自發(fā)性腦出血

1、自發(fā)性腦出血自發(fā)性腦出血病例簡介病例簡介 患者張忠明，男，患者張忠明，男，76歲，既往高血壓歲，既往高血壓10余年，平素血壓控制可。余年，平素血壓控制可。 6月月12日日17時左右無明顯誘因突然感頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，改變體位、休息后等均不能緩解，時左右無明顯誘因突然感頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，改變體位、休息后等均不能緩解，伴惡心、嘔吐一次胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，無咖啡渣樣物，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無伴惡心、嘔吐一次胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，無咖啡渣樣物，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無意識喪失、肢體活動不靈、四肢抽搐、二便失禁，急診到我院門診就診，考慮眩暈癥，予：意識喪失、肢體活動不靈、四肢抽搐、二便失禁，急診到

2、我院門診就診，考慮眩暈癥，予：“天麻素，銀杏達莫天麻素，銀杏達莫”治療后，癥狀無緩解，行頭顱及眶區(qū)治療后，癥狀無緩解，行頭顱及眶區(qū)CT檢查提示檢查提示“左側(cè)小腦半球小片左側(cè)小腦半球小片出血出血”。 查體：查體：T 36.0,P 82次次/分分,R 17次次/分分,BP118/68mmHg，神清，急性病容，對答切題，言語，神清，急性病容，對答切題，言語含糊，查體合作，皮膚干燥，左眼失明，右側(cè)瞳孔直徑含糊，查體合作，皮膚干燥，左眼失明，右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射存在，伸舌居中，對光反射存在，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，肺氣腫征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心界擴大，心率頸軟，頸靜脈無充

3、盈，肺氣腫征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心界擴大，心率82次次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及異常腫塊，肝脾未及，移分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及異常腫塊，肝脾未及，移動性濁音動性濁音(-),腸鳴音腸鳴音5次次/分，雙下肢無凹陷性水腫。四肢肌力分，雙下肢無凹陷性水腫。四肢肌力IV級，肌張力正常，生理反射存，級，肌張力正常，生理反射存，病理征未引出。病理征未引出。 6月月12日顱腦及眶區(qū)日顱腦及眶區(qū)CT：1、左側(cè)小腦半球小片出血、左側(cè)小腦半球小片出血(2.4*1.6cm)并少量破入腦室系統(tǒng)；并少量破入腦室系統(tǒng)；2、腦萎縮改變；腦萎縮改

4、變；3、左側(cè)上頜竇炎癥。、左側(cè)上頜竇炎癥。 入院診斷入院診斷 ：1、腦出血；、腦出血；2、高血壓病分級分層待定；、高血壓病分級分層待定；3、腦萎縮；、腦萎縮；4、左眼失明；、左眼失明；5、左側(cè)、左側(cè)上頜竇炎。上頜竇炎。 入院后予入院后予 甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細胞，依達拉奉注射液清除甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細胞，依達拉奉注射液清除氧自由基，氨甲環(huán)酸止血等對癥支持治療。氧自由基，氨甲環(huán)酸止血等對癥支持治療。 6月月14日顱腦日顱腦CT：1、左側(cè)小腦半球小片出血較前無明顯變化，腦室系統(tǒng)內(nèi)積血已吸收；、左側(cè)小腦半球小片出血較前無明顯變化，腦室系統(tǒng)內(nèi)積血已

5、吸收；余同前。余同前。 內(nèi)容內(nèi)容 腦出血概述：自發(fā)性腦出血指非損傷性腦出血概述：自發(fā)性腦出血指非損傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。腦實質(zhì)內(nèi)出血。 流行病學流行病學 病理病理 病理生理病理生理 診斷診斷 臨床醫(yī)師頭痛的問題臨床醫(yī)師頭痛的問題血腫擴大血腫擴大 治療治療 展望展望路在何方路在何方流行病學特征流行病學特征 發(fā)病率：發(fā)病率： 1030/10萬萬 人人 全世界每年卒中病人約全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦萬，其中腦出血患者約出血患者約2百萬百萬 (1015%)淺灰色：深部淺灰色：深部深灰色：腦葉深灰色：腦葉黑色：后顱窩黑色：后顱窩虛線：所有患者虛線：所有患者腦出血患者腦出血患者10年生存曲線年生存

6、曲線自發(fā)性腦出血部位自發(fā)性腦出血部位血腫血腫神經(jīng)元、膠神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械質(zhì)細胞機械性破壞，缺性破壞，缺血血神經(jīng)元、膠神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械質(zhì)細胞機械性壓迫性壓迫凝血酶凝血酶亞鐵離子亞鐵離子氯化血紅素氯化血紅素谷氨酸釋放谷氨酸釋放鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流線粒體衰竭線粒體衰竭鈉潴留鈉潴留細胞毒性水腫細胞毒性水腫壞死壞死小膠質(zhì)小膠質(zhì)細胞激細胞激活活自由基自由基MMP補體補體TNF-IL-1AQ-4BBB連連接破壞接破壞粘附分粘附分子表達子表達凋亡凋亡血管源性血管源性水腫水腫PMNS巨噬細胞巨噬細胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化病理生理變化繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷病理生理變化病理生理變化 止

7、血機制止血機制 凝血途徑激活凝血途徑激活 血腫機械填塞血腫機械填塞 血腫擴大血腫擴大 與與3小時內(nèi)小時內(nèi)CT檢查相比，檢查相比，73%的患者在隨后的患者在隨后的的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為狀者為35%； 水腫水腫 24小時，血腫周圍水腫增加體積小時，血腫周圍水腫增加體積75% 5-6天達到高峰（天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至倍），持續(xù)至14天天超早期超早期151 min232 min308 min早期血腫擴大早期血腫擴大腦出血前腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫血腫擴大及血腫周圍水腫血腫擴大血腫擴大 發(fā)生時間發(fā)生時間 絕大部

8、分血腫擴大在3小時內(nèi)，也可發(fā)生于12小時內(nèi) 判定標準判定標準 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4 (V1 、V2為別為第1、2次掃描體積)血腫繼續(xù)擴大的危險因素血腫繼續(xù)擴大的危險因素l基礎病變基礎病變l年齡較輕年齡較輕l病變部位較深：病變部位較深：l丘腦丘腦l殼核殼核l腦干腦干l血壓過高血壓過高200/120mmHg200/120mmHgl急驟過度脫水治療急驟過度脫水治療l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥其他抗血小板藥l血腫不規(guī)則血腫不規(guī)則l血管畸形、動脈瘤血管畸形、動脈瘤l破入腦室，內(nèi)引流者破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常血糖 7.8m

9、mol CT增強增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大提示血腫擴大CT平掃平掃CTACT增強增強1d CT平掃平掃增強增強CTCTACT平掃平掃12h后后CT平掃平掃CT增強增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大提示血腫擴大神經(jīng)影像神經(jīng)影像病因鑒別病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因 動靜脈畸形動靜脈畸形 腫瘤腫瘤 Moyamoya 腦靜脈血栓形成腦靜脈血栓形成神經(jīng)影像神經(jīng)影像病因鑒別病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性 臨床證據(jù)臨床證據(jù) 以頭痛為前驅(qū)癥狀以頭痛為前驅(qū)癥狀 影像學證據(jù)影像學證據(jù) 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 非圓形血腫非圓

10、形血腫 初次影像學檢查發(fā)現(xiàn)與初次影像學檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫不相稱的水腫 其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)神經(jīng)影像診斷神經(jīng)影像診斷 CT是首選檢查方法是首選檢查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更加敏感血更加敏感 增強增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血 腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的 CTA、MRI+MRA 也能用于繼發(fā)出血的診斷也能用于繼發(fā)出血的診斷治治 療療ICH治療治療 全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管

11、理 顱內(nèi)壓增高的治療顱內(nèi)壓增高的治療 最初的幾小時內(nèi)止血治療最初的幾小時內(nèi)止血治療 血腫清除血腫清除 神經(jīng)保護：無可推薦的藥物神經(jīng)保護：無可推薦的藥物 預防復發(fā)預防復發(fā) 康復康復血糖管理血糖管理 監(jiān)測血糖，維持正常血糖監(jiān)測血糖，維持正常血糖 低血糖應該盡量避免低血糖應該盡量避免 血壓管理血壓管理SBP200mmHg或或MAP150mmHg, 持續(xù)持續(xù)靜脈應用降壓藥物降壓靜脈應用降壓藥物降壓SBP180mmHg或或MAP130mmHg存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于脈應用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.沒有顱

12、內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓和降壓收縮壓收縮壓150-220mmHg的住院患者，降壓至的住院患者，降壓至140mmHg可能是安全的可能是安全的高顱壓的治療高顱壓的治療抬高床頭抬高床頭 床頭抬高床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 排除低血容量排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜高顱壓的治療高顱壓的治療滲透性治療滲透性治療最常見的藥物是最常見的藥物是甘露醇甘露醇 使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透到血液中到血液中 提高心臟的前負荷及腦灌注壓提高心臟的前負荷及腦灌注壓 降低血粘度，導致反射

13、性血管收縮和血降低血粘度，導致反射性血管收縮和血管體積減小管體積減小高顱壓的治療高顱壓的治療滲透性治療滲透性治療 高滲鹽高滲鹽 有效降低顱內(nèi)壓有效降低顱內(nèi)壓 確切機制仍不明確切機制仍不明 最佳劑量不明最佳劑量不明 最佳濃度不明：最佳濃度不明：7.523.4% ；高顱壓的治療高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷巴比妥酸鹽昏迷 高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效有效 降低腦代謝降低腦代謝 縮小腦體積縮小腦體積 腦血管收縮，抑制腦血管收縮，抑制CSF的產(chǎn)生的產(chǎn)生 保護腦組織保護腦組織高顱壓的治療高顱壓的治療 腦室引流腦室引流 腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法腦室引流是減輕顱內(nèi)

14、壓有效方法 高顱壓的治療高顱壓的治療過渡通氣過渡通氣 最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一 PaC02：30-35mmHg 缺點：缺點： 侵入性侵入性 低二氧化碳水平低二氧化碳水平 腦的血流量下降腦的血流量下降 作用短暫作用短暫止血治療止血治療 ICH患者中患者中12%-14%具有口服抗凝藥物具有口服抗凝藥物的病史的病史 常用藥物常用藥物 維生素維生素K 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 凝血酶原復合物凝血酶原復合物 VIIa止血治療止血治療凝血酶原復合物（凝血酶原復合物（ PCCs ） 血漿來源的凝血因子提取物血漿來源的凝血因子提取物 含有凝血因子含有凝血因子II, VI

15、I, 和和 X 用于糾正華法令引起的凝血異常用于糾正華法令引起的凝血異常 優(yōu)點優(yōu)點 代謝快代謝快 可迅速應用可迅速應用 凝血因子濃度高而體積小凝血因子濃度高而體積小 不會造成傳染性疾病傳播不會造成傳染性疾病傳播血小板血小板 合并嚴重血小板減少的患者應該補充血合并嚴重血小板減少的患者應該補充血小板小板 曾經(jīng)應用抗血小板藥物治療的曾經(jīng)應用抗血小板藥物治療的ICH 患者，患者，輸血小板的有效性不清楚輸血小板的有效性不清楚手手 術術 顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療）監(jiān)測和治療 ICH患者患者ICP梯度：梯度： 血腫內(nèi)及周圍血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高可能增高 距血腫較遠的部位距血腫較遠的部位ICP可

16、能正常可能正常 監(jiān)測設備監(jiān)測設備 置入腦實質(zhì)內(nèi)的光纖技術置入腦實質(zhì)內(nèi)的光纖技術 側(cè)腦室內(nèi)導管（側(cè)腦室內(nèi)導管（VC） 主要風險：感染和腦室內(nèi)出血，主要風險：感染和腦室內(nèi)出血，VC高于腦高于腦實質(zhì)內(nèi)設備實質(zhì)內(nèi)設備 置入監(jiān)測設備前，應評估患者的凝血功能置入監(jiān)測設備前，應評估患者的凝血功能顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療）監(jiān)測和治療 出現(xiàn)以下情況應考慮出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和處理監(jiān)測和處理 ICH患者患者GCS評分小于或等于評分小于或等于8 出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn) 嚴重嚴重IVH(腦室內(nèi)溶血腦室內(nèi)溶血) 腦積水腦積水 保持腦灌注壓在保持腦灌注壓在50-70mmHg血腫清除

17、血腫清除 多因素參與多因素參與ICH后的組織損傷后的組織損傷 占位效應占位效應 血腫的毒性作用血腫的毒性作用 周圍組織的移位周圍組織的移位 清除血腫是一種簡單的解決辦法清除血腫是一種簡單的解決辦法血腫清除血腫清除概況概況 是否手術及手術時機仍有爭議是否手術及手術時機仍有爭議 早期手術可以解除占位效應和周圍腦組織的早期手術可以解除占位效應和周圍腦組織的中毒反應，活動性出血的患者手術風險高中毒反應，活動性出血的患者手術風險高 手術清除血腫可造成新的出血手術清除血腫可造成新的出血 目前手術的指征，但推薦意見尚不確定目前手術的指征，但推薦意見尚不確定 中青年中青年ICH患者患者 血腫較大血腫較大 腦疝

18、風險較高腦疝風險較高 不適宜保守治療者不適宜保守治療者血腫清除血腫清除推薦意見推薦意見 大多數(shù)大多數(shù)ICH患者手術的作用尚不確定患者手術的作用尚不確定 小腦出血小腦出血 伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻或腦室梗阻致腦積水者致腦積水者 不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療 腦葉出血腦葉出血 超過超過30ml 血腫距皮層表面血腫距皮層表面1cm以內(nèi)以內(nèi)血腫清除血腫清除推薦意見推薦意見 沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率腫可以改善臨床預后或降低死亡率 早期開顱清除血

19、腫可能增加再出血的風早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，產(chǎn)生負面作用險，產(chǎn)生負面作用ICH復發(fā)的預防復發(fā)的預防 初發(fā)出血后存活的患者初發(fā)出血后存活的患者ICH再次發(fā)生率再次發(fā)生率為為2.1%-3.7%/年年 最具相關性的是初次出血的部位最具相關性的是初次出血的部位腦葉腦葉基底節(jié)、丘腦、腦干基底節(jié)、丘腦、腦干 其他因素：年齡，抗凝藥的應用，顱內(nèi)其他因素：年齡，抗凝藥的應用，顱內(nèi)出血史，出血史，MR梯度回波腦微出血灶的數(shù)目梯度回波腦微出血灶的數(shù)目預防預防 無明顯禁忌，應控制血壓無明顯禁忌，應控制血壓 目標：小于目標：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性，合并糖尿病和慢性腎損害者小于腎損害者小于130/80mmHg 非瓣膜性房顫患者避免長期服用抗凝藥物非瓣膜性房顫患者避免長期服用抗凝藥物預防預防 可以考慮非腦葉性可以考慮非腦葉性ICH患者應用抗凝藥物患者應用抗凝藥物 所有所有ICH患者可以應用抗血小板藥物患者可以應用抗血小板藥物 避免大量飲酒避免大量飲酒 沒有充足的證據(jù)來推薦限