下所見(jiàn)：腦膜輕度的炎性反應(yīng)及腦水腫（無(wú)特異性）。第19頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二電鏡下所見(jiàn)：蛛網(wǎng)膜纖維化改變，輕者蛛網(wǎng)膜輕度增厚，血管周?chē)梢?jiàn)纖維組織；中度蛛網(wǎng)膜明顯增厚，蛛網(wǎng)膜下腔纖維化；重者蛛網(wǎng)膜下腔嚴(yán)重阻塞至完全阻塞，沒(méi)有CSF循環(huán)的空隙。第20頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[臨床表現(xiàn)]

一、一般情況

（1）年齡：各年齡組均可發(fā)病。但發(fā)病的年齡多與病因有關(guān)。先天性動(dòng)脈瘤多在40~60歲發(fā)病，動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤多>60歲發(fā)病，腦血管畸形、煙霧病相對(duì)年齡較輕，多在10~40歲之間發(fā)病。SAH發(fā)病的平均年齡在48~50歲之間。第21頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（2）性別：差異不大。男性略>女性，男：女=1.5：1。

（3）起病方式：急驟。多在數(shù)分至數(shù)十分鐘內(nèi)達(dá)高峰。多在活動(dòng)中發(fā)病。是四大腦血管病中發(fā)病較快的一種。

（4）誘因：多在突然用力（如：排便、抬重物、劇烈運(yùn)動(dòng)、性交等）或情緒波動(dòng)較大（如：興奮、生氣、吵架等）時(shí)發(fā)生。第22頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（5）前驅(qū)癥狀：大多數(shù)病人無(wú)明顯的前驅(qū)癥狀，個(gè)別病人有輕度頭痛、顱神經(jīng)麻痹（最常見(jiàn)的為動(dòng)眼神經(jīng)癱：動(dòng)脈瘤突然擴(kuò)大或輕度血液外滲所致）等。但發(fā)生率很低。

第23頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、癥狀

（1）頭痛：突然劇烈頭痛，難以忍受。發(fā)生率在98%左右。

（2）嘔吐：惡心、嘔吐，多為噴射狀。發(fā)生率在88%左右。

（3）抽搐：發(fā)病早期出現(xiàn)一過(guò)性局部或全身性抽搐。發(fā)生率在20%左右。第24頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）精神癥狀：個(gè)別病人可以精神癥狀為首發(fā)癥狀，也可在發(fā)病早期或經(jīng)過(guò)中出現(xiàn)。因前交通動(dòng)脈瘤或大腦中動(dòng)脈第二分支處動(dòng)脈瘤（位于外側(cè)裂）破裂后影響額葉、顳葉所致。發(fā)生率為2%~5%左右。

第25頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、體征

（1）腦膜刺激征：約86%左右項(xiàng)強(qiáng)陽(yáng)性；約63%左右克氏征陽(yáng)性。

（2）眼底玻璃膜下、視網(wǎng)膜前出血：呈點(diǎn)、片狀，多分布在乳頭周?chē)?。這種出血在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)。這一體征對(duì)SAH具有診斷意義。發(fā)生率約為15%~25%左右。第26頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

（3）動(dòng)眼神經(jīng)癱：后交通動(dòng)脈瘤所致，動(dòng)眼神經(jīng)走行在小腦上動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間，大腦后動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈相靠很近，所以后交通動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張極易壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

（4）意識(shí)障礙：占50%~60%左右。輕重程度不等，包括一過(guò)性意識(shí)障礙（多在30分鐘內(nèi)恢復(fù)）、嗜睡、淺、深昏迷，甚至去腦強(qiáng)直。第27頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（5）局灶體征：輕偏癱、單癱、失語(yǔ)、一側(cè)病理反射陽(yáng)性等，出現(xiàn)上述體征的可能原因如下：

1）早期因動(dòng)脈瘤破裂時(shí)出血量較大，在局部形成血腫，壓迫腦實(shí)質(zhì)或附近的動(dòng)脈；蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液，沿神經(jīng)纖維流入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，在腦葉中形成血腫；第28頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

2）淺層血管畸形破裂出血，破壞局部的腦組織。

3）晚期因動(dòng)脈瘤破裂出血周?chē)膭?dòng)脈發(fā)生痙攣，引起局部腦組織的缺血、軟化，出現(xiàn)部位癥狀；

4）或由于動(dòng)脈破裂處有血栓形成，脫落后引起栓塞。第29頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（6）吸收熱：出血后2~3天出現(xiàn)，一般體溫不超過(guò)38.5℃。第30頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

四、臨床分級(jí)

根據(jù)病情程度進(jìn)行臨床分級(jí)的方式有許多種，從便于臨床應(yīng)用的角度看，目前采用較多的是將Hunt和Hess分別在1968年提出的臨床分級(jí)法相結(jié)合，即Hunt-Hess法，共分為5級(jí)：第31頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

1級(jí)：輕微頭痛及項(xiàng)強(qiáng)（或無(wú)癥狀）。多見(jiàn)于非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅憾酂o(wú)體征，無(wú)再發(fā)和遲發(fā)性腦缺血，可有腦室增大，預(yù)后良好，恢復(fù)期短，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高，起病時(shí)有癲癇發(fā)作者可排除此病。

2級(jí)：中度至重度頭痛及腦膜刺激征(+)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及顱神經(jīng)麻痹。即經(jīng)典型SAH。第32頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

3級(jí)：輕度意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄或伴有輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(包括顱神經(jīng)損傷)。

4級(jí)：不同程度的昏迷：中度到重度；神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；出現(xiàn)早期去腦強(qiáng)直表現(xiàn)，植物神經(jīng)功能損傷。

5級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。第33頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale）檢查項(xiàng)目

患者反應(yīng)

評(píng)

分

睜眼反應(yīng)

任何刺激不睜眼1

疼痛刺激時(shí)睜眼2

語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3

自己睜眼

4

言語(yǔ)反應(yīng)

無(wú)語(yǔ)言1

難以理解2

能理解、不連慣3

對(duì)話(huà)含糊4

正常

5

非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1

痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)2

痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3

痛刺激有逃避反應(yīng)4

痛刺激時(shí)能撥開(kāi)醫(yī)生的手5

正常（執(zhí)行指令）

6

注：總分15分，8分或以下為昏迷。

第34頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale，GSC）和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)也廣泛應(yīng)用于臨床。第35頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

WFNS分級(jí)法（1988年）

分級(jí)GCS運(yùn)動(dòng)障礙Ⅰ級(jí)15分無(wú)Ⅱ級(jí)14～13分無(wú)Ⅲ級(jí)14～13分有局灶癥狀Ⅳ級(jí)12～7分有或無(wú)局灶癥狀Ⅴ級(jí)6～3分有或無(wú)局灶癥狀第36頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二五、再發(fā)：SAH容易再發(fā)，急性存活者約30%再發(fā)，易再的發(fā)時(shí)間從病后1～4周為高峰期，至少15%的患者在首次出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)可發(fā)生早期再出血，目前這種早期再出血的發(fā)生是SAH死亡的主要原因，內(nèi)、外科干預(yù)能夠防止早期和后期再發(fā)性出血。第37頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第２～３周會(huì)出現(xiàn)第２個(gè)再發(fā)高峰。4周～6個(gè)月后再發(fā)率下降。其誘因與第一次發(fā)病相同，但更敏感，有時(shí)查體過(guò)程中也可再發(fā)。再發(fā)病人的臨床表現(xiàn)為病情穩(wěn)定的病人，癥狀突然明顯加重，如劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯等，多伴有意識(shí)障礙或抽搐。第38頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷再發(fā)的根據(jù)是：1)原癥狀，體征突然加重；2)出現(xiàn)新的體征：玻璃下出血，顱神經(jīng)損傷，局部定位體征；3)腰穿：CSF含血量增多；4)CT：可見(jiàn)腦室較前擴(kuò)大，諸腦溝池，裂血增多。第39頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二再發(fā)的機(jī)理，目前認(rèn)為當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂后，將啟動(dòng)體內(nèi)的凝血機(jī)制，在血管破裂處形成血凝塊；在發(fā)病初期，為了止血，凝血機(jī)能較溶血機(jī)能活躍，隨后，機(jī)體又將增強(qiáng)溶血機(jī)能，以維持溶血及凝血之間的動(dòng)態(tài)平衡。一般情況下，約2周左右，血管破裂處的凝血塊被溶解，但這時(shí)的血管修復(fù)過(guò)程尚未完全完成，因此，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂再發(fā)。

第40頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二為預(yù)防再發(fā)，第一次出血后應(yīng)盡早做血管造影，查明病因，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤者，及早介入栓塞或手術(shù)治療，以防止再發(fā)，降低死亡率。第41頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

六、特殊表現(xiàn)：以下幾種情況臨床極易引起誤診，首次接診病人時(shí)需特別注意。（1）老年人頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等均可不出現(xiàn)或出現(xiàn)但不典型，易漏診。（2）極重型病人發(fā)病后很快進(jìn)入深昏迷，并伴有去腦強(qiáng)直及（或）腦疝，很快導(dǎo)致病人死亡，易誤診為腦出血。第42頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）視乳頭水腫：發(fā)生率約為10%左右，個(gè)別病人伴有視力下降，或有三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)功能障礙。易誤診為高顱壓或顱內(nèi)占位性病變。第43頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[輔助檢查]

一、CT掃描：目前已將CT列為SAH必需做的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。第44頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二存在廣泛的腦水腫時(shí)，無(wú)論是否存在腦死亡，CT掃描都有可能出現(xiàn)SAH假陽(yáng)性診斷。廣泛的腦水腫可引起蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)靜脈淤血，酷似SAH。應(yīng)仔細(xì)觀察CT掃描，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)少量的血液容易被忽略。第45頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

1、時(shí)間：CT掃描時(shí)間是越早越好，但在發(fā)病當(dāng)時(shí)～1個(gè)月內(nèi)均有意義。第46頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

2、血液分布及CT分型：可概括為6種情況，即相應(yīng)地分為6型：（1）正常型：顱內(nèi)各部位均未見(jiàn)出血。多見(jiàn)于出血量少，吸收好，發(fā)病一周以后做CT的病人，CT檢查陰性率高，即使是在出血后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT檢查，采用先進(jìn)的CT機(jī)，SAH患者仍有約2%的陰性率，這時(shí)做腰穿有絕對(duì)的診斷意義，此型約占17％。第47頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第48頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（2）經(jīng)典型：血液主要分布在諸腦溝、腦池、腦裂中，為典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血CT所見(jiàn)，表現(xiàn)為此型的病人幾乎均在病后1周內(nèi)做CT，約占38％。第49頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第50頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）腦室積血型：除蛛網(wǎng)膜下腔有血外，且腦室內(nèi)有積血，可波及一個(gè)至全部腦室，但均為部分腦室積血，不形成腦室鑄型，流入側(cè)腦室的血多可形成液平面，這兩點(diǎn)可與原發(fā)性腦室出血相鑒別，此型約占21％。第51頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第52頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）血腫型：除蛛網(wǎng)膜下腔有血外，在腦實(shí)質(zhì)中或某一腦裂內(nèi)形成血腫。主要表現(xiàn)在額葉、顳葉、前縱裂及外側(cè)裂等部位血腫形成，這是因?yàn)镾AH的主要病因是動(dòng)脈瘤，并多發(fā)生在大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈的分叉處，所以血腫形成也易在其附近。但頂葉、枕葉及小腦半球除外，如果上述部分發(fā)生血腫，基本上不能診斷原發(fā)性SAH。此型約占11％。根據(jù)這一特點(diǎn)可與腦葉出血、小腦出血相鑒別。第53頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第54頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第55頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（5）混合型：為經(jīng)典型、腦室積血型和血腫型三者同時(shí)并存在一個(gè)病例中，為最重的一型，約占13％。第56頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第57頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（6）非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅撼鲅课晃挥诃h(huán)池周?chē)?、中腦前方，不進(jìn)入外側(cè)裂或大腦前縱裂。第58頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第59頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

3、顱內(nèi)積血分型的臨床意義在于：（1）血腫的分布類(lèi)型對(duì)診斷動(dòng)脈瘤的存在具特異性；（2）腦室積血通常與前交通支動(dòng)脈瘤或頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦前、中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤有關(guān)；（3）蛛網(wǎng)膜下腔與腦池中血液集聚最多的部位通常距動(dòng)脈瘤的位置最近；（4）CT顯示正常型或經(jīng)典型的病例，臨床分級(jí)多在Ⅱ級(jí)以下；腦室積血型、血腫型及混合型病例，臨床分級(jí)多在Ⅲ級(jí)以上。第60頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

4、腦室擴(kuò)張：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道SAH時(shí)急性期有35%～70%可出現(xiàn)腦室擴(kuò)張情況，我們的臨床資料表明發(fā)生率約占70％左右。早期(急性期)：指出血當(dāng)時(shí)至2周以?xún)?nèi)發(fā)生者，最早的發(fā)病當(dāng)天就發(fā)現(xiàn)有腦室擴(kuò)張。其中約有45%左右可持續(xù)2周以上。晚期(慢性期)：發(fā)生率約為3%～5%，指出血后2～6周內(nèi)發(fā)生者。全部腦室擴(kuò)張積水中16%左右可能形成正常顱壓腦積水。第61頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

1）腦室擴(kuò)張的判別斷標(biāo)準(zhǔn)及擴(kuò)張程度：關(guān)于腦室擴(kuò)張的判斷標(biāo)準(zhǔn)有很多種，目前采用較多、簡(jiǎn)便易行、適合于臨床的是JohnVassilouthis于1979年提出的數(shù)值與方法。具體數(shù)值與測(cè)量方法如下：第62頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

在CT上分別測(cè)量室間孔平面的腦室寬度（X）和同一平面顱骨內(nèi)板間的寬度（Y），取兩者之比判定有無(wú)腦室擴(kuò)張及擴(kuò)張程度。

第63頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第64頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二正常X：Y<1：6.4。

輕度擴(kuò)張X：Y=1：5～6。

中度擴(kuò)張X：Y=1：4～5。

重度擴(kuò)張X：Y>1：4

第65頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

2）腦室擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)理：早期腦室擴(kuò)張系由于血液破入蛛網(wǎng)膜下腔后，主要集中在基底池、第四腦室諸孔附近，影響了腦室內(nèi)外的CSF循環(huán)，或血液隨著CSF循環(huán)，大量紅細(xì)胞集聚于蛛網(wǎng)膜表面，形成血凝塊，導(dǎo)致CSF吸收障礙，從而導(dǎo)致早期腦室擴(kuò)張。晚期腦室擴(kuò)張系SAH2周后，部分病例可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔纖維組織增生，形成不同程度的蛛網(wǎng)膜增厚，影響了CSF的循環(huán)與吸收，導(dǎo)致晚期腦室擴(kuò)張。第66頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

5、CT在診斷、鑒別診斷SAH及對(duì)其病因、預(yù)后等判斷方面的意義：

（1）診斷在以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，缺乏更確切的指標(biāo)，CT是目前較普及、病人容易接受的可靠的診斷方法，應(yīng)列為首選檢查，盡早進(jìn)行，不論其腰穿及血管造影結(jié)果如何，CT檢查均應(yīng)列為診斷SAH的必備項(xiàng)目之一。

第67頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（2）鑒別診斷大部分腦葉、腦室、尾狀核頭出血及少數(shù)丘腦、小腦半球，少量殼核出血在癥狀、體征及腰穿結(jié)果上均與SAH十分相似，臨床上幾乎難以鑒別，至使臨床未經(jīng)CT診斷的SAH病例中出現(xiàn)高達(dá)40%～50%的誤診率。CT可使這些部位的出血一目了然，有利于指導(dǎo)以后的治療、護(hù)理及對(duì)預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。第68頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二對(duì)于SAH后3～4周來(lái)診的病人，CT亦可鑒別腦葉等其它部位的出血，因上述部位的出血吸收速度較蛛網(wǎng)膜下腔血液吸收速度慢得多，一般在一個(gè)月內(nèi)仍可見(jiàn)到原出血部位的痕跡。CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷。外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。

第69頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）判斷病因CT顯示并發(fā)腦室積血或顱內(nèi)血腫者，多提示有動(dòng)脈瘤存在，血腫的部位不同揭示動(dòng)脈瘤的部位不同，相對(duì)具有特異性。顱內(nèi)血腫的形成說(shuō)明動(dòng)脈瘤破裂時(shí)出血量大，壓力高，病情多較兇險(xiǎn)。第70頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化所致的血腫：SAH形成血腫絕不發(fā)生在頂葉、基底節(jié)、丘腦、小腦、枕葉部位。顳葉、額葉的血腫在形狀上也與原發(fā)的腦葉出血有所區(qū)別。前縱裂，第五腦室，外側(cè)裂等部位的血腫多是動(dòng)脈瘤破裂所致積血的特異部位。

第71頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）判斷動(dòng)脈瘤的位置蛛網(wǎng)膜下腔及腦池中的血液分布與動(dòng)脈瘤的關(guān)系沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有一種傾向，即血液集聚最多的部位通常表明其距動(dòng)脈瘤位置最近。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置。

第72頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

（5）判斷預(yù)后：可根據(jù)CT的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷：

根據(jù)CT分型：正常型或經(jīng)典型并且發(fā)病1～2周后血液全部吸收者，如果短期內(nèi)(1～2個(gè)月)不再發(fā)或合并其它系統(tǒng)致命性并發(fā)癥，預(yù)后較好，死亡率及致殘率極低。第73頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

無(wú)腦室擴(kuò)張者：臨床分級(jí)多為1級(jí)或2級(jí)，CT片上很少見(jiàn)到顱內(nèi)積血，死亡率明顯低于有腦室擴(kuò)張者。第74頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

有腦室擴(kuò)張者：需進(jìn)行連續(xù)觀察，半數(shù)以上(54.8％)的病人腦室可逐漸回縮，病情也隨之好轉(zhuǎn)，這說(shuō)明早期腦室擴(kuò)張大部分是可逆性改變，隨著顱內(nèi)積血的吸收，紅細(xì)胞減少，腦室擴(kuò)張改變可逆轉(zhuǎn)。少部分病人(45.2％)的腦室逐漸擴(kuò)大，這些病人中半數(shù)為SAH再發(fā)，顱內(nèi)出血再次增加；第75頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

16％形成正常顱壓腦積水（NPH），導(dǎo)致永久性腦室擴(kuò)張；它們的共同點(diǎn)是顱內(nèi)積血吸收不良，同時(shí)伴有病情惡化，這與年齡大，腦組織損害范圍廣（腦梗塞或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血）有關(guān)?？傊?，腦室擴(kuò)張程度是預(yù)測(cè)生存率的敏感指標(biāo)之一。第76頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

CT掃描還可發(fā)現(xiàn)一些有價(jià)值的所見(jiàn)，如（1）發(fā)現(xiàn)較大的腦血管畸形：CT增強(qiáng)掃描時(shí)，可顯示較大的血管畸形：表現(xiàn)為斑狀不規(guī)則的高密度區(qū)、點(diǎn)狀出血、鈣化、附壁血栓等。(2）發(fā)現(xiàn)較大的動(dòng)脈瘤：CT加強(qiáng)掃描后大動(dòng)脈瘤呈均質(zhì)高密度(血栓與鈣化)影像。(3）繼發(fā)性腦梗塞或腦水腫所致的低密度區(qū)。第77頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二、腰穿是常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，但不是唯一手段，也不是最后的診斷手段。對(duì)CT檢查為正常型者的診斷有決定意義。要注意CSF的外觀顏色、顱內(nèi)壓力、細(xì)胞數(shù)量及種類(lèi)、蛋白含量，一般情況下糖及氯化物正常。有時(shí)還需進(jìn)行CSF細(xì)胞學(xué)檢查。第78頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

由于腰穿時(shí)間不同，CSF改變也不相同?？捎?個(gè)時(shí)間段的改變:

（1）病后1～2小時(shí)：CSF可完全正常，最長(zhǎng)可在6小時(shí)以?xún)?nèi)均為正常CSF。第79頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（2）病后6～24小時(shí)：CSF外觀呈均勻一致血性，色較深，出血量大者可類(lèi)似靜脈血的外觀，顱內(nèi)壓力升高，程度不等，最高可至400mmH2O以上。常規(guī)檢查：新鮮紅細(xì)胞滿(mǎn)視野，白細(xì)胞數(shù)量略增高；紅細(xì)胞：白細(xì)胞約為700：1，與血中相似；蛋白量多數(shù)正常。第80頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）病后1天～7天：CSF外觀粉紅色，壓力正常或升高，紅細(xì)胞于4小時(shí)后開(kāi)始溶解，離心后上清液呈黃色，并可見(jiàn)部分皺縮紅細(xì)胞，白細(xì)胞反應(yīng)性增生，蛋白量增高，約溶解1000個(gè)RBC，蛋白升高1mg/L。第81頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）病后1～2周后：CSF外觀黃色，壓力正?；蛏撸t細(xì)胞基本消失，白細(xì)胞增多，蛋白量增高，此時(shí)易與結(jié)腦混淆。

（5）發(fā)病3周后：CSF外觀黃變基本消失，白細(xì)胞正?；蜉p度升高，蛋白量正?；蜉p度升高，細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)到較多的含鐵血黃素吞噬細(xì)胞，該細(xì)胞持續(xù)存在約2個(gè)月左右，有利于支持出血性疾病的診斷。第82頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第83頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第84頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

CSF血性與誤穿的鑒別方法：（1）誤穿時(shí)因流出的是血液，所以很快出現(xiàn)凝固。（2）誤穿時(shí)上清液無(wú)色透明，潛血試驗(yàn)陰性，紅細(xì)胞形態(tài)完整且都是新鮮紅細(xì)胞。（3）誤穿時(shí)三管試驗(yàn)：逐漸變淺；而血性CSF則各管顏色均勻一致。（4）誤穿時(shí)滴一滴流出液于沙布上，其向外擴(kuò)展的印跡也逐漸變淺；而血性CSF則呈均勻一致性印跡。第85頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

三、磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）MRI與CT在顯示SAH方面各有所長(zhǎng)，在分析SAH的MRI征象時(shí)必須考慮CSF內(nèi)水中氫質(zhì)子與紅細(xì)胞內(nèi)含鐵血紅蛋白之間的相互作用。出血數(shù)小時(shí)后紅細(xì)胞溶解，釋放游離的氧合血紅蛋白（OxYHb）、還原血紅蛋白（DetHb）及高鐵血紅蛋白（MetHb）。第86頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

SAH后24h內(nèi)以O(shè)xYHb為主，2～7天內(nèi)以DetHb為主，8～30天內(nèi)以MetHb為主。OxYHb和DetHb的T1值近似，MetHb的T1值明顯短于OxYHb與DetHb。因此在出血急性期的T1縮短效應(yīng)主要由MetHb所致，而與DetHb與OxYHb關(guān)系不大，因它們沒(méi)有明顯的質(zhì)子增強(qiáng)效應(yīng)。第87頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

（一）急性期SAH（7天以?xún)?nèi)）在CT上可清晰顯示腦溝、腦裂或腦池、腦室的高密度鑄型；而MRI遠(yuǎn)不如CT敏感，這是因?yàn)樾×砍鲅籆SF稀釋?zhuān)由涎醴謮号cpH值較高，以致不能形成足量的DetHb；所以，少量SAH在MRI上難以顯影。大量出血形成局部血凝塊，而氧分壓與pH值又相當(dāng)?shù)停梢孕纬奢^多的DetHb，那么在高場(chǎng)強(qiáng)T2加權(quán)像上會(huì)因DetHb的T2質(zhì)子增強(qiáng)效應(yīng)而顯示短T2低信號(hào)。第88頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

（二）亞急性期SAH（7天至1個(gè)月）在CT上的高密度影已經(jīng)消失，紅細(xì)胞溶解后放出游離稀釋的MetHb，MetHb在所有成像序列中均呈高信號(hào)。所以，MRI在顯示超過(guò)1周～40天的SAH方面明顯優(yōu)于CT，這種MetHb高信號(hào)可持續(xù)數(shù)月之久，使之成為確定CT掃描陰性而腰穿陽(yáng)性患者出血部位的惟一方法。第89頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

（三）MRA檢測(cè)動(dòng)脈瘤：安全，但不適合用于急性期。其檢測(cè)動(dòng)脈瘤的敏感性為70%～97%。缺點(diǎn)是有局限性，優(yōu)點(diǎn)是具有無(wú)創(chuàng)性。主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。第90頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

四、CT血管造影（CTA）CTA是以螺旋CT技術(shù)為基礎(chǔ)的，需造影劑可立即獲得圖像，并可據(jù)此作出初步診斷。對(duì)某一限定的感興趣區(qū)域的最大密度投射（MIP）影像可在計(jì)算機(jī)屏幕上以各個(gè)不同的角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和研究，這明顯優(yōu)于常規(guī)血管移動(dòng)造影的視野限制。CTA的敏感性與血管造影相比為85%～98%，另一方面，CTA可發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管造影漏診的動(dòng)脈瘤。目前一些學(xué)者認(rèn)為CTA評(píng)判動(dòng)脈瘤的效果近似或等于常規(guī)血管造影。第91頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

五、腦血管造影包括（1）頸動(dòng)脈穿刺術(shù)：該方法只用于檢查一側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)病變和顱內(nèi)靜脈病變。該方法簡(jiǎn)單、快捷、經(jīng)濟(jì)。目前較少應(yīng)用。（2）椎動(dòng)脈穿刺術(shù)：主要用于檢查一側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支的病變。該方法較難，目前基本不用。第92頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）經(jīng)皮股動(dòng)脈插管術(shù)：即數(shù)字減影血管造影（DSA）。是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。第93頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。該方法可隨意選擇不同的動(dòng)脈，一次插管成功后可同時(shí)反復(fù)多次進(jìn)行多條動(dòng)脈的造影，同時(shí)隨著現(xiàn)代介入神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展，使大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都能經(jīng)血管內(nèi)治療痊愈，從而免除開(kāi)顱手術(shù)。但要求有一定的技術(shù)和設(shè)備，且價(jià)格較昂貴。目前多主張選用DSA。第94頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腦血管造影的目的是為了明確SAH的病因，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤者可同時(shí)進(jìn)行介入栓塞治療或?yàn)橄乱徊降闹委煹於ɑA(chǔ)。第95頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（1）明確病因：該手段是診斷動(dòng)脈瘤，腦血管畸形，moyamoya病最可靠的方法。

（2）為診斷和介入或手術(shù)治療提供重要依據(jù)：通過(guò)該方法可了解動(dòng)脈瘤的大小、部位、形狀、單發(fā)或多發(fā)；了解腦血管畸形及其供血?jiǎng)用}和引流靜脈的情況及側(cè)支循環(huán)情況。以判斷是否適合介入或手術(shù)治療。第96頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）診斷主要并發(fā)癥血管痙攣：這是目前診斷腦血管痙攣?zhàn)羁煽康氖侄?。在SAH過(guò)程中是否有腦血管痙攣發(fā)生，對(duì)病人的病程及預(yù)后均有很大的影響。

（4）估計(jì)預(yù)后：腦血管造影的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：16％的病人無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，這可能是由于病變小，血塊填塞了動(dòng)脈瘤等原因引起，該類(lèi)病人復(fù)發(fā)率低，死亡率低。第97頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二由血管畸形或moyamoya病所致的SAH，其預(yù)后也相對(duì)較好，復(fù)發(fā)率，死亡率低。造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤者，其復(fù)發(fā)率，死亡率均相當(dāng)高，目前唯一的解決方法既是盡早進(jìn)行動(dòng)脈瘤的介入栓塞或手術(shù)治療。第98頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腦血管造影的禁忌癥：（1）碘劑過(guò)敏者：絕對(duì)禁忌。（2）老年人并患嚴(yán)重高血壓，動(dòng)脈化，不適合手術(shù)者。（3）有出血傾向或出血性疾病者。（4）有嚴(yán)重心，肝，腎功能不全（5）晚期腦疝，腦干功能障礙，或休克者。（6）有局部皮膚感染或血管有炎癥者。第99頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

六、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。第100頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[診斷]

根據(jù)（1）活動(dòng)中突然發(fā)病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達(dá)高峰。（2）劇烈頭痛、嘔吐，發(fā)病初期不伴有發(fā)熱。（3）項(xiàng)強(qiáng)、克氏征陽(yáng)性。晚其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。第101頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）頭部CT檢查所見(jiàn)：諸腦溝、腦池、腦裂呈高密度影像，并可排除其它部位的腦實(shí)質(zhì)或腦室出血。（5）腰穿CSF呈均勻一致的血性CSF。（6）眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血。

在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中，第2～4條是診斷SAH的必備條件。第102頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[鑒別診斷]

一、腦膜炎起病時(shí)，發(fā)熱在前，頭痛在后。腰穿所見(jiàn)：CSF非血性改變；常規(guī)、生化檢查呈炎性改變；特別是當(dāng)SAH病人的CSF處于黃變期時(shí)，更需要注意與結(jié)核性腦膜炎鑒別。這時(shí)檢查CSF細(xì)胞學(xué)，如發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞具有明確的鑒別意義。第103頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二、腦葉出血在CT應(yīng)用于臨床以前，臨床幾乎很少能夠診斷腦葉出血。因?yàn)槟X葉出血多位于神經(jīng)功能的啞區(qū)，臨床無(wú)特異的癥狀、體征。盡管某些部位的腦葉出血可以有特征性體征：如：枕葉出血可表現(xiàn)為同向偏盲、象限盲、突然視覺(jué)障礙等；頂葉出血可表現(xiàn)為單純性失語(yǔ)，特別是命名性失語(yǔ)等。但終因這些體征相對(duì)較輕，經(jīng)常被臨床忽略，而導(dǎo)致誤診為SAH。由此可見(jiàn)，頭部CT檢查在鑒別診斷中具有重要意義。第104頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

三、腦室出血輕者與SAH的臨床表現(xiàn)完全相似，而重癥的SAH又易誤診成腦室或腦干出血。CT檢查是兩者進(jìn)行鑒別的最好方法。第105頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

四、外傷性SAH因外傷性SAH的病因、治療及預(yù)后均與原發(fā)性SAH有極大的區(qū)別，所以?xún)烧叩蔫b別在臨床上是十分有意義的。主要通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史來(lái)鑒別。

五、繼發(fā)性SAH小腦出血、尾狀核頭出血、丘腦出血及基底節(jié)出血均可引起繼發(fā)性SAH，易被誤診成SAH。所以CT檢查是十分必要的。第106頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

[并發(fā)癥]

最常見(jiàn)的有兩種：

一、正常顱壓腦積水(NPH)是一種臨床綜合征。最常見(jiàn)于SAH，其次為腦膜炎(結(jié)腦)，頭外傷，腦部手術(shù)等。另外有相當(dāng)一部分病人原因不明。約有16％左右的SAH病人出現(xiàn)NPH。第107頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

SAH后，血液吸收不良造成不同程度的蛛網(wǎng)膜纖維化粘連，影響了蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收，導(dǎo)致早期顱內(nèi)壓增高，以后則由于腦脊液生成與吸收調(diào)整至平衡狀態(tài)，顱內(nèi)壓趨于正常，形成NPH。第108頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

NPH的臨床表現(xiàn)主要有以下三主征：（1）定向力、注意力障礙、癡呆：出現(xiàn)頻率較高。（2）步態(tài)不穩(wěn)：如醉酒樣，出現(xiàn)時(shí)間最早。（3）尿便障礙：早期為尿淋漓尿失禁，便失禁較少見(jiàn)。以上三主癥同時(shí)出現(xiàn)的病人較少見(jiàn)。第109頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NPH患者腰穿：顱內(nèi)壓力正常，CSF生化、常規(guī)檢查基本正常。第110頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

CT顯示腦室輕度至重度擴(kuò)張，大多數(shù)為中度至重度擴(kuò)張。NPH腦室擴(kuò)張的特點(diǎn)是前角明顯變大、變圓；擴(kuò)張腦室的周邊，特別是額角可見(jiàn)透光區(qū)，其密度高于腦室、低于白質(zhì)，這是由于腦室壁室管膜對(duì)CSF的不正常性吸收，導(dǎo)致CSF滲入腦室周?chē)踪|(zhì)所致；一般腦室擴(kuò)張不伴有腦溝增寬，除非癥狀十分嚴(yán)重者。第111頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

NPH的腦室擴(kuò)張應(yīng)與腦萎縮的鑒別：（1）腦萎縮時(shí)腦室也可擴(kuò)大，但腦室形狀正常。（2）腦萎縮時(shí)腦室擴(kuò)大的前角周?chē)鸁o(wú)透光區(qū)。（3）腦萎縮時(shí)腦溝增寬的程度較腦室擴(kuò)大明顯。第112頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

NPH的治療：目前內(nèi)科保守治療無(wú)特效方法，應(yīng)以外科分流手術(shù)治療為主。第113頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二、腦血管痙攣（CVS）：SAH約有33%～66％出現(xiàn)CVS，CVS的發(fā)生與出血次數(shù)、出血量及腦溝、腦池的積血量多少有關(guān)。痙攣的血管以大腦前中動(dòng)脈多見(jiàn)，位于破裂動(dòng)脈瘤附近，偶見(jiàn)于椎基底動(dòng)脈。CVS可分為局限性、多節(jié)段性、廣泛性(高顱壓)等。血管管徑減少60％以上時(shí)，病人癥狀明顯。第114頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

CVS的誘因多與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，如：突然血壓下降、各種原因所致的血容量不足、手術(shù)操作（腦血管造影等）。

CVS的發(fā)病機(jī)制為：

（1）機(jī)械因素：血管壁破裂，血液直接刺激管壁，血凝塊壓迫，圍繞血管壁的肌纖維受牽拉，引起血管痙攣。

第115頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（2）神經(jīng)因素：顱內(nèi)血管豐富，血管中層平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭(由頸交感神經(jīng)發(fā)出纖維)，產(chǎn)生若干收縮因子，導(dǎo)致血管痙攣。第116頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）化學(xué)因素：血液分解后，產(chǎn)生了一系列血管收縮因子：如花生四烯酸、神經(jīng)肽Y、內(nèi)皮素、一氧化氮（NO）、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素、氧合血紅蛋白、前列腺素、5-羥色胺、血栓素A2等均有收縮血管的作用。其中氧合血紅蛋白和NO是作用最明顯的因子。第117頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血紅蛋白：SAH后紅細(xì)胞破裂釋放大量血紅蛋白，根據(jù)出血時(shí)間的不同，主要存在3種形式：氧合血紅蛋白（OxYHb）、還原血紅蛋白（DetHb）及高鐵血紅蛋白（MetHb）?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，OxYHb縮血管能力最強(qiáng)，而MetHb幾乎無(wú)縮血管活性。第118頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NO：SAH時(shí)紅細(xì)胞裂解產(chǎn)生大量血紅蛋白，特異性地與NO結(jié)合，阻斷其介導(dǎo)的舒血管機(jī)制，使血管舒張、收縮平衡破壞，導(dǎo)致血管痙攣。在生理情況下，NO抑制血小板聚集對(duì)維持正常血液流動(dòng)起重要作用。但在SAH時(shí)血小板聚集功能亢進(jìn)，粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞上，并釋放5-羥色胺，血栓素A2等血管活性物質(zhì)，引起血管痙攣。有人推測(cè)SAH時(shí)血小板聚集功能亢進(jìn)與NO功能減弱有關(guān)。SAH時(shí)NO功能減弱與腦血管痙攣有密切關(guān)系。

第119頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二由于CVS出現(xiàn)的時(shí)期不同，可分為三期：（1）超早期：病后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生者。（2）早期：病后2周以?xún)?nèi)發(fā)生者。一般4～7天為高峰期。（3）晚期：病后3～4周發(fā)生者。第120頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

輔助檢查：

DSA

氙（Xe）CT

第121頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

CVS的臨床表現(xiàn)：

（1）普遍腦循環(huán)障礙：定向力、注意力障礙、精神錯(cuò)亂或進(jìn)行性意識(shí)障礙或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再轉(zhuǎn)昏迷，這種意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)變化為腦血管痙攣的特點(diǎn)。超早期和早期發(fā)生者可以表現(xiàn)為突然發(fā)生的一過(guò)性癥狀；晚期發(fā)生者可以逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約2～3周恢復(fù)。

第122頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（2）局部腦循環(huán)障礙：失語(yǔ)、單癱、偏癱、頭痛加重或無(wú)欲等。

（3）顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高等，可導(dǎo)致腦疝死亡。顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)340mmH2O時(shí)，提示預(yù)后不良。

（4）偶見(jiàn)腦膜刺激征加重者需與SAH再發(fā)鑒別。第123頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

3周以?xún)?nèi)腦血管痙攣恢復(fù)者，預(yù)后較好，很少留有后遺癥，恢復(fù)的越早，預(yù)后越好。3周后腦血管痙攣癥狀緩解不明顯者，多數(shù)可形成永久性管腔狹窄或關(guān)閉，同時(shí)留有相應(yīng)的體征。嚴(yán)重者病人可因產(chǎn)生大面積腦梗塞、高度腦水腫、腦疝及繼發(fā)性腦干損害而導(dǎo)致死亡。其死亡率明顯高于不伴有腦血管痙攣的病例。

第124頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

三、其它

（一）丘腦下部損害表現(xiàn)為高熱、大汗、應(yīng)激性上消化道出血、血糖升高及心電圖異常等。

（二）腦心綜合征部分病人伴發(fā)心電圖改變，影響預(yù)后，個(gè)別病人可伴發(fā)急性心肌梗死，甚至導(dǎo)致病人突然死亡。

（三）繼發(fā)感染以肺部繼發(fā)炎癥多見(jiàn)。

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[治療]

一、一般處理及對(duì)癥治療

1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。檢查和搬動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作盡量輕。

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2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。

第127頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見(jiàn)，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。

第128頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，通便，止咳等。注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。

第129頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒(méi)有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。第130頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

6、預(yù)防感染：有無(wú)意識(shí)障礙均應(yīng)應(yīng)用，因該類(lèi)病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致墜積性肺炎。第131頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二、防治再出血

1、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免一切可以引起情緒變化的因素：如生氣、煩躁、興奮、疲勞等。避免一切可引起高血壓、高顱壓的因素：輸液反應(yīng)、突然用力、便秘、劇咳、聲光刺激。

第132頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類(lèi)等。

第133頁(yè)，共147頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

3、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周?chē)难獕K溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜