血液科抗菌藥物經(jīng)驗性應(yīng)用變與不變

血液科抗菌藥物經(jīng)驗性應(yīng)用變與不變第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二概述——中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱

（FN,FebrileNeutropenia）10%~50%的實體腫瘤患者和＞80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者在≥1個療程化療后會發(fā)生與中性粒細胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱；FN患者由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，常常也無病原學陽性的培養(yǎng)結(jié)果；常見感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮膚軟組織和血流；發(fā)熱可能是嚴重潛在感染的唯一征象；感染相關(guān)死亡率高，造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者FN相關(guān)死亡率高達11%。中華血液學雜志2012;33(8):693-696.第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二指南的變遷2010年2012年2012年2013年IDSA中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實踐指南中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南ASCO惡性腫瘤成年患者發(fā)熱及中性粒細胞減少癥狀的抗生素預防及門診管理指南NCCN腫瘤相關(guān)感染預防與治療指南(V1)第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二目錄1指南介紹2一線經(jīng)驗抗菌藥物的變遷第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二目錄1指南介紹2一線經(jīng)驗抗菌藥物的變遷FN定義

病原體分布

風險評估

初始經(jīng)驗性抗菌治療

抗菌藥物的調(diào)整第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二一、FN定義中性粒細胞缺乏：指ANC*＜500細胞/mm3，或48小時內(nèi)預期ANC減少至＜500細胞/mm3

發(fā)熱：指單次口溫測定≥38.3℃(101℉)，或體溫≥38.0℃(100.4℉)持續(xù)超過1小時2010年IDSA指南1中性粒細胞缺乏：指ANC0.5×109/L，或預計48h后ANC＜0.5×109/L;嚴重中性粒細胞缺乏指ANC＜0.1×109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過1小時2012年中國指南2中性粒細胞缺乏：ANC＜500細胞/mcL，或ANC＜1000細胞/mcL但48小時內(nèi)預期ANC減少至＜500細胞/mcL發(fā)熱：指單次口溫測定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過1小時2013年NCCN指南4中性粒細胞缺乏：指外周血ANC＜1.0×109/L;嚴重中性粒細胞缺乏指ANC＜0.5×109/L；極重中性粒細胞缺乏指ANC＜0.1×109/L發(fā)熱：指口腔溫度或鼓膜溫度≥38.3℃，不排除其他研究略有差異的發(fā)熱定義（核心溫度≥38.0℃）2012年ASCO指南3*ANC，絕對中性粒細胞計數(shù)ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.中華血液學雜志2012;33(8):693-696.JClinOncol.2013;31(6):794-810.NCCNGuidelines./professionals/physician_gls/pdf/infections.pdf第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二二、病原體分布常見革蘭陽性病原菌常見革蘭陰性病原菌2010年IDSA指南凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌（包括MRSA）腸球菌屬（包括VRE）草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸桿菌屬銅綠假單胞菌枸櫞酸桿菌屬不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌2012年中國指南*凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌（包括MRSA）腸球菌（包括VRE）鏈球菌屬大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌中性粒細胞缺乏患者的常見細菌病原體注：僅2010年IDSA指南和2012年中國指南指出了常見細菌病原體*①我國血液病患者感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，但革蘭陽性菌感染率逐漸上升，預防用藥的廣泛使用使得革蘭陽性菌感染變得更為普遍；②值得重視的是，我國耐藥性革蘭陰性和陽性菌屬在FN患者中引起的感染數(shù)量呈增加趨勢。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二三、患者風險評估應(yīng)對有發(fā)熱表現(xiàn)者進行嚴重感染并發(fā)癥的危險評估（A-Ⅱ）

危險評估可確定經(jīng)驗性抗菌治療類型（口服或靜脈給藥）、治療場所（住院或門診）和抗菌治療療程（A-Ⅱ）。正式的危險分類可使用MASCC評分系統(tǒng)（B-Ⅰ）——2010年IDSA指南

應(yīng)將危險分層作為中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者治療開始前必要的工作——2012年中國指南

應(yīng)采用有效的風險評估工具對患者進行系統(tǒng)性風險評估MASCC風險指數(shù)評估Talcott評分規(guī)則——2012年ASCO指南第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二低危患者2010年IDSA指南包括預期較短（時間≤7天）的中性粒細胞減少，或無及少有合并癥者，適合口服經(jīng)驗性治療（A-Ⅱ）。2012年中國指南中性粒細胞缺乏預計在7天內(nèi)消失，無活動性合并癥，同時肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定。2012年ASCO指南MASCC評分≥21或在Talcott的第4組，且無其他危險因素的患者考慮為低風險人群。2013年NCCN指南無高風險因素，且符合下列多數(shù)條件：門診患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀與急性并發(fā)癥無關(guān)，僅表明需住院治療或密切觀察預期較短（＜7天）的嚴重中性粒細胞減少（≤100細胞/mcL）體力狀態(tài)良好（ECOG0-1）無肝功能不全無腎功能不全

或MASCC風險評分≥21低?；颊呓缍ǖ?頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二高危患者2010年IDSA指南大多數(shù)專家把有預期較長（時間＞7天）及嚴重中性粒細胞減少（接受細胞毒性化療后ANC≤100細胞/mm3）和/或明顯的內(nèi)科合并癥，包括低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛，或神經(jīng)系統(tǒng)變化者認定為高?；颊?。這類患者應(yīng)首選入院接受經(jīng)驗性治療（A-Ⅱ）。2012年中國指南符合以下任一項標準均被認為是高?；颊?，該類患者應(yīng)首選住院接受經(jīng)驗性靜脈抗菌藥物治療。嚴重中性粒細胞缺乏(ANC＜0.1×109/L)或預計中性粒細胞缺乏持續(xù)＞7d；有以下任一種臨床合并癥(包括但并不限于)：

①血液動力學不穩(wěn)定；②口腔或胃腸道黏膜炎；

③胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉；

④新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀；

⑤血管內(nèi)導管感染，尤其是導管隧道感染；

⑥新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。肝功能不全(定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5倍正常上限)或腎功能不全(定義為肌酐清除率＜30ml/min)高?；颊呓缍ǖ?0頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二高?；颊?012年ASCO指南預期時間＞7天的中性粒細胞減少（ANC＜100細胞/μL）伴有增加并發(fā)癥風險或死亡率的危險因素：患者特征：年齡≥65歲；ECOGPS≥2；白蛋白＜35g/L；既往出現(xiàn)FN；存在并發(fā)疾病。腫瘤狀況：①類型：急性白血病/MDS；霍奇金淋巴瘤；NHL等；②腫瘤分期≥2期；③腫瘤處于非緩解期；④治療反應(yīng)：治療后腫瘤持續(xù)、復發(fā)或進展。腫瘤治療措施：①藥物毒性；②劑量強度；③胃腸道和/或口腔黏膜炎程度和持續(xù)時間；④中性粒細胞、淋巴細胞或單核細胞減少的程度和持續(xù)時間；⑤白細胞生長因子預防使用情況。2013年NCCN指南住院患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀伴有明顯的臨床并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定預期較長（≥7天）的嚴重中性粒細胞減少（≤100細胞/mcL）肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶高于5倍正常值上限)腎功能不全(肌酐清除率＜30mL/min)癌癥不可控或進展期臨床表現(xiàn)為肺炎或其它復雜性感染阿侖單抗治療3-4級黏膜炎

或MASCC風險評分＜21高?；颊呓缍ǎɡm(xù)）第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二高?；颊咝枰≡红o脈應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌治療：推薦單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類，例如頭孢吡肟，碳青霉烯類（美羅培南或亞胺培南-西司他?。?，或哌拉西林-他唑巴坦治療（A-Ⅰ）也可在初始方案基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他抗菌藥物（氨基糖苷類、氟喹諾酮類、和/或萬古霉素）用作有并發(fā)癥（例如低血壓和肺炎）、疑有或確診為抗菌藥物耐藥時的治療藥物（B-Ⅲ）不推薦萬古霉素（或其他抗需氧革蘭陽性球菌活性藥物）作為FN標準初始抗菌藥物的一部分（A-Ⅰ）無發(fā)熱中性粒細胞減少患者如有新發(fā)癥狀或體征提示感染，應(yīng)進行評估并將其按高?；颊哂枰詫Υ˙-Ⅲ）大多數(shù)青霉素過敏患者可耐受頭孢菌素類，但有速發(fā)型超敏反應(yīng)史者（例如蕁麻疹和支氣管痙攣）應(yīng)予以聯(lián)合用藥，例如環(huán)丙沙星聯(lián)合克林霉素，或氨曲南聯(lián)合萬古霉素，且應(yīng)避免應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類（A-Ⅲ）低?；颊邞?yīng)首選在門診或住院處接受口服或靜脈經(jīng)驗性抗菌治療；如果符合特定的臨床標準，可將其改為門診口服或靜脈治療（A-Ⅰ）四、FN初始抗菌藥物治療2010年IDSA指南第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二IDSA：FN初始治療流程圖第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二高危患者需住院治療，靜脈應(yīng)用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物；推薦單一使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物，包括哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟或頭孢他啶；在一些特定情形下，在FN患者的初始經(jīng)驗性用藥中需要加入抗革蘭陽性菌活性的藥物；低?；颊叱跏贾委熆梢越邮芸诜蜢o脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療；推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸，也可以單用左氧氟沙星。2012年中國指南第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二初始經(jīng)驗性用藥中加入抗G+菌藥物指征①血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)②X線影像學確診的肺炎③血培養(yǎng)為革蘭陽性菌④臨床疑有嚴重導管相關(guān)感染⑤任一部位的皮膚或軟組織感染⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植⑦已預防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴重黏膜炎2012年中國指南第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二中國指南：FN初始抗菌藥物治療流程圖發(fā)熱（≥38.3℃）和中性粒細胞缺乏（≤0.5×109/L）低危預期中性粒細胞缺乏≤7d

且病情穩(wěn)定和無臨床合并癥高危預期中性粒細胞缺乏＞7d病情不穩(wěn)定有臨床合并癥門診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收，口服藥物醫(yī)療服務(wù)便利：電話，交通工具患者和醫(yī)師共同決定住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林-克拉維酸左氧氟沙星門診觀察4~24h，保證經(jīng)驗性抗菌藥物能夠耐受且患者病情穩(wěn)定才能進行門診治療如果有效且滿足出院治療標準住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據(jù)病情、X線攝片和（或）培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如：萬古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖苷類并改用碳青霉烯類用于治療肺炎或革蘭陰性菌血流感染治療甲硝唑用于腹部癥狀或疑有艱難梭菌感染的治療第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二推薦C-8：門診管理患者抗菌藥物經(jīng)驗性治療患者經(jīng)驗性治療藥物惡性腫瘤伴FN，低并發(fā)癥風險且(青霉素不過敏)口服氟喹諾酮(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)+阿莫西林/克拉維酸上述(青霉素過敏)口服氟喹諾酮(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)+克林霉素上述，但以氟喹諾酮為基礎(chǔ)的抗菌藥物預防治療后發(fā)熱加重，及所處環(huán)境氟喹諾酮抵抗率＞20%不適用氟喹諾酮類作為初始經(jīng)驗治療藥物，應(yīng)用適合門診給藥的靜脈用藥治療，考慮允許住院治療低風險、住院、病情穩(wěn)定且對初始經(jīng)驗性使用靜脈用抗菌藥物敏感的患者，尤其是分類為無法解釋的FN患者可逐步降階梯至口服藥物，及早出院，門診隨訪觀察因腫瘤治療出現(xiàn)FN，且有中-高并發(fā)癥風險的患者住院，靜脈用抗菌藥物治療(推薦用藥與2010年IDSA推薦一致)2012年ASCO指南第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二FN患者初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療應(yīng)基于：感染風險評估廣譜抗菌藥物，包括具有抗假單胞菌活性覆蓋潛在感染微生物包括多重耐藥菌（MDRO）既往耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染或定植感染部位當?shù)厮幬锩舾行云鞴俟δ芩ソ?藥物過敏既往抗生素治療殺菌活性除外復雜病例或耐藥，不推薦常規(guī)靜脈聯(lián)合藥物治療2013年NCCN指南第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二FN患者的初始經(jīng)驗性治療2013年NCCN指南高風險患者靜脈抗菌藥物單藥（下列藥物選擇一種）亞胺培南/西司他?。?類推薦）美羅培南（1類推薦）哌拉西林/他唑巴坦（1類推薦）頭孢吡肟（1類推薦）頭孢他啶（2B類推薦）低風險患者口服抗菌藥物聯(lián)合治療環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸（1類推薦）如既往使用過喹諾酮類藥物預防治療，不推薦口服抗菌藥物治療第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二FN經(jīng)驗性治療推薦首選抗菌藥物一覽2010年IDSA指南2012年中國指南2012年ASCO指南2013年NCCN指南哌拉西林-他唑巴坦

（A-I）哌拉西林-他唑巴坦推薦用藥同2010年IDSA指南哌拉西林/他唑巴坦（1類推薦）碳青霉烯類

（A-I）碳青霉烯類碳青霉烯類

（1類推薦）頭孢吡肟

（A-I）頭孢吡肟頭孢吡肟（1類推薦）頭孢他啶頭孢他啶（2B類推薦）頭孢哌酮-舒巴坦如有合并癥或耐藥菌，聯(lián)合其他抗菌藥物（氨基糖苷類、氟喹諾酮類、和/或萬古霉素）（B-III）特定情形下，加入抗革蘭陽性菌活性的藥物第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二五、抗菌藥物的調(diào)整更改初始抗菌治療方案應(yīng)在臨床和微生物學資料指導下進行（A-Ⅱ）極少需要對病情穩(wěn)定但有無法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進行初始抗菌藥物的經(jīng)驗性更換。如果發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物（A-Ⅰ）已證實的臨床和/或微生物感染應(yīng)接受適合于感染部位和對所分離出的微生物敏感的抗菌藥物治療（A-Ⅰ）

如果首先應(yīng)用萬古霉素或其他覆蓋革蘭陽性微生物的抗菌藥物，那么在未發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性微生物感染證據(jù)時應(yīng)予給藥2天后停用（A-Ⅱ）中性粒細胞減少性發(fā)熱患者初始應(yīng)用標準劑量的抗菌藥物治療后血液動力學仍不穩(wěn)定者，應(yīng)使用抗菌譜廣，包括覆蓋耐藥革蘭陰性、革蘭陽性和厭氧細菌及真菌在內(nèi)的抗菌藥物（A-Ⅲ）初始靜脈或口服應(yīng)用抗菌素治療的低危住院患者，在病情穩(wěn)定的情況下，可以簡化其治療方法（A-Ⅰ）對有持續(xù)性發(fā)熱、接受4-7天廣譜抗菌素治療且未找到感染源的高危患者，應(yīng)考慮經(jīng)驗性抗真菌治療（A-Ⅱ）2010年IDSA指南第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二IDSA：經(jīng)驗性抗菌治療2－4天后再次評估第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二在中性粒細胞缺乏期間，關(guān)于何時、如何做出調(diào)整抗菌藥物覆蓋的決定，應(yīng)根據(jù)危險分層、確診感染的病原菌和患者對初始治療的反應(yīng)等因素進行綜合判斷。在接受經(jīng)驗性抗菌藥物治療后，如果患者反復或持續(xù)發(fā)熱＞3天時，應(yīng)再次進行全面檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應(yīng)癥狀進行相關(guān)的檢查以尋找感染源。對于病情穩(wěn)定卻無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌藥物，如果發(fā)現(xiàn)感染進展，則需相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動力學不穩(wěn)定的中性粒細胞缺乏患者，應(yīng)將其抗菌方案擴展至能夠覆蓋耐藥性G-菌和G+菌以及厭氧菌和真菌。正在接受經(jīng)驗性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48h內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)該住院重新評估，并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療4~7d后仍有持續(xù)或反復發(fā)熱的高?；颊吆皖A計中性粒細胞缺乏持續(xù)＞10d的患者建議加用經(jīng)驗性抗真菌治療。2012年中國指南第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二中國指南：經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者2~4d的再次評估經(jīng)驗性抗菌藥物治療2~4d后低危高危根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和（或）感染部位調(diào)整抗菌藥物無法解釋的發(fā)熱無法解釋的發(fā)熱持續(xù)性發(fā)熱

病情不穩(wěn)定熱退

培養(yǎng)陰性住院（如果是門診患者）靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC≥0.5×109/L及更高確診感染根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和（或）感染部位調(diào)整抗菌藥物持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定熱退

培養(yǎng)陰性經(jīng)驗性抗菌藥物治療不變，對感染部位進行評估持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC≥0.5×109/L有效無效對于確診感染，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7~14d或更長，直至ANC≥0.5×109/L對新發(fā)或感染惡化部位檢查和再行CT及MRI檢查感染惡化部位培養(yǎng)/活檢/引流

評估給藥劑量和抗菌譜是否適當

考慮添加經(jīng)驗性抗真菌治療

對血流動力學不穩(wěn)定患者擴大抗菌譜第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二NCCN指南：經(jīng)驗性治療后每日觀察經(jīng)驗性抗菌藥物治療3~5d內(nèi)評估總體治療反應(yīng)治療顯效/疾病穩(wěn)定

有退熱趨勢

感染癥狀和體征穩(wěn)定或改善

血液動力學穩(wěn)定ANC≥500細胞數(shù)/mcL經(jīng)驗性抗菌藥物治療不變

如果患者起始應(yīng)用覆蓋耐藥G+菌的抗菌藥物，繼續(xù)應(yīng)用初始抗菌藥物持續(xù)治療直至ANC≥500細胞數(shù)/mcL且不斷升高根據(jù)臨床表現(xiàn)，擴展抗菌譜方案，包括覆蓋厭氧菌，耐藥性G-桿菌和耐藥性G+菌的抗菌藥物

考慮CT檢查進行再次評估

考慮加用G-CSF或GM-CSF（2類推薦）

確保覆蓋念珠菌

咨詢感染性疾病?？漆t(yī)生治療無效/疾病不穩(wěn)定

持續(xù)或間歇性發(fā)熱

感染癥狀和體征未改善

血液動力學不穩(wěn)定血培養(yǎng)持續(xù)陽性確診感染發(fā)熱源未知停止治療ANC＜500細胞數(shù)/mcL繼續(xù)當前治療，直至ANC恢復

對于接受經(jīng)驗性抗菌治療仍有持續(xù)發(fā)熱≥4天的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用具有抗霉菌活性的抗真菌藥物治療

治療時間取決于臨床進展、中性粒細胞恢復情況、藥物毒性和感染性疾病?？漆t(yī)生意見初始抗菌藥物持續(xù)治療直至ANC≥500細胞數(shù)/mcL且不斷升高

個體化抗菌藥物治療時間，基于：

中性粒細胞恢復情況

退熱速度

感染部位

致病菌

患者潛在疾病第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二目錄1指南介紹2一線經(jīng)驗抗菌藥物的變遷FN定義

病原體分布

風險評估

初始經(jīng)驗性抗菌治療

抗菌藥物的調(diào)整第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二1997年IDSA指南初始治療推薦方案指南推薦之哌拉西林/他唑巴坦發(fā)熱(T≥38.3℃)+中性粒細胞減少(≤0.5×109)評價是否需要萬古霉素？無指征有指征嚴重黏膜炎喹諾酮預防MRSA或PRSP定植明顯的導管相關(guān)性感染低血壓單藥治療萬古霉素+頭孢他啶兩藥治療頭孢他啶，或亞胺培南氨基糖苷類+抗假單胞菌青霉素類3天后評價ClinicalInfectiousDiseases1997;25:551–73第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二1997年IDSA指南背景上市超過10年的抗菌藥物包括：頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他啶，亞胺培南。頭孢噻肟和頭孢曲松缺少對假單胞菌的活性，未被推薦用于粒缺發(fā)熱患者的經(jīng)驗性治療。頭孢他啶和亞胺培南被推薦用于單藥治療。上市不足5年的抗菌藥物包括：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南?？辜賳捂呔嗝顾仡惐煌扑]用于聯(lián)合治療。有研究發(fā)現(xiàn)頭孢吡肟和美羅培南用于單藥治療粒缺發(fā)熱，可以媲美頭孢他啶和亞胺培南。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二哌拉西林/他唑巴坦臨床研究by1997哌拉西林/他唑巴坦的血液科研究不多，但初見成效。哌拉西林/他唑巴坦+慶大霉素治療粒缺發(fā)熱患者44例，安全有效1哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星，與頭孢他啶+阿米卡星比較，入組858例，評價706例，治療成功率相當，退熱時間短，多因素分析治療失敗率低2以上兩項研究被1997年指南引用1.JChemother.1992;4(5):281-52.AntimicrobAgentsChemother.1995;39(2):445-52第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二ClinicalInfectiousDiseases2002;34:730–512002年IDSA指南初始治療推薦方案低危高危不需要萬古霉素需要萬古霉素靜脈口服單藥治療頭孢吡肟，或頭孢他啶，或碳青霉烯類環(huán)丙沙星+氨芐西林/克拉維酸兩藥治療氨基糖苷類+假單胞菌活性青霉素或頭孢吡肟，或頭孢他啶，或碳青霉烯類含萬古霉素萬古霉素+頭孢吡肟，或頭孢他啶，或碳青霉烯類±氨基糖苷類3天后評價發(fā)熱(T≥38.3℃)+中性粒細胞減少(≤0.5×109)第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二單藥和聯(lián)合治療中增加了頭孢吡肟和美羅培南。IDSA比較了三類藥物對革蘭陽性細菌的療效：頭孢吡肟和碳青霉烯類對草綠色鏈球菌和肺炎球菌具有出色的活性，優(yōu)于頭孢他啶。頭孢他啶依然推薦為初始經(jīng)驗治療，但是IDSA做出如下說明：ESBL和I型β-內(nèi)酰胺酶降低了頭孢他啶用于單藥治療的療效。關(guān)于哌拉西林/他唑巴坦，IDSA指出：有研究發(fā)現(xiàn)哌拉西林/他唑巴坦可以有效地作為單藥治療粒缺發(fā)熱，但是較其他藥物，研究還不廣泛。2002年指南更新內(nèi)容第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二以下兩項研究被IDSA引用：前瞻隨機研究，哌拉西林/他唑巴坦較頭孢吡肟，單藥治療有效率相當，退熱時間相當1。前瞻隨機多中心安慰劑對照研究，哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h，單藥治療或者聯(lián)合阿米卡星，733例患者，療效相當2。1.EurJMedRes.1998Jul20;3(7):324-30.2.ClinInfectDis2001;33:1295–301.哌拉西林/他唑巴坦臨床研究by2002第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二研究發(fā)現(xiàn)