血栓與止血檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制

血栓與止血檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二基礎(chǔ)理論第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

一、血管壁的止血功能1、收縮反應(yīng)增強(qiáng)：傷口縮小，血流減慢。2、血小板的激活:形成血小板血栓，堵塞傷口。3、凝血系統(tǒng)的激活：激活Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)。4、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血粘度增高，血流減慢，有利于止血。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二二、血小板的止血功能1、粘附功能：粘附于血管內(nèi)皮下組份。2、聚集功能：血小板相互粘附。3、釋放反應(yīng)：釋放α、δ（致密）、γ（溶酶體）顆粒。4、促凝功能：如PF3的促凝活性，α顆粒中的凝血因子釋放。5、血塊收縮功能：血凝塊的收縮，有利于傷口的縮小和愈合。6、維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二三、血液凝固機(jī)制1、凝血因子特性：14個(gè)，F(xiàn)Ⅲ存在全身組織中。共分4組。（1）、依賴VITK的凝血因子（2）、接觸凝血因子：Ⅺ、Ⅻ（3）、對凝血酶敏感的凝血因子：FⅠ、FⅤ、FⅧ、FXⅢ（4）其它因子：FⅢ、FⅣ第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二四、血液的抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)1、細(xì)胞抗凝作用：主要通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞。2、體液抗凝作用：AT-Ⅲ、PC、PS、TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）等。3、其它抗凝物質(zhì)：組織因子途經(jīng)抑制物3、纖維蛋白溶解系統(tǒng)：包括組織型和尿激酶型纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二一、檢測系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對試驗(yàn)四、參考范圍的確定五、標(biāo)本采集說明六、常見分析前原因異常結(jié)果分析第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二一、檢測系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對，以驗(yàn)證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評價(jià)：驗(yàn)證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報(bào)告范圍等。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二批內(nèi)精密度：實(shí)驗(yàn)方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控，連續(xù)重復(fù)測定20次，計(jì)算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范圍內(nèi)。批間精密度：實(shí)驗(yàn)方案：連續(xù)20天測定同一批號室內(nèi)質(zhì)控正常、異常兩個(gè)水平，分別計(jì)算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二攜帶污染率高值樣本對低值樣本的污染實(shí)驗(yàn)方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個(gè)樣本分別測定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計(jì)算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對高值樣本的污染

將1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二準(zhǔn)確度：實(shí)驗(yàn)方案：根據(jù)本室參加的最近一年臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評回報(bào)結(jié)果，以本室上報(bào)測定值(X軸)和本次質(zhì)評回報(bào)的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸曲線求得相應(yīng)的預(yù)測值，計(jì)算醫(yī)學(xué)決定水平和預(yù)測值的相對偏差來驗(yàn)證準(zhǔn)確度。醫(yī)學(xué)決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評價(jià)質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測項(xiàng)目均應(yīng)開展質(zhì)控頻度：檢測當(dāng)天至少1次第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控品均值的確定：

20個(gè)測定值，至少10天獲得（每天上下午各測一次，與上批號交叉）試劑更換新批號或儀器進(jìn)行重要調(diào)整時(shí)，應(yīng)重新確定均值。標(biāo)準(zhǔn)差：采用前一個(gè)月或前3個(gè)月的平均標(biāo)準(zhǔn)差制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二室內(nèi)質(zhì)量控制失控的判斷規(guī)則：至少使用1-3s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。

（常用1-3s+2-2s）失控報(bào)告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評價(jià)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次，至少應(yīng)保存2年。第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二三、血凝儀之間的比對試驗(yàn)條件：同一個(gè)系統(tǒng)（儀器、試劑）時(shí)間：6個(gè)月至少一次或更換重要部件后凝血實(shí)驗(yàn)不同系統(tǒng)為什么不能比對？不同儀器的檢測原理不同凝血反應(yīng)為瀑布式，對不同試劑敏感性不一無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗(yàn)證等。第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二血凝儀之間的比對試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本（含正常和異常標(biāo)本），整個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在2h內(nèi)完成。分別在基準(zhǔn)儀器和比對儀器上檢測，計(jì)算比對儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。要求：偏差絕對值在此范圍內(nèi)（1/2CLIA’88）為滿足要求，80%以上標(biāo)本滿足要求為合格（以相對穩(wěn)定的儀器作為基準(zhǔn)機(jī)）

（CLIA’88PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%)第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二四、參考范圍的確定參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為0.85～1.15

其秒數(shù)的范圍，不同批號試劑應(yīng)根據(jù)以下公式計(jì)算：INR=實(shí)驗(yàn)秒數(shù)對照秒數(shù)ISI第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二正常對照采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本，平靜狀態(tài)下采血。檢測各管，結(jié)果取均值作為正常對照值

試劑更換批號，正常對照均應(yīng)重新獲取廠家提供的參考值或參考范圍不能作為正常對照第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二正?；旌涎獫{采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本，平靜狀態(tài)下采血。離心后將各管血漿均勻混合，然后分裝保存-20℃兩周、-40℃兩月、-70℃半年。

用途：判別開瓶后試劑的有效性、室內(nèi)質(zhì)控品第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二參考范圍的驗(yàn)證：試驗(yàn)方案：測定40份（男女各半）健康人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測結(jié)果是否落在本室設(shè)定的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二確認(rèn)病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復(fù)采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強(qiáng)調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。五、標(biāo)本采集說明第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二各管采血順序血培養(yǎng)→凝血管→血清管→肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管美國BD公司推薦多管采集順序

凝血管總是放第二，當(dāng)只有一只凝血管時(shí)建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。因?yàn)?，?dāng)針頭進(jìn)入血管前要經(jīng)過組織，此時(shí)組織液易進(jìn)入針管。血液混入組織液后即刻啟動(dòng)外源凝血途徑。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二標(biāo)本的貯存

全血需在實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的時(shí)間內(nèi)離心并分離血漿；若標(biāo)本不能在4小時(shí)內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。

當(dāng)天不能檢測的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測；

-70℃條件下的保存期限可達(dá)6個(gè)月。第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

抗凝劑枸櫞酸鈉，0.109mol/L

抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9

當(dāng)Hct增高>55%或<25%時(shí)，用如下公式換算：

抗凝劑的用量（ml）

=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特別要注意的是Hct增高的標(biāo)本第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)果1出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標(biāo)本稀釋？采集原因？II、VII、IX、X（V）處理：聯(lián)系臨床詢問病史檢測凝血因子活性常見于誤食老鼠藥（治療）六、常見分析前原因異常結(jié)果分析第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

依賴維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)---氨基末端含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性

VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病

具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。

γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)果2PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：標(biāo)本被肝素污染靜脈留置管血透時(shí)所采集處理：聯(lián)系臨床確認(rèn)標(biāo)本的正確采集建議重新采血復(fù)查常見分析前原因異常結(jié)果分析第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二肝素的抗凝原理：

肝素+AT→（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸

+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa

(絲氨酸蛋白酶)

（1：1形成復(fù)合物）從而使這些酶失去活性

VIIa不被AT抑制PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子XIIaTT所用的試劑成份是IIa第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)果3PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不順利部分凝固抗凝劑不足處理：檢查標(biāo)本（抗凝比例、凝塊）重新采血常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷常見分析前原因異常結(jié)果分析第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

因子X的激活：

FXFXa

V

FVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬倍

凝血酶的生成因子V的激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:

抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC1.73以上凝血因子檢測是在APTT基礎(chǔ)上進(jìn)行常見分析前原因異常結(jié)果分析舒普生類抗菌素干擾第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝機(jī)制內(nèi)源凝血系統(tǒng)LAC第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)果5：羊水栓塞患者時(shí)間PT(s)APTT(s)FIB(g/L)TT(s)Ca++(mmol/L)產(chǎn)前12.133.04.7014.52.23DIC后22.474.90.5136.71.89DIC后24h17.682.51.1025.41.99DIC后48h13.1107.85.2814.11.65DIC后72h13.268.05.9015.52.08DIC后96h13.049.64.6214.82.51參考范圍11.7~14.829.0~43.02.00~4.0014.0~20.02.10~2.55時(shí)間FⅡ:CFⅤ:CFⅦ:CFⅧ:CFⅨ:CFⅩ:CFⅪ:CFⅫ:CDIC后48h1041411911911891318487DIC后96h1091451392221261408877參考范圍82~11472~13485~12078~12868~12884~12282~11872~113常見分析前原因異常結(jié)果分析第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二時(shí)間懸浮紅細(xì)胞(u)新鮮冰凍血漿(ml)單采血小板(u)5%白蛋白針(ml)24h內(nèi)727401025024~48h214001025048~72h-5401025072~!96h---250該患者在手術(shù)及發(fā)生DIC后不同時(shí)間輸注的各種血量該患者輸注了大量的血制品，體內(nèi)存留過量的枸櫞酸鹽，導(dǎo)致APTT明顯延長。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二PT原理：

外源凝血啟動(dòng)到凝血酶生成只需8秒鐘血漿37℃

Ca++足量組織凝血活酶APTTT原理：

血漿

足量激活劑PF337℃

Ca++內(nèi)源凝血啟動(dòng)到凝血酶生成需要3~5分鐘第35頁，共39頁，20