老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則

老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二為什么要重視“老年社區(qū)獲得性肺炎”老年人是我們社會(huì)的寶貴財(cái)富老年社區(qū)獲得性肺炎逐年增加老年人其生理狀況有其獨(dú)特特點(diǎn)全社會(huì)都在關(guān)注醫(yī)院、醫(yī)生使用抗生素問題抗生素的使用已不簡(jiǎn)單的是個(gè)醫(yī)療問題抗生素關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的形象第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/162定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎

老年CAP

指年齡超過65歲患者的CAP第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/163老年CAP:患病率目前我國(guó)60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)我國(guó)在北京等九城市通過對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/164老年CAP:患病率超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%~35%高齡是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/165老年CAP:患病率醫(yī)院總體： 10%左右急診： 20~40%ICU： 18~50%

第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二老年CAP:病死率1Heartdisease 2Malignantneoplasms 3Cerebrovascular 4

Pneumonia&Influenza5Bronchitis,Emphysema,Asthma 6Unintentionalinjuryandadverseeffects 7Diabetes 8Suicide 9Nephritis 10Liverdisease第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/167老年CAP沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/168目錄老年CAP的定義及流行病學(xué)老年CAP的疾病特點(diǎn)

老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn)老年CAP的診斷老年CAP的治療第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/169老年CAP呈上升趨勢(shì)

---Changesofhostsinrecentyears人口老齡化——低免疫人群的不斷增加環(huán)境污染日益嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑—降低了宿主免疫功能有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用—增加了細(xì)菌入侵的途徑合并其他疾病的比率增高第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1610老年CAP呈上升趨勢(shì)

----ChangesofPathogensinBacterialPneumonia病原的多樣化原先認(rèn)為細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌感染日益多見第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1611老年CAP呈上升趨勢(shì)---細(xì)菌耐藥甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌（MRSE）萬古霉素中度敏感的金葡菌

（VISA）萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

（ESBLs）AmpC碳青霉烯酶第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1612老年CAP危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)變化

口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質(zhì)性肺疾?。┳罱股刂委煹?3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1613老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素---誤吸誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1614老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素---誤吸老年CAP多合并吸入因素

60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素

吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險(xiǎn)因素治療老年CAP時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1615吸入性肺炎流行病學(xué)15%到23%的CAP是AP病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因老年人發(fā)病率高敬老院中AP比例高值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1616膈肌氣管主動(dòng)脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌氣管、食道和胃第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1617吞咽障礙發(fā)生率中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因約51-73%中風(fēng)患者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素中風(fēng)患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第一個(gè)月第三高的死亡原因第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1618伴有吞咽障礙的癥狀與體征口或咽吞咽障礙吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳開始吞咽困難食物粘在喉嚨流口水不明原因體重減輕聲音變化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障礙食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流飲食習(xí)慣改變復(fù)發(fā)性肺炎第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1619上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884下鼻甲扁桃體蝶竇咽鼓管口會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1620中風(fēng)后吸入性肺炎第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1621神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1622老年CAP的臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病多如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn)早期表現(xiàn)為呼吸增快、心動(dòng)過速第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1623老年CAP的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%~60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重的大腦功能紊亂第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1624老年CAP的影像學(xué)檢查胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤(rùn)病因的重要附加信息病情進(jìn)展：病變累及一個(gè)肺葉以上出現(xiàn)空洞病灶迅速擴(kuò)散出現(xiàn)胸腔積液第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1625目錄老年CAP的定義及流行病學(xué)老年CAP的疾病特點(diǎn)老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn)

老年CAP的診斷老年CAP的治療第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1626老年CAP常見病原譜腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體

金葡菌

卡他莫拉菌其它

肺炎鏈球菌

肺炎衣原體

病毒

肺炎支原體

嗜肺軍團(tuán)菌

流感嗜血桿菌第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1627老年CAP常見病原菌

肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增多10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1628老年CAP常見病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團(tuán)菌)的數(shù)目在增多血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12%西班牙報(bào)道非典型病原體甚至高達(dá)32%第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1629目錄老年CAP的定義及流行病學(xué)老年CAP的疾病特點(diǎn)老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn)

老年CAP的診斷老年CAP的治療第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1630老年CAP的診斷

同CAP的診斷

注意老年CAP的臨床特點(diǎn)的異同性

臨床癥狀和胸片表現(xiàn)的不典型性

基礎(chǔ)疾病對(duì)CAP癥狀的掩蓋CAP的嚴(yán)重程度的判斷

對(duì)合并癥的診斷第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1631新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP的臨床診斷依據(jù)第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1632以上1~4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等可建立臨床診斷CAP的臨床診斷依據(jù)第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1633老年CAP的診斷思路

病原學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)性診斷第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1634老年CAP病原學(xué)診斷腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體

金葡菌

卡他莫拉菌其它

肺炎鏈球菌

肺炎衣原體

病毒

肺炎支原體

嗜肺軍團(tuán)菌

流感嗜血桿菌第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1635第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1636病原學(xué)診斷

痰涂片： WBC>25/LPF，鱗狀上皮<10/LPF

痰培養(yǎng)：漱口三次、深咳留痰、10分鐘內(nèi)接種定量痰培養(yǎng)：細(xì)菌含量>107/ml——致病菌細(xì)菌含量<104/ml——污染菌血培養(yǎng)：體溫>38.5度,陽性率高組織活檢培養(yǎng)：引流物、胸腹水培養(yǎng)免疫學(xué)檢查：對(duì)某些菌有診斷價(jià)值,非典型病原體分子生物學(xué)技術(shù)：敏感性高、快速，假陽性多其他第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1637正確采集標(biāo)本病原學(xué)治療

——血培養(yǎng)基本要求：在發(fā)熱時(shí)采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。一次血培養(yǎng)應(yīng)包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min。部分病人要連續(xù)采血二天。每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml。培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。

第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1638正確采集標(biāo)本病原學(xué)治療

——痰培養(yǎng)基本要求：

篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野或兩者之比為1：2.5

經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細(xì)菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1639感染地點(diǎn):社區(qū)or醫(yī)院病程,感染部位,宿主情況,

細(xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性診斷第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1640老年CAP常見病原菌

肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增多10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1641HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAPdays135101520第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1642目錄老年CAP的定義及流行病學(xué)老年CAP的疾病特點(diǎn)老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn)

老年CAP的診斷老年CAP的治療第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1643老年CAP治療的整體思路臨床正確診斷全面評(píng)價(jià)病情合理應(yīng)用抗菌藥物防止耐藥改善預(yù)后節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1644老年CAP治療原則肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者所有CAP均有可能感染“非典型病原體”?；騿为?dú)感染，或作為混合感染病原體之一由于病原體檢測(cè)困難，所以在細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來前應(yīng)首選經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1645老年CAP的抗生素治療預(yù)防性應(yīng)用(Prophylacticuse)治療性應(yīng)用(Therapeuticuse)經(jīng)驗(yàn)性治療(EmpiricalTherapy)針對(duì)性治療(DefinitiveTherapy)第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1646

意義經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療在第一時(shí)間開始抗感染治療減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用降低病死率針對(duì)性抗生素治療減少廣譜抗生素的使用避免耐藥發(fā)生第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1647治療性抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療急性而危及生命的急性感染無法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物PK/PD基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1648經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療原則什么是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?臨床經(jīng)驗(yàn)教授>副教授>主治醫(yī)師>住院醫(yī)師>實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)患者情況推理感染部位+常見致病菌+當(dāng)?shù)厮幟?宿主因素+社區(qū)還是院內(nèi)？推理性抗生素治療重錘猛擊？=亞胺培南?=亞胺培南+萬古霉素?=亞胺培南+萬古霉素+大扶康?第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1649病例男性,70歲,2007年1月9日入院咳嗽、咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR:肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1650病例查體BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1651病例診斷重度老年社區(qū)獲得性肺炎可能致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌不典型致病菌選用抗生素第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1652病例病原微生物檢查痰培養(yǎng)(-)血清學(xué)支原體(-)衣原體 IgG IgM 1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1653小結(jié)重癥社區(qū)獲得性肺炎莫西沙星充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療亞胺培南+萬古霉素+大扶康不能覆蓋非典型病原體并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用呼吸喹諾酮類或第二(三)代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1654老年CAP治療性抗生素針對(duì)性治療根據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素

盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選價(jià)格合理的盡可能選藥物供應(yīng)充足的第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/16552007CAP指南關(guān)于老年CAP的治療策略近年來許多研究認(rèn)為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療提高臨床療效縮短住院時(shí)間改善預(yù)后第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/16562007CAP指南關(guān)于老年CAP的治療策略對(duì)于能夠在門診或社區(qū)進(jìn)行治療的患者使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達(dá)到該目標(biāo)生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療費(fèi)用第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1657老年肺炎合并吞咽障礙的治療老年肺炎的治療吞咽障礙的治療第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1658治療策略直接治療針對(duì)食物間接治療針對(duì)無食團(tuán)的鍛煉直接技術(shù)改變食物成分間接技術(shù)刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位改變或吞咽訓(xùn)練第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1659最近住過院或已住護(hù)理院的老年CAP的治療易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染:

多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān)需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素

第60頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1660莫西沙星推薦用于以下呼吸道感染性疾病CAP(尤其是老年CAP患者）吸入性肺炎HAPAECOPD非典型病原體引起的肺炎第61頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1661莫西沙星與左氧氟沙星對(duì)比治療老年CAP研究（CAPRIE研究）設(shè)計(jì):

前瞻性，雙盲，多中心，對(duì)照試驗(yàn)研究對(duì)象:年齡

65歲的老年患者，需要起始靜脈治療的社區(qū)獲得性肺炎（CAP)住院患者治療方法:莫西沙星400mg，1次/天，與左氧氟沙星500mg1次/天，療程7-14天靜脈治療轉(zhuǎn)為口服治療標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)靜脈治療至少2天后，如果患者存在下列情況，則應(yīng)轉(zhuǎn)為口服治療: