滋養(yǎng)細(xì)疾病婦產(chǎn)科學(xué)文檔

滋養(yǎng)細(xì)疾病婦產(chǎn)科學(xué)文檔第1頁/共99頁定義是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病第2頁/共99頁常見的類型葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜細(xì)胞癌第3頁/共99頁葡萄胎第4頁/共99頁【定義】胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，形成大小不等的水泡，相連成串，形如葡萄，故名葡萄胎。第5頁/共99頁【分類】完全性葡萄胎（CHM） 部份性葡萄胎（PHM）第6頁/共99頁【病因】過去有早期胚胎死亡、營養(yǎng)、病毒感染、第二極體內(nèi)復(fù)制等學(xué)說?，F(xiàn)從遺傳學(xué)的角度發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與精子和卵子的異常受精有關(guān)。第7頁/共99頁病因完全性葡萄胎 染色體組型為46XX，認(rèn)為來源于男方，即空卵受精學(xué)說或雙精子受精。部分型葡萄胎 染色體為三倍體，一個(gè)正常卵子雙精子受精或受精于一個(gè)減數(shù)分裂錯(cuò)誤的精子。第8頁/共99頁【病理】大體組織學(xué)第9頁/共99頁病理

大體 第10頁/共99頁病理

組織學(xué) 細(xì)胞滋養(yǎng)不同程度的增生。絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣，間質(zhì)細(xì)胞消失，僅見基質(zhì)。多數(shù)水泡狀變的絨毛中血管消失。黃素囊腫。完全性葡萄胎第11頁/共99頁病理

組織學(xué) 有部份正常的絨毛。絨毛水腫同上，但間質(zhì)中可見到毛細(xì)血管，管內(nèi)有有核紅細(xì)胞。增生程度相對(duì)前者較輕。部份性葡萄胎第12頁/共99頁【臨床表現(xiàn)】生理方面癥狀與體征心理社會(huì)方面第13頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征閉經(jīng)陰道流血腹痛子宮異常長大黃素囊腫 妊高征、甲亢、貧血和感染第14頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征閉經(jīng)陰道流血腹痛子宮異常長大黃素囊腫 妊高征、甲亢、貧血和感染４至３７周不等多數(shù)為１２周第15頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征閉經(jīng)陰道流血腹痛子宮異常長大黃素囊腫 妊高征、甲亢、貧血和感染不規(guī)則陰道流血。反復(fù)出血可至貧血。部份可積蓄在宮腔內(nèi)，可無出血。第16頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征閉經(jīng)陰道流血腹痛子宮異常長大黃素囊腫 妊高征、甲亢、貧血和感染子宮快速長大可引起疼痛；常在出血前出現(xiàn)，一般不劇烈。第17頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征閉經(jīng)陰道流血腹痛子宮異常長大黃素囊腫 妊高征、甲亢、貧血和感染子宮長大，大于孕周。絨毛水泡變性，體積增大；宮腔內(nèi)出血。部份可小于停經(jīng)月份，水泡退變，停止發(fā)育所致。第18頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征閉經(jīng)陰道流血腹痛子宮異常長大黃素囊腫 妊高征、甲亢、貧血和感染滋養(yǎng)細(xì)胞分泌大量HCG，刺激卵巢，其顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞增生并黃素化。發(fā)生率為25至60％。急性扭轉(zhuǎn)而致急腹痛。第19頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征閉經(jīng)陰道流血腹痛子宮異常長大黃素囊腫 妊高征、甲亢、貧血和感染50％的患者出現(xiàn)嘔吐少數(shù)病人可在晚期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等。10％患者出現(xiàn)輕度甲亢，突眼少見，當(dāng)ＨＭ清除后癥狀可迅速消除。第20頁/共99頁臨床表現(xiàn)心理社會(huì)方面

病人及家屬可有不安，擔(dān)心此次妊娠的結(jié)局對(duì)今后生育的影響，并表現(xiàn)出對(duì)清宮手術(shù)的恐懼。第21頁/共99頁【處理原則】清宮子宮切除預(yù)防性化療卵巢黃素囊腫√第22頁/共99頁處理原則清宮

原則:

及時(shí)清除子宮內(nèi)容物，一般先行吸宮、再刮宮。

應(yīng)注意避免子宮穿孔，若一次不能刮盡，可在5天后再行手術(shù)。第23頁/共99頁處理原則子宮切除

指征子宮迅速長大，年齡大于40歲，不再生育者。第24頁/共99頁處理原則預(yù)防性化療§年齡超過40歲；§滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或有間變；§無病灶發(fā)現(xiàn)，但有癥狀；§無條件隨訪者；§懷疑有惡變者；§尿HCG含量特高尿稀釋試驗(yàn)大于1：4096放免大于107IU第25頁/共99頁處理原則黃素囊腫§一般不行處理，觀察?！祗w積太大可考慮在腹腔鏡下穿刺液。第26頁/共99頁【護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估癥狀與體征輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估第27頁/共99頁護(hù)理評(píng)估病史§年齡超過40歲；§詢問病人其家族的既往史，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史；§病人的月經(jīng)史、生育史；§此次妊娠的反應(yīng)，有無劇吐、陰道流血等，如有有無水泡樣物質(zhì)的排出。第28頁/共99頁護(hù)理評(píng)估癥狀§病人往往自訴無胎動(dòng)，捫不到胎體；§了解妊高征癥狀；§了解有無不規(guī)則陰道流血，出血多者詢問有無貧血的癥狀；§了解病人有無腹部不適或陣發(fā)性隱痛等。第29頁/共99頁護(hù)理評(píng)估體征§腹部檢查：是否捫及胎體?！鞁D科檢查：子宮大小，質(zhì)地，有無黃素囊腫。第30頁/共99頁護(hù)理評(píng)估輔助檢查§HCG檢查§B超§其他：A超、胎心測(cè)定、X線第31頁/共99頁護(hù)理評(píng)估輔助檢查§尿稀釋試驗(yàn)：孕50至70天大于1：512、孕100天大于1：32為陽性?！烀庖咴?0—60IU/L。HCG檢查定量第32頁/共99頁護(hù)理評(píng)估輔助檢查§飛絮狀或落雪狀光點(diǎn)或光團(tuán)?！焱耆哉邿o胚胎及胎兒，部份性有時(shí)可見妊娠物（胚胎可死可存活）B超第33頁/共99頁護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估§了解病人及家屬對(duì)疾病的反應(yīng)?！炝私獠∪思凹覍賹?duì)此次妊娠的期望程度以估計(jì)可能產(chǎn)生的心理問題?！煸u(píng)估病人的語言以了解有無對(duì)清宮術(shù)的恐懼。第34頁/共99頁【護(hù)理診斷】恐懼：與真實(shí)或想象的葡萄胎對(duì)健康的威脅及將要接受的清宮術(shù)有關(guān)。自尊紊亂：與對(duì)分娩的期望得不到滿足及對(duì)將來的妊娠擔(dān)心有關(guān)。缺乏知識(shí)：缺乏疾病的信息及葡萄胎隨訪的知識(shí)。第35頁/共99頁【護(hù)理目標(biāo)】病人能掌握減輕恐懼的技能，積極配合刮宮手術(shù)。病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。病人能陳述隨訪的重要性及具體方法。第36頁/共99頁【護(hù)理措施】心理護(hù)理：詳細(xì)評(píng)估病人對(duì)疾病的心理承受能力，確定主要的心理問題。嚴(yán)密觀察病情。作好治療配合，協(xié)助醫(yī)生完成清宮術(shù)。健康指導(dǎo)及隨訪指導(dǎo)。第37頁/共99頁隨訪目的了解葡萄胎有無惡變。第38頁/共99頁隨訪內(nèi)容§HCG有鑒測(cè)；§有無陰道流血、咳血等轉(zhuǎn)移癥狀，必要時(shí)行相應(yīng)檢查。 §指導(dǎo)避孕 二年之內(nèi)不得再孕，應(yīng)采用陰莖套或陰道隔膜避孕，不宜采用宮內(nèi)節(jié)育器或避孕藥。第39頁/共99頁隨訪判斷

葡萄胎清宮術(shù)后8周，妊娠定性試驗(yàn)為陽性或定量高于正常，或者HCG水平下降后又升高，轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽，除外葡萄胎組織殘留或再次妊娠，則考慮葡萄胎組織惡變。第40頁/共99頁【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人在清宮術(shù)期間能按護(hù)理人員指導(dǎo)作出積極行為。病人能與家屬及醫(yī)護(hù)人員討論疾知識(shí)及以后妊娠問題。病人正確地參與隨訪全過程。第41頁/共99頁侵蝕性葡萄胎第42頁/共99頁【定義】葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，即為葡萄胎。第43頁/共99頁【病理】以具有水泡組織的多少及破壞分類Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 第44頁/共99頁【臨床表現(xiàn)】生理方面癥狀體征心理社會(huì)方面第45頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血子宮長大或復(fù)舊不良轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)其他腹腔內(nèi)出血腹痛休克肺轉(zhuǎn)移癥狀因轉(zhuǎn)移部位不同而異。陰道、宮頸紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰后可大出血。腦病人死亡的的主要原因。消化道出血。第46頁/共99頁臨床表現(xiàn)心理社會(huì)方面

由于不規(guī)則陰道流血，病人有不適、恐懼感，擔(dān)心疾病的預(yù)后，害怕化療。第47頁/共99頁【處理原則】以化療為主，一般能治愈。病變?cè)谧訉m，化療無效時(shí)，可切除子宮第48頁/共99頁【護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估癥狀與體征輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估第49頁/共99頁護(hù)理評(píng)估病史

采集個(gè)人及家屬的既往史，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史、藥物使用史及藥物過敏史第50頁/共99頁護(hù)理評(píng)估癥狀§了解病人有無不規(guī)則陰道流血；§了解病人有無轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)。第51頁/共99頁護(hù)理評(píng)估體征婦科檢查§了解子宮大小、質(zhì)地、有無黃素囊腫；§有無陰道、宮頸紫藍(lán)色結(jié)節(jié)等。第52頁/共99頁護(hù)理評(píng)估輔助檢查§HCG測(cè)定；§轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)檢查胸片、腦CT、腦脊液檢查等。第53頁/共99頁護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估

了解病人及家屬對(duì)疾病的反應(yīng)，有無恐懼的癥狀及體征及其程度。第54頁/共99頁【護(hù)理診斷】活動(dòng)無耐力：與腹痛、存在轉(zhuǎn)移灶癥狀及化療副作用有關(guān)?？謶郑号c接受化療有關(guān)。角色作用改變：與較長時(shí)間住院及化療有關(guān)。第55頁/共99頁【護(hù)理目標(biāo)】病人能參與所要求的身體活動(dòng)。病人的恐懼感減輕或消失。病人適應(yīng)角色改變。第56頁/共99頁【護(hù)理措施】心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情。作好治療配合。有轉(zhuǎn)移灶者應(yīng)按相應(yīng)的癥狀護(hù)理。健康指導(dǎo)及隨訪指導(dǎo)。第57頁/共99頁【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人按護(hù)理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。病人能與醫(yī)護(hù)人員討論化療方案，獲得一定的化療自我護(hù)理知識(shí)和技能。能較好處理與家人的關(guān)系，診治療過程中表現(xiàn)出積極的行為。病人能安心住院，接受治療。第58頁/共99頁

絨毛膜癌第59頁/共99頁【概述】一種高度的惡性腫瘤，繼發(fā)于HM、流產(chǎn)或足月分娩（甚至宮外孕），各占50%、25%、25%（2：1：1）少數(shù)可發(fā)生于末婚婦女或絕經(jīng)后被稱為非妊娠性絨癌或原發(fā)性絨癌。第60頁/共99頁【病理】大體組織學(xué)第61頁/共99頁病理

大體

子宮不規(guī)則增大，質(zhì)軟，單個(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤，常伴出血、壞死、感染，宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓（破壞肌層后擴(kuò)散入血）。卵巢多囊性黃素囊腫。第62頁/共99頁病理

組織學(xué)

沒有一般所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)，沒有固有的血管，滋養(yǎng)細(xì)胞高度惡性增生，呈團(tuán)狀排列，絨癌中只有滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固壞死組織物構(gòu)成的壞死灶，見不到絨毛結(jié)構(gòu)，癌灶中心往往找不到癌細(xì)胞，在邊緣明顯。第63頁/共99頁【臨床表現(xiàn)】生理方面癥狀體征心理社會(huì)方面第64頁/共99頁陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀與體征第65頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)產(chǎn)后流產(chǎn)后，特別是HM清宮術(shù)后，不規(guī)則出血。少數(shù)病人原發(fā)灶已消失，則無陰道流血，甚至閉經(jīng)。第66頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

HCG、E、P等水平升高，產(chǎn)生類似早孕的表現(xiàn)。第67頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

子宮壁受侵蝕、或?qū)m腔積血、或癌組織穿透子宮、或發(fā)生了內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。第68頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

子宮壁受侵蝕、或?qū)m腔積血、或癌組織穿透子宮、或發(fā)生了內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。第69頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)血循環(huán)轉(zhuǎn)移常見的轉(zhuǎn)移部位肺陰道腦肝消化道☆第70頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)血循環(huán)轉(zhuǎn)移常見的轉(zhuǎn)移部位肺陰道腦肝消化道

肺栓塞→肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)功能障礙；胸膜→胸痛、血胸；支氣管→咳嗽、血痰、咯血等。

X線胸片：片狀或棉球狀、結(jié)節(jié)狀的陰影第71頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)血循環(huán)轉(zhuǎn)移常見的轉(zhuǎn)移部位肺陰道腦肝消化道

經(jīng)宮旁靜脈轉(zhuǎn)移而至，呈紫紅色的結(jié)節(jié)，突出其粘膜面，為柔軟而實(shí)質(zhì)性的腫塊，可破裂引起大出血至休克。第72頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)血循環(huán)轉(zhuǎn)移常見的轉(zhuǎn)移部位肺陰道腦肝消化道常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是病人死亡的主要原因；早期為腦動(dòng)脈內(nèi)瘤栓期，引起局部缺血，出現(xiàn)一過性癥狀，如失語、失明、跌倒；晚期小動(dòng)脈內(nèi)形成動(dòng)脈瘤，則出現(xiàn)破壞性癥狀，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血及附近腦組織出血。第73頁/共99頁臨床表現(xiàn)癥狀與體征陰道流血假孕癥狀腹部包塊腹痛轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)血循環(huán)轉(zhuǎn)移常見的轉(zhuǎn)移部位肺陰道腦肝消化道

內(nèi)出血第74頁/共99頁臨床表現(xiàn)心理社會(huì)方面病人往往感到悲哀，不能接受現(xiàn)實(shí)，對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生無助感；因不需要多次化療而發(fā)生經(jīng)濟(jì)困難，表現(xiàn)出焦慮不安；如需手術(shù)，生育過的病人因?yàn)橐谐訉m而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，未生育過的病人因生育無望而產(chǎn)生絕望。第75頁/共99頁【處理原則】化療為主，手術(shù)為輔。年青患者盡量保留子宮，切除子宮則盡量保留卵巢。常用藥物

更生霉素、氟尿嘧啶、放線菌素D、甲氨蝶啶、甲氨蝶呤、長春新堿、順鉑等第76頁/共99頁【護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估癥狀與體征輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估第77頁/共99頁護(hù)理評(píng)估病史

采集陰道不規(guī)則流血的病史，如是葡萄胎的病人，注意采集葡萄胎的刮宮史、血、尿HCG測(cè)定的結(jié)果資料；詢問生殖道、肺部、腦等轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀的主訴；是否用過化療及化療的時(shí)間、藥物、劑量、療效及用藥后機(jī)體的反應(yīng)情況。第78頁/共99頁護(hù)理評(píng)估癥狀與體征

要認(rèn)真評(píng)估；疾病如發(fā)生轉(zhuǎn)移要評(píng)估轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)；若有出現(xiàn)出血時(shí)要評(píng)估休克的癥狀及體征。第79頁/共99頁護(hù)理評(píng)估輔助檢查病理學(xué)檢查：無絨毛結(jié)構(gòu)

HCG測(cè)定；轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)檢查胸片、腦CT、腦脊液檢查等。第80頁/共99頁護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估評(píng)估病人家屬對(duì)疾病、住院、醫(yī)療費(fèi)用的反應(yīng)；了解病人及家屬對(duì)生育的態(tài)度。第81頁/共99頁【護(hù)理診斷】潛在并發(fā)癥：腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移。有圍手術(shù)期受傷的危險(xiǎn)：與接受手術(shù)有關(guān)。無能為力：與病程長，預(yù)后不測(cè)有關(guān)。第82頁/共99頁【護(hù)理目標(biāo)】病人避免了不該有的并發(fā)癥。病人沒有手術(shù)期受傷。病人主動(dòng)參與治療、護(hù)理活動(dòng)。第83頁/共99頁【護(hù)理措施】提供信息，增加信心。嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況，記錄出血量。減輕不適。做好治療配合。健康教育。第84頁/共99頁【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人沒有因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥。病人與醫(yī)護(hù)人員討論疾病，與病友友好相處，關(guān)心周圍發(fā)生的事件，參與治療和護(hù)理。病人沒有出現(xiàn)絕望的行為。第85頁/共99頁化療病人的護(hù)理第86頁/共99頁化療藥物的主要作用機(jī)制影響DNA的合成。直接干擾RNA的復(fù)制。干擾、抑制mRNA的合成。阻止紡綞絲的形成。阻止蛋白質(zhì)的合成。第87頁/共99頁化療的副作用造血功能障礙消化道反應(yīng)脫發(fā)心血管系統(tǒng)肝腎功能損害等。第88頁/共99頁【護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估癥狀與體征輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估第89頁/共99頁護(hù)理評(píng)估病史采集病人既往的用藥史，尤其是化療史及藥物過敏史；記錄既往接受化療過程中出現(xiàn)的藥物毒副反及應(yīng)對(duì)情況；詢問有關(guān)造血系統(tǒng)、肝臟、消化系統(tǒng)及腎臟疾病史，了解疾病的治療經(jīng)過及病程；采集病人的腫瘤疾病史，發(fā)病時(shí)間，治療方法及效果，目前的病情狀況。第90頁/共99頁護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估〃