腰椎胸腔骨髓穿刺術(shù)

腰椎胸腔骨髓穿刺術(shù)第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二目錄1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項(xiàng)7、回答問題第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二1、診斷方面：鑒別腦、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。

a.測定顱內(nèi)壓力；b.檢CSF測定蛋白、糖、氯化物及細(xì)胞計(jì)數(shù)，明確有無腦脊髓炎癥性病變；c.確定有顱內(nèi)出血；d.CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無細(xì)菌、霉菌及癌細(xì)胞；e.了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞；f.進(jìn)行氣腦造影和脊髓造影。

2、治療方面：a.鞘內(nèi)注射藥物；b.顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，但應(yīng)慎用。C.椎管內(nèi)注射生理鹽水治療顱壓過低者。一、適應(yīng)癥第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二①顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變者；②腦疝或疑有腦疝者；③腰穿局部有感染病灶，或脊柱結(jié)核者。二、禁忌癥第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二三、用物準(zhǔn)備：①常規(guī)消毒治療盤1套.內(nèi)有無菌鑷子1把(浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、70%碘酒、無菌棉簽、敷罐1只（內(nèi)盛紗布、棉球）膠布、彎盤1只、治療巾及橡皮巾各1條、砂輪、止血鉗、止血帶。②無菌腰椎穿刺包。內(nèi)有腰椎穿刺針、測壓管及三通管、5ml注射器、7號(hào)針頭、血管鉗1把、洞巾、紗布、棉球、試管2個(gè)。③其它用物。無菌手套、2%普魯卡因、彎盤、鞘內(nèi)注射藥物、酒精燈、火柴、按需要準(zhǔn)備培養(yǎng)管1～2個(gè)。

第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、術(shù)前準(zhǔn)備向病人解釋穿刺目的及注意事項(xiàng)，消除緊張、恐懼心理、取得配合并簽署知情同意書。囑排尿。術(shù)前做普魯卡因皮試，備齊用物，攜至病人床前，以屏風(fēng)遮擋第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、操作步驟步驟1病人側(cè)臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，鋪好橡皮巾、治療巾，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。穿刺部位一般取3～4腰椎間隙、兩側(cè)髂脊連線的脊棘線為第3腰椎間隙，并做好標(biāo)記。

步驟3步驟2以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒，打開穿刺包，術(shù)者戴好無菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。用左拇指指端摸準(zhǔn)擬穿刺棘突間隙，右手持局麻注射器，先在穿刺點(diǎn)作一皮丘后侵潤麻醉直達(dá)韌帶處。第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、操作步驟步驟4術(shù)者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，推進(jìn)4～6cm（兒童2～4cm）深度時(shí)，或感到阻力突然消失，表明針頭已進(jìn)入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動(dòng)流出，此時(shí)讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平面隨呼吸而波動(dòng)，此讀數(shù)為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。

步驟5穿刺過程，注意觀察病人意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生停止操作，并協(xié)助搶救。

第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、操作步驟步驟6需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動(dòng)力試驗(yàn)（亦稱壓頸試驗(yàn)）。即于測定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈１０秒，進(jìn)行觀察判斷。

Ａ、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)迅速下降至原來水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞。

Ｂ、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。

Ｃ、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、操作步驟步驟7接取腦脊液4ml于無菌試管中送檢。需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)將無菌試管口經(jīng)過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內(nèi)注射時(shí)將藥液緩慢注入。

術(shù)畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，1周內(nèi)勿沾濕穿刺處。清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質(zhì)，將采集標(biāo)本立即送化驗(yàn)。步驟8步驟9第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二六、注意事項(xiàng)1、穿刺后使病人去枕平臥4～6小時(shí),顱壓高者平臥12～24小時(shí),繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等反應(yīng)。2、防止低壓性頭痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時(shí)頭痛加重，平臥后緩解，經(jīng)1～3天可消失，長者可達(dá)7～10天。一旦發(fā)生，病人應(yīng)平臥，多飲用鹽水，或靜脈點(diǎn)滴生理鹽水500～1000ml，或加垂體后葉素，以促進(jìn)腦脊液的分泌。3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二六、注意事項(xiàng)4、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。5、鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋，注射應(yīng)極緩慢。6、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)（如瞳孔不等大、意識(shí)不清、呼吸異常），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水（10～12ml），靜泳注射20%甘露醇250ml。7、有躁動(dòng)不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，需有專人輔助第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二回答下列問題1、腦脊液的正常壓力是多少？2、壓腹試驗(yàn)的意義如何？3、從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷？4、試述壓頸試驗(yàn)的意義和方法。第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二胸腔穿刺術(shù)第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二抽取胸腔液體，進(jìn)行診斷檢查。大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時(shí)，放出積液或積氣減輕癥狀。向胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。禁忌癥：出血性疾病，病情危重者，不能耐受操作者。

一、適應(yīng)癥第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二二、用物準(zhǔn)備：常規(guī)消毒治療盤1套。無菌胸腔穿刺包：內(nèi)有胸腔穿刺針（針座接膠管）、5ml和50ml注射器、7號(hào)針頭、血管鉗、洞巾、紗布等。其它用物。1至2%普魯卡因、無菌手套、龍膽紫、500ml量筒1個(gè)、酒精燈、按需要準(zhǔn)備試管2個(gè)、培養(yǎng)管1個(gè)、病理標(biāo)本瓶1個(gè)、胸腔注射用藥、無菌生理鹽水1瓶（膿胸病人沖洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏風(fēng)、冷天應(yīng)備有毛毯。

第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二三、術(shù)前準(zhǔn)備穿刺前向病人解釋穿刺的目的及意義，消除緊張、恐懼心理，簽署知情同意書，并囑排尿。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、操作步驟步驟一：

安排病人體位，輕癥病人反坐于靠背上，面朝椅背，雙手平置于椅背上，頭部伏于前臂上，如病重患者不能坐立，可取平臥位，舉起患側(cè)上臂，以張大肋間。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、操作步驟步驟二：

穿刺部位宜取實(shí)音處，穿刺點(diǎn)作好標(biāo)記。一般在肩胛角下，第7至9肋間隙或腋前線5至6肋間，腋中線第6至7肋間，腋后線7至8肋間隙穿刺。氣胸者可經(jīng)鎖骨中線第2前肋間隙穿刺或腋中線4---5肋間。包裹性積液宜根據(jù)X線透視或超聲檢查所見決定穿刺部位。第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、操作步驟步驟三：

穿刺時(shí)以屏風(fēng)遮擋病人，暴露出穿刺部位，將穿刺用物排列好，使術(shù)者拿取方便第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、操作步驟步驟四：

術(shù)者戴口罩及無菌手套，協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒，消毒直徑約15CM.輔好無菌洞巾，以2%利多卡因自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行浸潤麻醉。第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、操作步驟步驟五：當(dāng)針頭刺入胸腔后，囑病人切勿咳嗽及深呼吸。

第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、操作步驟步驟六：

協(xié)助醫(yī)生用血管鉗固定穿刺針，囑病人勿移動(dòng)，抽出液體留取標(biāo)本，行常規(guī)檢查及培養(yǎng)，進(jìn)行放液時(shí)，將相連的乳膠管的鉗子放開即可抽液，隨時(shí)夾閉以防空氣進(jìn)入胸腔。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、操作步驟步驟七：

抽液結(jié)束后，如治療需要，可注入藥物。術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，安置病人休息。

第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、操作步驟步驟八：整理用物，記錄抽出液體量及性質(zhì)，并及時(shí)送標(biāo)本檢驗(yàn)。

第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、注意事項(xiàng)1、病人若有劇烈咳嗽不宜穿刺，必要時(shí)按醫(yī)囑術(shù)前0.5小時(shí)給予可待因鎮(zhèn)咳。2、協(xié)助病人取正確體位，以利于穿刺。3、穿刺過程嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、連續(xù)咳嗽、口唇紫紺、脈搏細(xì)速等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救用物及藥品，按醫(yī)囑進(jìn)行處理。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、注意事項(xiàng)4、協(xié)助醫(yī)生抽液時(shí)，注意速度不宜過快，以診斷為目的者，抽液量以50至200ml左右，以減壓為目的第一次抽液量不應(yīng)超過600ml，以后每次不超過1000ml。以防止縱隔移位，發(fā)生意外。5、抽液完畢，囑病人側(cè)臥休息2至3小時(shí)，繼續(xù)觀察4至8小時(shí)，注意有無不良反應(yīng)，如氣胸，肺水腫。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二回答下列問題1、胸腔穿刺的目的是什么？

（1）診斷性穿刺：確定胸內(nèi)有無氣體、液體，其量和性質(zhì)，送化驗(yàn)及病理。（2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓力，解除肺部的壓迫，注藥治療胸膜炎等。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二回答下列問題2、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？答：因常規(guī)抽液的穿刺部位有肋間血管、神經(jīng)沿肋骨下緣走向，如在肋骨下緣穿刺易致血管神經(jīng)損傷。3、為什么胸腔穿刺量每次不應(yīng)超1000ml為宜？答：胸腔抽液過多過快，會(huì)使胸壓內(nèi)突然下降。肺血管擴(kuò)張，液體滲出過多，造成急性肺水腫。第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二回答下列問題4、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？如何處理？答：胸膜反應(yīng)：表現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸閉或劇痛，血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止抽氣抽液，讓患者平臥，觀察血壓，脈搏變化，必要進(jìn)皮下注射0.1％腎上腺0.3ml，或麻黃素，靜注高滲葡萄糖液。第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二回答下列問題5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？主要為血胸、氣胸、胸膜反應(yīng)，穿刺點(diǎn)出血、膿胸、空氣栓塞等。1、血胸多由刺破肋間動(dòng)、靜脈所致，發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)停止抽液，觀察血壓，脈搏、呼吸，必要時(shí)用止血?jiǎng)?、氣胸：可因膠管未夾緊漏氣所致，氣胸導(dǎo)致呼吸困難者，予以氣胸閉式引流。3、穿刺點(diǎn)出血：局部按壓。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二骨髓穿刺術(shù)第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二目錄1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項(xiàng)7、回答問題第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二①各種類型的急、慢性白血病的確診。

②協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、脾功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。

③部分腫瘤的協(xié)助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細(xì)胞病等。

④寄生病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。

⑤判斷血液病療效。⑥骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液等。一、適應(yīng)癥第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二血友病。有出血傾向者慎重操作。二、禁忌癥第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二三、用物準(zhǔn)備：常規(guī)消毒治療盤1套。無菌骨髓穿刺包。內(nèi)有骨髓穿刺針、5ml和20ml注射器、7號(hào)針頭、洞巾、紗布、血管鉗。其它用物。無菌手套、2%普魯卡因、載玻片6～8張、推玻片1張，按需要準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)管及酒精燈、火柴。第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前向病人詳細(xì)說明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顧慮，取得合作并簽署知情同意書。備齊用物攜至床旁,遮擋屏風(fēng)。

第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、操作步驟步驟1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及脛骨。根據(jù)穿刺部位選擇不同體位。

A、髂前上棘。取仰臥位，空刺點(diǎn)為髂前上棘后1~2cm處。

B、髂后上棘。取側(cè)臥位或俯臥位，穿刺點(diǎn)在髂后上棘下方1cm處

C、胸骨柄，取仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后抑并轉(zhuǎn)左側(cè)，使胸部略高。穿刺點(diǎn)宜取胸骨中線相當(dāng)于第2助間處。

D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，雙臂交叉與椅背，頭部枕于臂上，背部盡量后突，穿刺點(diǎn)宜選第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突處。

E、脛骨（僅適用于２歲以內(nèi)的患兒）。病人仰臥臺(tái)上，由助手固定下肢，穿刺點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)平面下約１cm（或脛骨上、中１／３交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨處。第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二五、操作步驟步驟2根據(jù)不同穿刺部位，選擇體位暴