外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的處理

外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的處理引言外科電解質(zhì)水處理酸堿平衡waterliquidfluidsurgeryElectrolytes(sodium,potassium,chloride)AcidBaseBalanceManagement共識(shí)吊瓶通過靜脈輸液的方法，糾正多種外科疾病可能導(dǎo)致患者體內(nèi)的體液失調(diào)補(bǔ)液引言問題1：補(bǔ)液補(bǔ)什么？吊瓶里面到底加的是什么？常用血常規(guī)、血離子化驗(yàn)指標(biāo)引言問題2：高的降下去、低的補(bǔ)上來(lái)，具體怎么補(bǔ)？WBCRBCPLTHCTNa+K+Cl-Ca2+引言問題3：補(bǔ)液太復(fù)雜，如果不補(bǔ)的話會(huì)怎樣？體液失調(diào)體液代謝失調(diào)酸堿平衡失調(diào)水鈉代謝紊亂體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鈣的異常體內(nèi)鎂的異常體內(nèi)磷的異常等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒基礎(chǔ)知識(shí)體液組成基礎(chǔ)知識(shí)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿5%組織間液15%體液量約為體重的男性60%，女性50%體液組成Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-蛋白質(zhì)基礎(chǔ)知識(shí)體液組成基礎(chǔ)知識(shí)滲透壓什么是滲透壓？

電解質(zhì)陰陽(yáng)離子與非電解質(zhì)分子個(gè)數(shù)所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)，以毫滲濃度mOsm/L表示。組織滲透壓變化決定細(xì)胞內(nèi)外水的移動(dòng)滲透壓的穩(wěn)定對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)外液平衡具有重要意義Na+濃度對(duì)滲透壓維持起主導(dǎo)作用正常血漿滲透壓290-310mmol/L基礎(chǔ)知識(shí)滲透壓基礎(chǔ)知識(shí)滲透壓基礎(chǔ)知識(shí)調(diào)節(jié)機(jī)制血容量的穩(wěn)定滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持血管緊張素腎素醛固酮下丘腦垂體后葉抗利尿激素緩沖系統(tǒng)肺呼吸腎排泄體液代謝失調(diào)相關(guān)概念容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯改變。細(xì)胞外液中的水分增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變。細(xì)胞外液中其他濃度較小的成分改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯影響。體液代謝失調(diào)相關(guān)概念第一間隙第二間隙第三間隙細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞進(jìn)行代謝的場(chǎng)所細(xì)胞外液主體部分，即組織間液和血漿體內(nèi)腔隙中一小部分細(xì)胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、滑膜液等體液代謝失調(diào)水鈉代謝等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒水和鈉成比例喪失，細(xì)胞外液滲透壓正常，短期穩(wěn)定，長(zhǎng)期激活容量調(diào)節(jié)機(jī)制。水和鈉同時(shí)喪失，失鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，激活滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制，繼而激活容量調(diào)節(jié)機(jī)制。水和鈉同時(shí)喪失，缺水多于失鈉，細(xì)胞外液高滲，激活機(jī)體飲水，激活滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制及容量調(diào)節(jié)機(jī)制。機(jī)體攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。（急性缺水或混合性缺水）（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）（原發(fā)性缺水）（水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥）體液代謝失調(diào)缺水原因等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒腸外瘺嘔吐腹腔內(nèi)感染腸梗阻燒傷胃腸減壓嘔吐排鈉利尿劑補(bǔ)水過多慢性滲液食管癌高濃度營(yíng)養(yǎng)液高熱出汗（0.25%NaCl）糖尿病抗利尿激素分泌過多，腎功能不全，補(bǔ)液過多體液代謝失調(diào)臨床表現(xiàn)等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒惡心、乏力不口渴皮膚干燥血壓下降休克煩躁口渴幻覺昏迷精神癥狀，體重明顯增加，皮膚蒼白濕潤(rùn)惡心、乏力不口渴頭暈血壓下降休克體液代謝失調(diào)水鈉代謝主要診斷指標(biāo)血鈉135mmol/L~150mmol/L尿比重1.010紅細(xì)胞壓積結(jié)合臨床表現(xiàn)及病因體液代謝失調(diào)水鈉代謝治療原則積極補(bǔ)充水、鈉重度缺鈉出現(xiàn)休克者，優(yōu)先補(bǔ)充血容量調(diào)整酸堿平衡注意補(bǔ)鉀體液代謝失調(diào)病例分析患者XXX，女性，因反復(fù)嘔吐3日入院。自述疲乏無(wú)力，頭暈。查體重60Kg，血壓120/80mmHg，心率90次/分。尿比重1.005，HCT55。血鈉130mmol/L。問題：1、哪種類型缺水？2、診斷依據(jù)是什么？3、如何進(jìn)行補(bǔ)液治療？補(bǔ)鈉量（mmol）=[正常血鈉值（mmol/L）-測(cè)得血鈉值（mmol/L）]×

體重（kg）×0.6（女性0.5）=(142–130)×60×0.5=360mmol1gNaCl=17mmolNaNaCl=360/17=21g半量10.5g+正常生理需要量4.5g=當(dāng)日補(bǔ)NaCl15g500ml0.9%NaCl=4.5gNaCl日需液體量2000ml等滲性缺水Cl-等滲鹽水154mmol/L血清103mmol/L補(bǔ)液時(shí)選用平衡鹽溶液500ml0.9%NaCl=4.5gNaCl4.5gNaCl=17mmol×4.5=76.5mmolCl-1000ml0.9%NaCl=153mmolCl-乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉1:2高滲性缺水補(bǔ)水量=[正常血鈉值-測(cè)得血鈉值]×體重（kg）×45%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水水中毒酌情使用滲透性利尿劑20%甘露醇快速滴注10%氯化鈉溶液體液代謝失調(diào)水鈉代謝小結(jié)水鈉代謝失調(diào)類型的判定方法Na+各種類型缺水機(jī)制分析正確的調(diào)節(jié)水鈉紊亂方法準(zhǔn)確記錄液體出入量體液代謝失調(diào)鉀的異常K+是細(xì)胞內(nèi)最主要電解質(zhì)98%正常血鉀濃度3.5～5.5mmol/L維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌正常功能體液代謝失調(diào)鉀的異常3K+CELL2Na+1H+腎小管K+H+Na+12體液代謝失調(diào)鉀的異常低鉀血癥高鉀血癥K+<3.5mmol/LK+>5.5mmol/L進(jìn)食不足、排鉀利尿劑、未補(bǔ)鉀、胃腸減壓、葡萄糖、代謝性堿中毒補(bǔ)鉀過多、腎功衰竭、酸中毒、溶血、組織損傷肌無(wú)力消化道功能障礙心臟功能異常：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常代謝性堿中毒神志淡漠、感覺異常、腹脹腹瀉，心動(dòng)過緩、心律不齊低鉀血癥高鉀血癥體液代謝失調(diào)鉀的異常體液代謝失調(diào)鉀的異常診斷依據(jù)低鉀血癥K+<3.5mmol/L心電圖表現(xiàn)T波降低變平倒置ST段降低QT延長(zhǎng)U波正常U波高鉀血癥K+>5.5mmol/L心電圖表現(xiàn)T波高尖QT期延長(zhǎng)QRS增寬PR間期縮短低鉀血癥體液代謝失調(diào)鉀的異常減少鉀的繼續(xù)喪失解除病因補(bǔ)充所缺失的鉀補(bǔ)鉀原則體液代謝失調(diào)鉀的異常禁止靜脈推注鉀盡量口服補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀限制補(bǔ)鉀總量控制補(bǔ)鉀濃度滴速勿快高鉀血癥體液代謝失調(diào)鉀的異常停止輸入或口服含鉀藥物靜脈注射Ca2+降低血鉀濃度促進(jìn)K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)促使K+排泄腹膜、血液透析女性，36歲。直腸癌右半結(jié)腸切除術(shù)后進(jìn)食差術(shù)后一周出現(xiàn)乏力，惡心術(shù)后10天出現(xiàn)呼吸困難查體：淡漠，神志不清；肌力減退，腸鳴音消失；血壓下降80/40mmHg，呼吸微弱實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀1.6mmol/L，血鈉128mmol/L，血鈣：1.3mmol/L，pH7.21靜脈推注葡酸鈣后呼吸心跳驟停體液代謝失調(diào)鉀的異常病例分析抗休克治療；糾正低鉀血癥（前述方法）；呼吸機(jī)治療糾正缺氧，改善呼酸；穩(wěn)定后再考慮低鈣血癥和酸中毒。病因及推薦治療順序病因：進(jìn)食差治療步驟體液代謝失調(diào)鈣的異常Ca+機(jī)體內(nèi)鈣99%貯存于骨骼中正常血鈣濃度2.25～2.75mmol/L維持神經(jīng)肌肉組織穩(wěn)定性維持心肌正常功能體液代謝失調(diào)鈣的異常甲狀旁腺素升高血鈣、降低血磷降鈣素甲狀腺腺泡旁C細(xì)胞分泌制破骨細(xì)胞對(duì)骨骼的破壞血鈣下降維生素D提高肌體對(duì)鈣、磷的吸收體液代謝失調(diào)鈣的異常低鈣血癥高鈣血癥激動(dòng)口周麻木手足抽搐腱反射亢進(jìn)乏力厭食惡心嘔吐口渴多尿多發(fā)骨折體液代謝失調(diào)鈣的異常低鈣血癥高鈣血癥處理原發(fā)病補(bǔ)鈣（靜點(diǎn)、口服）處理原發(fā)病促進(jìn)腎排泄酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒細(xì)胞酸性物質(zhì)堿性物質(zhì)緩沖系統(tǒng)肺調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)PH7.40PHHCO3-PaCO2PH=6.1+lg酸堿平衡公式HCO3-0.03×PaCO2=6.1+lg240.03×40=6.1+lg20=7.4代謝性酸中毒：體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟失過多。代謝性堿中毒：體內(nèi)H+丟失或或HCO3-增多。呼吸性酸中毒：肺泡通氣及換氣功能減弱，不能排出體內(nèi)生成的CO2。呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多。酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒主要病因：堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)過多腎功能不全臨床表現(xiàn)：疲乏、眩暈、嗜睡呼吸深快面頰潮紅心率增快診斷依據(jù)：除外呼吸因素血二氧化碳結(jié)合力<25mmol/L酸堿平衡