自身免疫病合并神經(jīng)病變

自身免疫病合并神經(jīng)病變第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二累及神經(jīng)系統(tǒng)的常見風(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他

第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)精神狼瘡第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二

50～60%NPSLE——起病時(shí)/病程1年內(nèi)40～50%NP——疾病活動(dòng)時(shí)發(fā)病可出現(xiàn)在SLE診斷之前發(fā)病情況第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二危險(xiǎn)因素SLE活動(dòng)既往有神經(jīng)精神表現(xiàn)(尤其是認(rèn)知功能障礙和癲癇)抗磷脂抗體（腦血管病、癲癇和舞蹈癥）第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二精神癥狀38例（22.2%）意識(shí)障礙31例（18.1%）癲癇34例（19.9%）無菌性腦膜炎30例（17.5%）腦血栓18例（10.5%）腦出血7例（4.1%）脊髓受累或截癱13例（7.6%）中華內(nèi)科雜志1999；38（10）：681-4臨床表現(xiàn)

第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二癲癇發(fā)作單一孤立癲癇發(fā)作常見反復(fù)發(fā)作少見（12～22%）死亡率增加反復(fù)發(fā)作率與健康人無異對無疾病活動(dòng)度患者、免疫抑制劑治療不能阻止反復(fù)發(fā)作或控制復(fù)發(fā)的手段。MRI無病灶或腦電圖無異常時(shí)暫不抗癲癇治療第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二癲癇發(fā)作檢查：EEG異常（60-70%）；癲癇樣EEG（24-50%）-預(yù)示癲癇再發(fā)（陽性預(yù)測值73%；陰性預(yù)測值79%）MRI——腦萎縮40%；白質(zhì)損傷50-55%CFS——除外感染第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二癲癇發(fā)作回顧性研究1987-1~2005-1146/1200例（12.5%），75例平均隨訪5年癲癇發(fā)作多在SLE發(fā)病第一年內(nèi)再發(fā)與發(fā)作時(shí)間及局灶性癲癇有關(guān)EurNeurol2008;59:320-3第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二腦血管病動(dòng)脈粥樣硬化/血栓/栓塞性CVD常見出血性少見血管炎性更少見強(qiáng)危險(xiǎn)因素：持續(xù)陽性中高滴度AP、心瓣膜病、高血壓、老年MRI/DWI；MRA、CTA、血管造影第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎最常見（多為雙側(cè)）檢查：視野：中心/弓狀缺損眼底鏡檢查：視盤水腫（30-40%）視覺誘發(fā)電位(VEP):檢測雙側(cè)視神經(jīng)損害（癥狀前）眼底熒光造影：血管阻塞性視網(wǎng)膜病變增強(qiáng)MRI：視神經(jīng)增強(qiáng)（60-70%）第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二周圍神經(jīng)病

多為多發(fā)性單周圍神經(jīng)病，少數(shù)為多發(fā)性神經(jīng)炎。周圍神經(jīng)分布區(qū)感覺減退或消失、肌萎縮、無力、腕或足下垂等。癥狀對稱或不對稱。第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二橫貫性脊髓炎SLE合并脊髓損害少見，由于脊髓血管炎，導(dǎo)致脊髓缺血性杯死、軟化。胸段受累多見表現(xiàn)為雙下肢無力，受損水平以下感覺減退或消失，甚至截癱。本病預(yù)后很差，多繼發(fā)性感染而死亡。

第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二橫貫性脊髓炎第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二頭痛常見-發(fā)病率：32-78%，香港2.8%臨床表現(xiàn)因人而異，緊張性或肌收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二精神異常錯(cuò)覺/幻覺區(qū)別——糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的精神病抗核糖體P抗體-敏感性25-27%特異性75-80%SPECT：灌注不足80-100%

SLE相關(guān)的精神異常給予激素及免疫抑制劑血清學(xué)異常及頭影像學(xué)檢查無診斷價(jià)值第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二認(rèn)知功能障礙輕中度常見，重度少見3-5%神經(jīng)心理測試（1hbatteryofneuropsychologicaltest,特異性81%，敏感性80%）腦萎縮、WM病變數(shù)目及大小、腦梗死——與認(rèn)知障礙的嚴(yán)重性相關(guān)精神心理學(xué)醫(yī)生會(huì)診第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二抗核糖體P抗體陽性率12-28%，特異性抗體其滴度與精神病、抑郁的嚴(yán)重程度、臨床病程相關(guān)第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二2006年國際薈萃分析14個(gè)研究組，1537名SLE患者抗P抗體在診斷NP-SLE上作用有限對區(qū)分各種臨床亞型沒有作用Arthritisrheum,2006;54(1):312-324抗核糖體P抗體第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二抗神經(jīng)元抗體血清抗神經(jīng)元抗體對診斷SLE特異性較高腦脊液中抗神經(jīng)元抗體是診斷NP-SLE的敏感且特異的指標(biāo)腦脊液中抗神經(jīng)元抗體與NP病情活動(dòng)相關(guān)第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二抗磷脂抗體與舞蹈病、癲癇病、脊髓病、中風(fēng)、認(rèn)知功能不全相關(guān)。IgG型抗心磷脂抗體在NPSLE組（52.4%）與非NPSLE組（22.7%）有顯著性差異第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二抗NMDA受體抗體引起神經(jīng)元非炎癥性壞死NP-SLE血清中陽性率33-50%認(rèn)知障礙、抑郁狀態(tài)相關(guān)CSF中存在第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)檢查CT：無特異性MRI：更敏感PET：代謝和功能性的技術(shù)，活動(dòng)性NPSLE異常率達(dá)100%，非NPSLE的慢性腦損傷也有異常表現(xiàn)SPECT：敏感性較高，陽性率90%第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)檢查第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二MRI1.白質(zhì)（49%)或白質(zhì)及灰質(zhì)（5%)局灶性高密度影——血管病或血管炎2.白質(zhì)更廣泛融合的高密度影——慢性低灌注損傷3.彌漫性皮層灰質(zhì)病變（12%)——神經(jīng)元成分的免疫反應(yīng)或癲癇后改變4.正常第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二中樞神經(jīng)系統(tǒng)第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二1999年ACRNPSLE的分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)系統(tǒng)無菌性腦膜炎急性炎性脫髓鞘病變(格林-巴列綜合征)格林-巴列綜合征)腦血管疾病自主神經(jīng)病變脫髓鞘綜合征單神經(jīng)病頭痛重癥肌無力運(yùn)動(dòng)失調(diào)顱神經(jīng)病變脊髓病神經(jīng)叢病變癲癇癥單神經(jīng)病急性意識(shí)模糊狀態(tài)

焦慮癥

認(rèn)知功能障礙

情緒障礙

精神病

Arthritis&Rheum1999;599-608第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二

神經(jīng)精神狼瘡治療第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二

甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX32例NP-SLE發(fā)病15天內(nèi)誘導(dǎo)期：MP1g/dx3dCy:0.75g/kg/div1/mX1y→1/3msx1y或Mp:MP1g/dx3div1/mx4ms→1/2msx6ms→1/3msx1yAnnRheumDis2005；64：620-5第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二

甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二MP組Cy組AnnRheumDis2005；64：620-5

甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二AnnRheumDis2005；64：620-5

甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二甲強(qiáng)龍1g/d×3d2014-05-062014-05-25第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二周圍神經(jīng)病變多出現(xiàn)于病程早期、多發(fā)性單神經(jīng)根炎最為常見。表現(xiàn)為較大神經(jīng)的混合性運(yùn)動(dòng)及感覺功能異常。第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二周圍神經(jīng)病變常累及神經(jīng)包括腓神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)。少數(shù)情況下科呈手套襪樣分布。

ChangRW,BellCL,HalletM.Clinicalchaacteristicsandprognosisofvasculiticmononeuropathymultiplex.ArchNeurol41:618.1984.第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二中樞神經(jīng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變較少見、科表現(xiàn)為腦卒中、運(yùn)動(dòng)障礙或腦出血。第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二肉芽腫性多血管炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)系統(tǒng)受累多病程中出現(xiàn)、一般不為首發(fā)癥狀可有22-50%的病例受累發(fā)病情況

HoffmanGS,KerrGS,LeavittRY,etal.Wegenergranulomatosis:Ananalysisof158patients.AnnInternMed116:488-498,192.第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變是為最常見的單神經(jīng)并發(fā)癥多發(fā)性單神經(jīng)炎是最常見的臨床表現(xiàn)（12%-15%）其次、遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變（2%）

HoffmanGS,KerrGS,LeavittRY,etal.Wegenergranulomatosis:Ananalysisof158patients.AnnInternMed116:488-498,192.NishinoH,RubinoFA,DeremeeRA,etal.Neurologicalinvolve-mentinWegenergranulomatosis:ananalysisof324consecctivepatientsattheMayoClinc.AnnNeurol33:4,1993.第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二中樞神經(jīng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變較少見慢性硬腦膜炎、腦血管炎、垂體受累、腦出血、血栓形成和腦神經(jīng)病變。6-9%的患者可存在顱神經(jīng)病變4%患者可出現(xiàn)腦血管意外第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二中樞神經(jīng)病變6-9%的患者可存在顱神經(jīng)病變4%患者可出現(xiàn)腦血管意外，包括大腦或腦干梗死，硬腦膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。AnnNeurol33:4,1993.QJM83:427，1992第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二中樞神經(jīng)病變腰穿可排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血大多病例多為小血管受累、因此腦血管造影診斷價(jià)值不高。部分患者可發(fā)現(xiàn)彌漫性腦膜和腦室周圍白質(zhì)病變，可提示存在血管炎。AnnNeurol33:4,1993.ClincInvest71:613-615,1993第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二顯微鏡下多血管炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變是為最常見與其他血管炎相比、神經(jīng)病變少見

第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)精神白塞第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病率10%-25%男性發(fā)病率為女性的2.8倍，且男性患者預(yù)后差，死亡率高發(fā)病年齡在20-40歲，50歲以上的患者診斷該病需慎重BD通常在發(fā)病3-6年后才累及神經(jīng)系統(tǒng)，約6%的患者則以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，極少數(shù)NBD患者可始終沒有皮膚粘膜受累的表現(xiàn)發(fā)病情況第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二分為實(shí)質(zhì)型(parenchymalNBD)和非實(shí)質(zhì)型(non-parenchymalNBD)前者多表現(xiàn)為腦膜腦炎；后者多表現(xiàn)為靜脈竇血栓形成、動(dòng)脈瘤診斷NBD需排除感染性、腫瘤性疾病或其他系統(tǒng)性疾病后，方可診斷此病若無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、神經(jīng)影像學(xué)或CSF指標(biāo)均正常，僅合并頭痛的BD患者，不能診斷為NBD

NBD分類第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二腦干受累：眼肌麻痹、顱神經(jīng)病變、錐體束征和小腦功能障礙大腦半球受累：腦病、偏癱、偏身感覺障礙、癲癇、言語障礙、精神癥狀（包括認(rèn)知功能障礙和精神病）脊髓受累：錐體束征、平面型感覺障礙及括約肌功能障礙若患者僅有既往病史（如腦外傷、圍產(chǎn)期腦損害或隱匿性腦血管?。┎荒芙忉尩腻F體束征，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可診斷為無癥狀型（靜息型）實(shí)質(zhì)型NBD實(shí)質(zhì)型NBD第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二腦卒中癲癇：發(fā)病率較低（2.2-5%），皮層受累少見腦腫瘤樣的NBD：腦干、間腦、基底節(jié)和內(nèi)囊運(yùn)動(dòng)障礙：肌張力障礙、帕金森綜合征和舞蹈癥急性腦膜綜合征視神經(jīng)病變：可單獨(dú)發(fā)生，也可作為實(shí)質(zhì)型NBD的一種表現(xiàn)；可繼發(fā)于視神經(jīng)血管炎或是青光眼和葡萄膜炎的并發(fā)癥脊髓病變無癥狀性和亞臨床神經(jīng)系統(tǒng)受累：MRIT2像上腦室旁或皮質(zhì)下腦白質(zhì)的高信號(hào)，其臨床意義尚不明確實(shí)質(zhì)型NBD第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大血管，在NBD患者中約占1/5，又稱血管性NBD

非實(shí)質(zhì)型NBD第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二腦靜脈竇血栓形成MRI，T2加權(quán)：腦膜腦炎累及腦干第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二BD最常見的精神癥狀主要是焦慮、抑郁，這些癥狀與患者潛在的系統(tǒng)性疾病、全身乏力、軀體功能惡化和社交障礙有關(guān)，而不是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接受累精神障礙或認(rèn)知功能障礙可單獨(dú)作為NBD的早期表現(xiàn)。一些患者表現(xiàn)為注意力和記憶力下降、額葉功能受損，缺乏積極性及人格改變。語言、計(jì)算、視空間、抽象能力及解決問題的能力相對保留

其他臨床表現(xiàn)-精神癥狀和認(rèn)知功能障礙第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二頭痛是BD患者最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，高達(dá)70%的患者可出現(xiàn)頭痛10%患者出現(xiàn)頭痛是由于神經(jīng)系統(tǒng)受累，但70%BD的頭痛屬原發(fā)性頭痛綜合征（偏頭痛和緊張型頭痛）BD的系統(tǒng)性癥狀加重可以誘發(fā)或加重頭痛，另外約2.7%的患者出現(xiàn)頭痛與葡萄膜炎有關(guān)NBD的其他臨床表現(xiàn)-頭痛第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)質(zhì)型NBD患者常表現(xiàn)為腦干病變，并可向上累及一側(cè)丘腦和基底節(jié)，有時(shí)也可同時(shí)累及雙側(cè)丘腦和基底節(jié)病灶在T2相上表現(xiàn)為高信號(hào)，可強(qiáng)化，且常伴有水腫治療后病灶可縮小，甚至在低場強(qiáng)MRI可以完全消失彌漫性腦膜腦炎患者的額顳葉皮層下白質(zhì)以及下丘腦，在T2相上有時(shí)呈現(xiàn)為高信號(hào)NBD影像學(xué)特點(diǎn)第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二PACNS的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)CalabreseandMallekin1988:全面實(shí)驗(yàn)室及臨床檢查不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；腦血管造影和（或）組織病理活檢證實(shí)的病變；排除其他疾病：系統(tǒng)性血管炎或可繼發(fā)這種血管造影和病理學(xué)特征的其他疾病。第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二PACNS的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)

BirnbaumandHellmannin2009：PACNS：組織活檢證實(shí)血管炎PACNS可能診斷：缺乏病理證實(shí)，基于血管造影的常見表現(xiàn)結(jié)合CSF檢查及神經(jīng)癥狀，符合PACNS，排除其他類似疾病。第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二Medicine.Volume94,Number21,May2015.第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎