醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)資料：內(nèi)科下大題

建議根除幽門螺桿菌特別適用于：①伴有胃黏膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；②有消化不良癥狀者；③有胃癌家族史者?！鞠詽兣R床表現(xiàn)】上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長(zhǎng)短不一，短者數(shù)周、長(zhǎng)者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)；③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時(shí)或（及）午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)在DU多見。（一）癥狀上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。疼痛常有典型的節(jié)律性如上述。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。（二）體征潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。【特殊類型的消化性潰瘍】（一）復(fù)合潰瘍指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。幽門梗阻發(fā)生率較高。（二）幽門管潰瘍幽門管位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界，長(zhǎng)約2cm。幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。（三）球后潰瘍DU大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點(diǎn)，但午夜痛及背部放射痛多見，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。（四）巨大潰瘍指直徑大于2cm的潰瘍。對(duì)藥物治療反應(yīng)較差、愈合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。（五）老年人消化性潰瘍近年老年人發(fā)生消化性潰瘍的報(bào)道增多。臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。（六）無癥狀性潰瘍約15％消化性潰瘍患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。可見于任何年齡，以老年人較多見；NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護(hù)胃黏膜的藥物兩大類（表4-5-1），主要起緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用，常與根除幽門螺桿菌治療配合使用?，F(xiàn)就這些藥物的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用分別簡(jiǎn)述如下：1．抑制胃酸藥物潰瘍的愈合與抑酸治療的強(qiáng)度和時(shí)間成正比。抗酸藥具中和胃酸作用，可迅速緩解疼痛癥狀，但一般劑量難以促進(jìn)潰瘍愈合，故目前多作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。H2受體拮抗劑（H2RA）可抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌，以前一作用為主，而后一作用不如PPI充分。使用推薦劑量各種H2RA潰瘍愈合率相近，不良反應(yīng)發(fā)生率均低。西咪替丁可通過血腦屏障，偶有精神異常不良反應(yīng)；與雄性激素受體結(jié)合而影響性功能；經(jīng)肝細(xì)胞色素P450代謝而延長(zhǎng)華法林、苯妥英鈉、茶堿等藥物的肝內(nèi)代謝。雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁上述不良反應(yīng)較少。已證明H2RA全日劑量于睡前頓服的療效與1日2次分服相仿。由于該類藥物價(jià)格較PPI便宜，臨床上特別適用于根除幽門螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療，及某些情況下預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的長(zhǎng)程維持治療（詳后）。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+-K+ATP酶，使其不可逆失活，因此抑酸作用比H2RA更強(qiáng)且作用持久。與H2RA相比，PPI促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快、潰瘍愈合率較高，因此特別適用于難治性潰瘍或NSAID潰瘍患者不能停用NSAID時(shí)的治療。對(duì)根除幽門螺桿菌治療，PPI與抗生素的協(xié)同作用較H2RA好，因此是根除幽門螺桿菌治療方案中最常用的基礎(chǔ)藥物。使用推薦劑量的各種PPI，對(duì)消化性潰瘍的療效相仿，不良反應(yīng)均少。2．保護(hù)胃黏膜藥物硫糖鋁和膠體鉍目前已少用作治療消化性潰瘍的一線藥物。枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）因兼有較強(qiáng)抑制幽門螺桿菌作用，可作為根除幽門螺桿菌聯(lián)合治療方案的組分，但要注意此藥不能長(zhǎng)期服用，因會(huì)過量蓄積而引起神經(jīng)毒性。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜的黏液及碳酸氫鹽分泌和增加黏膜血流等作用，主要用于NSAID潰瘍的預(yù)防，腹瀉是常見不良反應(yīng)，因會(huì)引起子宮收縮故孕婦忌服。根除幽門螺桿菌的治療方案已證明在體內(nèi)具有殺滅幽門螺桿菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等。．PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用。目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥。應(yīng)選擇幽門螺桿菌根除率高的治療方案力求一次根除成功。研究證明以：PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案有較高根除率（表4-5-2）。這些方案中，以PPI為基礎(chǔ)的方案所含PPI能通過抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性從而提高根除率，再者PPI本身具有快速緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合作用，因此是臨床中最常用的方案。而其中，又以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。幽門螺桿菌根除失敗的主要原因是患者的服藥依從性問題和幽門螺桿菌對(duì)治療方案中抗生素的耐藥性。因此，在選擇治療方案時(shí)要了解所在地區(qū)的耐藥情況，近年世界不少國(guó)家和我國(guó)一些地區(qū)幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥率在增加，應(yīng)引起注意。呋喃唑酮（200mg/d，分2次）耐藥性少見、價(jià)廉，國(guó)內(nèi)報(bào)道用呋喃唑酮代替克拉霉素或甲硝唑的三聯(lián)療法亦可取得較高的根除率，但要注意呋喃唑酮引起的周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)。治療失敗后的再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素（阿莫西林原發(fā)和繼發(fā)耐藥均極少見，可以不換）如PPI加左氧氟沙星（500mg/d，每天1次）和阿莫西林，或采用PPI和膠體鉍合用再加四環(huán)素（1500mg/d，每天2次）和甲硝唑的四聯(lián)療法?？肆_恩病與腸結(jié)核鑒別404頁表格【潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)癥】（一）中毒性巨結(jié)腸（toxicmegacolon）多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率在重癥患者中約有5％。此時(shí)結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。X線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥預(yù)后差，易引起急性腸穿孔。（二）直腸結(jié)腸癌變多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長(zhǎng)者。國(guó)外有報(bào)道起病20年和30年后癌變率分別為7.2％和16.5％。（三）其他并發(fā)癥腸大出血在本病發(fā)生率約3％。腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)。腸梗阻少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于克羅恩病。結(jié)腸克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別413頁表格克羅恩病鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷：需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別。應(yīng)特別注意，急性發(fā)作時(shí)與闌尾炎；慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道淋巴瘤；病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行鑒別。在我國(guó)，與腸結(jié)核的鑒別至關(guān)重要?，F(xiàn)分述如下：（一）腸結(jié)核（二）小腸惡性淋巴瘤原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤可較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)局限在小腸，部分患者腫瘤可呈多灶性分布，此時(shí)與克羅恩病鑒別有一定困難。如X線胃腸鋇劑造影見小腸結(jié)腸同時(shí)受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于克羅恩病診斷；如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大，有利于小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進(jìn)展較快。雙氣囊小腸鏡下活檢或必要時(shí)手術(shù)探查可獲病理確診。（三）潰瘍性結(jié)腸炎（四）急性闌尾炎腹瀉少見，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時(shí)需剖腹探查才能明確診斷。（五）其他如血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等感染）、貝赫切特病、藥物性腸病（如NSAIDs）、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。肝硬化病因引起肝硬化病因很多，在我國(guó)以病毒性肝炎為主，歐美國(guó)家以慢性酒精中毒多見。①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60％～80％，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來，急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不?，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化；②慢性酒精中毒：在我國(guó)約占15％，近年來有上升趨勢(shì)。長(zhǎng)期大量飲酒（一般為每日攝入酒精80g達(dá)10年以上），乙醇及其代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而可發(fā)展為肝硬化；③非酒精性脂肪性肝炎：隨著世界范圍肥胖的流行，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的發(fā)病率日益升高。新近國(guó)外研究表明，約20％的非酒精性脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化。據(jù)統(tǒng)計(jì)70％不明原因肝硬化可能由NASH引起。目前我國(guó)尚缺乏有關(guān)研究資料；④膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化；⑤肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長(zhǎng)期淤血缺氧；⑥遺傳代謝性疾?。合忍煨悦溉毕菁膊?，致使某些物質(zhì)不能被正常代謝而沉積在肝臟，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）、血色病（鐵沉積）、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等；⑦工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變?yōu)楦斡不?；長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤（MTX）可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化；⑧自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?；⑨血吸蟲病：蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓．但由于再生結(jié)節(jié)不明顯，故嚴(yán)格來說應(yīng)稱為之為血吸蟲性肝纖維化；⑩隱源性肝硬化：病因仍不明者約占5％～10％。肝硬化門靜脈高壓（portalhypertension）形成的機(jī)制及其后果門靜脈壓隨門靜脈血流量和門靜脈阻力增加而升高。肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對(duì)肝竇及肝靜脈的壓迫導(dǎo)致門靜脈阻力升高是門靜脈高壓的起始動(dòng)因。肝硬化時(shí)因肝功能減退及各種因素導(dǎo)致多種血管活性因子失調(diào)，形成心輸出量增加、低外周血管阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)臟充血進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈血流量增加是維持和加重門靜脈高壓的重要因素。根據(jù)導(dǎo)致門靜脈血流阻力上升的部位可將門脈高壓分為竇前性（如血吸蟲性肝硬化）、竇性、竇后性（如Budd-Chiari綜合征）3大類，而以竇性最常見。門靜脈高壓造成的后果包括：1．門一體側(cè)支循環(huán)開放門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間存在許多交通支，門靜脈高壓時(shí)門靜脈回流受阻導(dǎo)致這些交通支開放。主要側(cè)支循環(huán)有：①食管和胃底靜脈曲張，為門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間胃底和食管黏膜下靜脈開放。門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張和（或）門脈高壓性胃病，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。②腹壁靜脈曲張，門靜脈高壓時(shí)臍靜脈重新開放，通過腹壁靜脈進(jìn)入腔靜脈，而形成腹壁靜脈曲張。③痔靜脈擴(kuò)張，為門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈交通，可擴(kuò)張為痔核。此外，肝與膈、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈，也可形成側(cè)支相互連接從而形成臨床上少見的異位靜脈曲張。側(cè)支循環(huán)開放不僅可引起消化道出血，而且可因大量門靜脈血流不經(jīng)肝臟而直接流人體循環(huán)，而致腸內(nèi)吸收的有毒物質(zhì)不經(jīng)肝臟解毒進(jìn)入體循環(huán)，是參與肝性腦病發(fā)病的重要因素。2．脾大脾臟因長(zhǎng)期淤血而腫大，可發(fā)生脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。3．腹水形成（見下文）。肝硬化腹水形成的機(jī)制肝硬化腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果，為肝硬化肝功能失代償時(shí)最突出的臨床表現(xiàn)，涉及多種因素，主要有：1．門靜脈壓力升高門靜脈高壓時(shí)肝竇壓升高，大量液體進(jìn)入Disse間隙，造成肝臟淋巴液生成增加，當(dāng)超過胸導(dǎo)管引流能力時(shí)，淋巴液從肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水。門靜脈壓增高時(shí)內(nèi)臟血管床靜水壓增高，促使液體進(jìn)入組織間隙，也是腹水成因之一。2．血漿膠體滲透壓下降肝臟合成白蛋白能力下降而發(fā)生低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，至血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，在腹腔可形成腹水。3．有效血容量不足如前述，肝硬化時(shí)機(jī)體呈高心輸出量、低外周阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，大量血液滯留于擴(kuò)張的血管內(nèi)，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量下降（腹水形成后進(jìn)一步加重），從而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)等，導(dǎo)致。腎小球?yàn)V過率下降及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留。4．其他因素心房鈉尿肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）相對(duì)不足及機(jī)體對(duì)其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能與水鈉潴留有關(guān)?！靖斡不R床表現(xiàn)】起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，可隱伏數(shù)年至10年以上，但少數(shù)因短期大片肝壞死，可在數(shù)月后發(fā)展為肝硬化。早期可無癥狀或癥狀輕微，當(dāng)出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時(shí)，臨床上稱之為失代償期肝硬化。代償期肝硬化癥狀輕且無特異性?？捎蟹αΑ⑹秤麥p退、腹脹不適等?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況一般，可觸及腫大的肝臟、質(zhì)偏硬，脾可腫大。肝功能檢查正?；騼H有輕度酶學(xué)異常。常在體檢或手術(shù)中被偶然發(fā)現(xiàn)。失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)明顯，可發(fā)生多種并發(fā)癥。（一）癥狀1．全身癥狀乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。體重下降往往隨疴情進(jìn)展而逐漸明顯。少數(shù)患者有不規(guī)則低熱，與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，但注意與合并感染、肝癌鑒別。2．消化道癥狀食欲不振為常見癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關(guān)，腹水量大時(shí)，腹脹成為患者最難忍受的癥狀。腹瀉往往表現(xiàn)為對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受差，稍進(jìn)油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。部分患者有腹痛，多為肝區(qū)隱痛，當(dāng)出現(xiàn)明顯腹痛時(shí)要注意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等情況。3．出血傾向可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過多等，主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進(jìn)所致血小板減少有關(guān)。4．與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率增加。嚴(yán)重肝功能減退易出現(xiàn)低血糖。5．門靜脈高壓癥狀：如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞；脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等；發(fā)生腹水時(shí)腹脹更為突出。（二）體征呈肝病病容，面色黝黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲(chǔ)備已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現(xiàn)，部分患者可伴肝性胸水，以右側(cè)多見。肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍；后期縮小，肋下常觸不到。半數(shù)患者可觸及腫大的脾臟，常為中度，少數(shù)重度。各型肝硬化起病方式與臨床表現(xiàn)并不完全相同。如大結(jié)節(jié)性肝硬化起病較急進(jìn)展較快，門靜脈高壓癥相對(duì)較輕，但肝功能損害則較嚴(yán)重；血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)則以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功能損害較輕，肝功能試驗(yàn)多基本正常?！靖斡不l(fā)癥】（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血為最常見并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起出血性休克，可誘發(fā)肝性腦病。在血壓穩(wěn)定、出血暫停時(shí)內(nèi)鏡檢查可以確診。部分肝硬化患者上消化道大出血可由其他原因如消化性潰瘍、門脈高壓性胃病引起，內(nèi)鏡檢查可資鑒別。（二）感染肝硬化患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP），SBP是指在無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率頗高。病原菌多為來自腸道的革蘭陰性菌。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高。部分患者上述臨床表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)予注意。腹水檢查如白細(xì)胞＞500×106/L或多形核白細(xì)胞（polymorphonuclearleukocyte，PMN）＞250×106/L，可診斷SBP，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助確診。（三）肝性腦病是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因，主要臨床表現(xiàn)為性格行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。（詳見本篇第十六章）（四）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者常見的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有：①低鈉血癥：長(zhǎng)期鈉攝人不足、長(zhǎng)期利尿或大量放腹水導(dǎo)致鈉丟失、抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留（稀釋性低鈉）。②低鉀低氯血癥：鉀的攝入不足、嘔吐腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等，均可促使或加重血鉀和血氯降低；低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。③酸堿平衡紊亂：肝硬化時(shí)可發(fā)生各種酸堿平衡紊亂，其中最常見的是呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒，其次是呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。（五）原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化特別是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性明顯增高。當(dāng)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病變時(shí)應(yīng)高度懷疑，CT可確診。必要時(shí)行肝動(dòng)脈造影檢查。對(duì)肝癌高危人群（35歲以上，乙肝或丙肝病史≥5年、肝癌家族史和來自肝癌高發(fā)區(qū)）應(yīng)定期做甲胎蛋白和B超篩查，爭(zhēng)取早期診斷，早期治療。持續(xù)甲胎蛋白定量高于正常而未達(dá)肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)定期跟蹤隨訪。（六）肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）HRS是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。發(fā)病機(jī)制主要是全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對(duì)不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮、腎小球?yàn)V過率下降。HRS臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。臨床分為1型和2型。1型HRS為急進(jìn)性腎功能不全，2周內(nèi)血肌酐升高超過2倍，達(dá)到或超過226μmol/L（2.5mg/d1）。其發(fā)生常有誘因，特別是SBP。2型HRS為穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的腎功能損害，血肌酐升高在133～226μmol/L（1.5～2.5mg/dl）之間。常伴有難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)于2007年推薦使用發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上HRS診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化合并腹水；②血肌酐升高大于133μmol/L（1.5mg/d1）；③在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133μmol/L以下，白蛋白推薦劑量為1g/（kg·d），最大可達(dá)100g/d；④無休克；⑤近期未使用腎毒性藥物；⑥不存在腎實(shí)質(zhì)疾病如蛋白尿＞500mg/d、鏡下血尿（＞50紅細(xì)胞/高倍視野）和（或）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。HRS診斷時(shí)應(yīng)與血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰竭鑒別。（七）肝肺綜合征（Hepatopulmonarysyndrome，HPS）肝肺綜合征是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過去無心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡一動(dòng)脈氧梯度增加的三聯(lián)征。發(fā)病的關(guān)鍵是肺內(nèi)血管擴(kuò)張，特別是肺內(nèi)前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張；毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈壁增厚等，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)、氧彌散受限及肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，均最終引起低氧血癥。肺內(nèi)血管擴(kuò)張發(fā)生的機(jī)制未明，涉及一系列血管活性因子，其中肺內(nèi)NO增加可能起重要作用。晚期肝硬化患者常有輕度的低氧血癥，主要與大量腹水導(dǎo)致膈肌抬高所引起的呼吸障礙有關(guān)，但當(dāng)動(dòng)脈氧分壓明顯下降而排除了相關(guān)的心肺疾病時(shí)應(yīng)考慮HPS?；颊叨喟橛泻粑щy，尤以立位時(shí)加重。HPS的診斷依據(jù)為：立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓＜70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧梯度＞20mmHg，特殊影像學(xué)檢查（超聲心動(dòng)圖氣泡造影、肺掃描及肺血管造影）提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。本癥無有效治療，預(yù)后差。（八）門靜脈血栓形成近年發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥并不少見。如果血栓緩慢形成，可無明顯的臨床癥狀。如發(fā)生門靜脈急性完全阻塞，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加。難治性腹水的治療難治性腹水的治療可選擇下列方法：（1）大量排放腹水加輸注白蛋白：在1～2小時(shí)內(nèi)放腹水4～6I。，同時(shí)輸注白蛋白8～10g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)進(jìn)行。此法對(duì)大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對(duì)部分難治性腹水患者有效。但應(yīng)注意不宜用于有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。（2）自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。對(duì)難治性腹水有一定療效。在經(jīng)濟(jì)不富裕地區(qū)，此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費(fèi)用。但注意，使用該法前必須對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、感染、DIC等。（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道。該法能有效降低門靜脈壓，可用于治療門靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選。（4）肝移植：頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)證。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療（1）急性出血的治療：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、積極的止血措施（詳見本篇第十九章第一節(jié)）、預(yù)防感染和肝性腦病等。（2）預(yù)防再次出血：在第一次出血后，70％的患者患者會(huì)再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。在控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后，可以在內(nèi)鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎。如果無條件作套扎，可以使用硬化劑注射。對(duì)胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。也可根據(jù)設(shè)備條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用上述內(nèi)鏡治療方法。沒有條件的地方可采用藥物預(yù)防再出血。首選藥物為β阻滯劑普萘洛爾，該藥通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75％左右，或心率不低于55次/min。普萘洛爾合用5-單硝酸異山梨醇酯可能更好降低門靜脈壓力。（3）預(yù)防首次出血：對(duì)中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預(yù)防首次出血。普萘洛爾是目前最佳選擇之一，普萘洛爾治療的目的是降低肝靜脈壓力梯度至＜12mmHg。如果普萘洛爾無效、不能耐受或有禁忌證者，可以慎重考慮采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。血清AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①大于500μg/L持續(xù)4周以上；②AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周以上；③AFP由低濃度逐漸升高不降。【上消化道病因】上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食管賁門黏膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。血管異常診斷有時(shí)比較困難，值得注意。現(xiàn)將上消化道出血的病因歸納列述如下：（一）上消化道疾病1．食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管損傷（物理損傷：食管賁門黏膜撕裂綜合征又稱Mallory-Weiss綜合征、器械檢查、異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑引起的損傷）。2．胃十二指腸疾病消化性潰瘍，胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征），急性糜爛出血性胃炎，胃癌，胃血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieularoy病變等），其他腫瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌），胃黏膜脫垂，急性胃擴(kuò)張，胃扭轉(zhuǎn)，膈裂孔疝，十二指腸憩室炎，急性糜爛性十二指腸炎，胃手術(shù)后病變（吻合口潰瘍、吻合口或殘胃黏膜糜爛、殘胃癌）、其他病變（如重度鉤蟲病、胃血吸蟲病、胃或十二指腸克羅恩病、胃或十二指腸結(jié)核、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、胃或十二指腸異位胰腺組織等）。（二）門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾病1．膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。2．胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。3．主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸。4．縱隔腫瘤或膿腫破入食管。（四）全身性疾病1．血管性疾病過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Rendu-Osler-Weber病），彈性假黃瘤（Gr6nblad-Strandberg綜合征），動(dòng)脈粥樣硬化等。2．血液病血友病，血小板減少性紫癜，白血病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。3．尿毒癥。4．結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。5．急性感染流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。6．應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷（stress-relatedgastricmucosalinjury）各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，發(fā)生大出血以潰瘍形成時(shí)多見?！旧舷琅R床表現(xiàn)】上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。（一）嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。（三）貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化患者，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。（四）發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。（五）氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出14.3mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷據(jù)研究，成人每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。出血是否停止的判斷上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高?！旧舷莱鲅委煛可舷来罅砍鲅∏榧?、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。（一）一般急救措施患者應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮；必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定；對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。（二）積極補(bǔ)充血容量立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。（三）止血措施1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。（1）藥物止血：①血管加壓素（vasopressin）：通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓。血管加壓素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min（目前國(guó)內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素）。研究證明，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。因此，應(yīng)同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分鐘1次。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓者忌用。②三甘氨酰賴氨酸加壓素（又名特列加壓素，terlipressin）：為加壓素?cái)M似物，與加壓素比較，該藥止血效果好、不良反應(yīng)少、使用方便（2mg/次、4～6小時(shí)1次、靜脈推注），然因價(jià)昂目前國(guó)內(nèi)未推廣使用。③生長(zhǎng)抑素及其擬似物：可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。該類藥物已成為近年治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。14肽天然生長(zhǎng)抑素（somatostatin），用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。奧曲肽（octreotide）是8肽的生長(zhǎng)抑素?cái)M似物，該藥半衰期較長(zhǎng)，常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。（2）氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70mmHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。用氣囊壓迫過久會(huì)導(dǎo)致黏膜糜爛，故持續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過24小時(shí)，放氣解除壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，但缺點(diǎn)是患者痛苦大、并發(fā)癥多（如吸人性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等），由于不能長(zhǎng)期壓迫，停用后早期再出血率高。鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施，其應(yīng)用宜限于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，以贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。（3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈（前者用于食管曲張靜脈、后者用于胃底曲張靜脈），或用皮圈套扎曲張靜脈，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。一般經(jīng)藥物治療（必要時(shí)加氣囊壓迫）大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定，在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查同時(shí)進(jìn)行治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等，注意操作及術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。（4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時(shí)唯有進(jìn)行外科手術(shù)。有條件的單位亦可用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療，該法尤適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。2．非曲張靜脈上消化道大出血治療原則除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，習(xí)慣上又稱為非曲張靜脈上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見。止血措施主要有：（1）抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。臨床上，對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血，常規(guī)予H。受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者在提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者。急性出血期應(yīng)靜脈途徑給藥。（2）內(nèi)鏡治療：消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會(huì)持續(xù)出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。證明有效的方法包括熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等，可視各單位的設(shè)備及病情選用。其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血。（3）手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。不同病因所致的上消化道大出血的具體手術(shù)指征和手術(shù)方式各有不同，詳見有關(guān)章節(jié)。（4）介入治療：患者嚴(yán)重消化道大出血在少數(shù)特殊情況下，既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷】凡急性腎炎綜合征伴。腎功能急劇惡化，無論是否已達(dá)到少尿性急性腎衰竭，應(yīng)疑及本病并及時(shí)進(jìn)行腎活檢。若病理證實(shí)為新月體性腎小球腎炎，根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查能除外系統(tǒng)性疾病，診斷可成立。原發(fā)急進(jìn)性腎炎應(yīng)與下列疾病鑒別：（一）引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病1．急性腎小管壞死常有明確的腎缺血（如休克、脫水）或腎毒性藥物（如腎毒性抗生素）或腎小管堵塞（如血管內(nèi)溶血）等誘因，臨床上腎小管損害為主（尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿），一般無急性腎炎綜合征表現(xiàn)。2．急性過敏性間質(zhì)性腎炎常有明確的用藥史及部分患者有藥物過敏反應(yīng)（低熱、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒細(xì)胞增加等，可資鑒別，必要時(shí)依靠腎活檢確診。3．梗阻性腎病患者常突發(fā)或急驟出現(xiàn)無尿，但無急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實(shí)尿路梗阻的存在。（二）引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病1．繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎均可引起新月體性腎小球腎炎，依據(jù)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特異檢查，鑒別診斷一般不難。2．原發(fā)性腎小球病有的病理改變并無新月體形成，但病變較重和（或）持續(xù)，臨床上可呈現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征，如重癥毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎或重癥系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。臨床上鑒別常較為困難，常需做腎活檢協(xié)助診斷?！炯边M(jìn)性腎小球腎炎治療】包括針對(duì)急性免疫介導(dǎo)性炎癥病變的強(qiáng)化治療以及針對(duì)腎臟病變后果（如鈉水潴留、高血壓、尿毒癥及感染等）的對(duì)癥治療兩方面。尤其強(qiáng)調(diào)在早期作出病因診斷和免疫病理分型的基礎(chǔ)上盡快進(jìn)行強(qiáng)化治療。（一）強(qiáng)化療法1．強(qiáng)化血漿置換療法應(yīng)用血漿置換機(jī)分離患者的血漿和血細(xì)胞，棄去血漿以等量正常人的血漿（或血漿白蛋白）和患者血細(xì)胞重新輸人體內(nèi)。通常每日或隔日1次，每次置換血漿2～4L，直到血清抗體（如抗GBM抗體、ANCA）或免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰、病情好轉(zhuǎn)，一般需置換約6～10次左右。該療法需配合糖皮質(zhì)激素[口服潑尼松1mg/（kg·d），2～3個(gè)月后漸減]及細(xì)胞毒藥物[環(huán)磷酰胺2～3mg/（kg·d）口服，累積量一般不超過8g]，以防止在機(jī)體大量丟失免疫球蛋白后有害抗體大量合成而造成“反跳”。該療法適用于各型急進(jìn)性腎炎，但主要適用于I型；對(duì)于Goodpasture綜合征和原發(fā)性小血管炎所致急進(jìn)性腎炎（Ⅲ型）伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應(yīng)首選。2．甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療為強(qiáng)化治療之一。甲潑尼龍0.5～1.0g溶于5％葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，每日或隔日1次，3次為一療程。必要時(shí)間隔3～5天可進(jìn)行下一療程，一般不超過3個(gè)療程。甲潑尼龍沖擊療法也需輔以潑尼松及環(huán)磷酰胺常規(guī)口服治療，方法同前。近年有人用環(huán)磷酰胺沖擊療法（0.8～1g溶于5％葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，每月1次），替代常規(guī)口服，可減少環(huán)磷酰胺的毒副作用，其確切優(yōu)缺點(diǎn)和療效尚待進(jìn)一步總結(jié)。該療法主要適用Ⅱ、Ⅲ型，I型療效較差。用甲潑尼龍沖擊治療時(shí)，應(yīng)注意繼發(fā)感染和鈉、水潴留等不良反應(yīng)。（二）替代治療凡急性腎衰竭已達(dá)透析指征者（見本篇第十章），應(yīng)及時(shí)透析。對(duì)強(qiáng)化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉(zhuǎn)者，則有賴于長(zhǎng)期維持透析。腎移植應(yīng)在病情靜止半年（I型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗體、ANCA需轉(zhuǎn)陰）后進(jìn)行。對(duì)鈉水潴留、高血壓及感染等需積極采取相應(yīng)的治療措施（參見本篇第四章）。【腎病綜合征并發(fā)癥】（一）感染與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚。感染是NS的常見并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應(yīng)予以高度重視。（二）血栓、栓塞并發(fā)癥由于血液濃縮（有效血容量減少）及高脂血癥造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；加之NS時(shí)血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。因此，NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約10％～50％，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無癥狀）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預(yù)后的重要原因。（三）急性腎衰竭NS患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴(kuò)容利尿無效。腎活檢病理檢查顯示。腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正常、或部分細(xì)胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。該急性。腎衰竭的機(jī)制不明，推測(cè)與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關(guān)，即上述變化形成腎小管腔內(nèi)高壓，引起腎小球?yàn)V過率驟然減少，又可誘發(fā)腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死，從而導(dǎo)致急性腎衰竭。（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素（鐵、銅、鋅等）缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂（如低R綜合征等）；藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速），影響藥物療效。高脂血癥增加血液黏稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管一間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟病變的慢性進(jìn)展。【腎病綜合征治療】（一）一般治療凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126～147kJ（30～35kcal）。盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿并促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，故目前一般不再主張應(yīng)用。水腫時(shí)應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。（二）對(duì)癥治療1．利尿消腫（1）噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。（2）潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于低鉀血癥的患者。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不明顯，可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長(zhǎng)期服用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全患者應(yīng)慎用。（3）袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1～5mg/d（同等劑量時(shí)作用較呋塞米強(qiáng)40倍），分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用袢利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。（4）滲透性利尿劑：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。此外，它們又經(jīng)過腎小球?yàn)V過，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）（分子量均為2.5萬～4.5萬），250～500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿（尿量＜400ml/d）患者應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球?yàn)V過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭。（5）提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，如繼而用呋塞米60～120mg加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，有時(shí)能獲得良好的利尿效果。但由于輸入的蛋白均將于24～48小時(shí)內(nèi)由尿中排出，可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿（尿量＜400ml/d）的NS患者，在必需利尿的情況下方可考慮使用，但也要避免過頻過多。心力衰竭患者應(yīng)慎用。對(duì)NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。2．減少尿蛋白持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管一間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（如貝那普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（如氯沙坦），除可有效控制高血壓外，均可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白時(shí)，所用劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。（三）主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)1．糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；②緩慢減藥；足量治療后每2～3周減原用量的10％，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；③長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為甲潑尼龍（等劑量）口服或靜脈滴注。因地塞米松半衰期長(zhǎng)，副作用大，現(xiàn)已少用。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”（用藥8～12周內(nèi)NS緩解）、“激素依賴型”（激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)）和“激素抵抗型”（激素治療無效）三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。2．細(xì)胞毒藥物這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。（1）環(huán)磷酰胺：是國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為每日每千克體重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日靜脈注射。累積量達(dá)6～8g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。（2）鹽酸氮芥：為最早用于治療NS的藥物，治療效果較佳。因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死，及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和甚強(qiáng)的骨髓抑制作用，目前臨床上較少應(yīng)用。（3）其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3個(gè)月，毒性較氮芥小，療效差。此外，硫唑嘌呤亦有使用報(bào)道，但療效也較弱。3．環(huán)孢素能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日每千克體重3～5mg，分兩次空服口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個(gè)月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。價(jià)格較昂貴及上述副作用及停藥后易復(fù)發(fā)，使其廣泛應(yīng)用受到限制。4．麥考酚嗎乙酯（mycophenolatemofetil，MMF）在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6月，減量維持半年。已廣泛用于腎移植后排異反應(yīng)，副作用相對(duì)小。近年一些報(bào)道表明，該藥對(duì)部分難治性NS有效，盡管尚缺乏大宗病例的前瞻對(duì)照研究結(jié)果，但已受到重視。因其價(jià)格較高，目前仍作為二線用藥。已有導(dǎo)致嚴(yán)重貧血和伴腎功能損傷者應(yīng)用后出現(xiàn)嚴(yán)重感染的個(gè)案報(bào)道，應(yīng)引起足夠重視。應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物治療NS可有多種方案，原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用為宜。對(duì)于是否應(yīng)用激素治療、療程長(zhǎng)短以及應(yīng)否使用細(xì)胞毒藥物等應(yīng)結(jié)合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和有否相對(duì)禁忌證等情況不同而區(qū)別對(duì)待，制定個(gè)體化治療方案。近年來根據(jù)循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）的研究結(jié)果，針對(duì)不同的病理類型，提出的相應(yīng)治療方案為：1．微小病變型腎病常對(duì)激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)，去除誘因后仍不緩解者可再使用激素，療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物，力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解并減少復(fù)發(fā)。2．膜性腎病對(duì)于本病的治療目前有較大的爭(zhēng)議，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)已有以下共識(shí)：①單用激素?zé)o效，必須激素聯(lián)合烷化劑（常用環(huán)磷酰胺、瘤可寧）。效果不佳的患者可試用小劑量環(huán)孢素，一般用藥應(yīng)在半年以上；也可與激素聯(lián)合應(yīng)用。②早期膜性腎病療效相對(duì)較好；若腎功能嚴(yán)重惡化，血肌酐＞354μmol/L或腎活檢示嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不應(yīng)給予上述治療。③激素聯(lián)合烷化劑治療的對(duì)象主要為有病變進(jìn)展高危因素的患者，如嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等，應(yīng)給予治療。反之，則提議可先密切觀察6個(gè)月，控制血壓和用．ACEI或（和）ARB降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治。3．局灶節(jié)段性腎小球硬化既往認(rèn)為本病治療效果不好，循證醫(yī)學(xué)表明部分患者（30％～50％）激素有效，但顯效較慢，建議足量激素治療[1mg/（kg·d）]應(yīng)延長(zhǎng)至3～4個(gè)月；上述足量激素用至6個(gè)月后無效，才能稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。4．系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎本病療效差，長(zhǎng)期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化。對(duì)于成年患者，目前沒有激素和細(xì)胞毒藥物治療有效的證據(jù)。臨床研究?jī)H發(fā)現(xiàn)口服6～12個(gè)月的阿司匹林（325mg/d）和（或）雙嘧達(dá)莫（50～100mg，每日3次）可以減少尿蛋白，但對(duì)延緩腎功能惡化無作用。5．IgA腎病參見本篇第五章“IgA腎病”。盡管上述EBM的研究結(jié)果絕大部分來自西方國(guó)家，但值得從中借鑒并結(jié)合我們自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步實(shí)踐，再加以科學(xué)地總結(jié)分析。（四）中醫(yī)藥治療單純中醫(yī)、中藥治療NS療效出現(xiàn)較緩慢，一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。1．辨證施治NS患者多被辨證為脾腎兩虛，可給予健脾補(bǔ)腎利水的方劑（如真武湯）治療。2．拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用久用大劑量激素常出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱或濕熱，給予滋陰降火或清熱祛濕的方劑，可減輕激素副作用；激素減量過程中輔以中藥溫補(bǔ)脾腎方劑，?？蓽p少病情反跳、鞏固療效；應(yīng)用細(xì)胞毒藥物時(shí)配合補(bǔ)益脾腎及調(diào)理脾胃的中藥，可減輕骨髓抑制及胃腸反應(yīng)的副作用。3．雷公藤總苷10～20rag，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時(shí)要小心監(jiān)護(hù)。（五）并發(fā)癥防治NS的并發(fā)癥是影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素，應(yīng)積極防治。1．感染通常在激素治療時(shí)無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，否則不但達(dá)不到預(yù)防目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子及左旋咪唑等）能否預(yù)防感染尚不完全肯定。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴(yán)重感染難控制時(shí)應(yīng)考慮減少或停用激素，但需視患者具體情況決定。2．血栓及栓塞并發(fā)癥一般認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療?？山o予肝素鈉1875～3750U皮下注射，每6小時(shí)1次（或可選用低分子肝素），維持試管法凝血時(shí)間于正常一倍；也可服用華法林，維持凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）于1.5～2.5。抗凝同時(shí)可輔以抗血小板藥，如雙嘧達(dá)莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林40～300mg/d口服。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早（6小時(shí)內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上。抗凝及溶栓治療時(shí)均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。3．急性腎衰竭NS并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，若及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復(fù)?？刹扇∫韵麓胧孩亳壤騽簩?duì)袢利尿劑仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型；②血液透析：利尿無效，并已達(dá)到透析指征者，應(yīng)給血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；③原發(fā)病治療。因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治療；④堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。4．蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂在NS緩解前常難以完全糾正代謝紊亂，但應(yīng)調(diào)整飲食中蛋白和脂肪的量和結(jié)構(gòu)（如前所述），力爭(zhēng)將代謝紊亂的影響減少到最低限度。目前，不少藥物可用于治療蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如：ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿蛋白；有研究提示，中藥黃芪（30～60g/d煎服）可促進(jìn)肝臟白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。降脂藥物可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，如洛伐他?。╨ovastatin）等他汀類藥物；或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特（fenofibrate）等。NS緩解后高脂血癥可自然緩解，則無需再繼續(xù)藥物治療。急性腎衰高鉀血癥血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，應(yīng)予以緊急處理，包括：①鈣劑（10％葡萄糖酸鈣10～20m1）稀釋后靜脈緩慢（5分鐘）注射；②11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉100～200ml靜滴，以糾正酸中毒并同時(shí)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)；③50％葡萄糖溶液50～100ml加普通胰島素6～12U緩慢地靜脈注射，可促進(jìn)糖原合成，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)；④口服離子交換（降鉀）樹脂（15～30g，每日3次）。以上措施無效、或?yàn)楦叻纸獯x型ATN的高鉀血癥患者，透析是最有效的治療。急性腎衰透析療法明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重對(duì)利尿藥治療無效者都是透析治療指征。我國(guó)CRF分期549頁表格心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及機(jī)制心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段，則死亡率進(jìn)一步增高（占尿毒癥死因的45％～60％）。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15～20倍。在美國(guó)，普通人群中心血管病的年死亡率是0.27％，而血透患者則高達(dá)9.5％，為前者的35倍。（1）高血壓和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血壓，多是由于鈉水潴留、腎素-血管緊張素增高或/及某些舒張血管的因子不足所致。高血壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。貧血和血液透析用的內(nèi)瘺，會(huì)引起心高搏出量狀態(tài)，加重左心室負(fù)荷和左心室肥厚。（2）心力衰竭：是尿毒癥患者最常見死亡原因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65％～70％。其原因大多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)。有急性左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、肺水腫等癥狀，但一般無明顯發(fā)紺存在。（3）尿毒癥性心肌?。浩洳∫蚩赡芘c代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)；部分患者可伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。各種心律失常的出現(xiàn)，與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積等因素有關(guān)。（4）心包病變：心包積液在CRF患者中相當(dāng)常見，其原因多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等因素有關(guān)，少數(shù)情況下也可能與感染、出血等因素有關(guān)。輕者可無癥狀，重者則可有心音低鈍、遙遠(yuǎn)、少數(shù)情況下還可有心包填塞。心包炎可分為尿毒癥性和透析相關(guān)性；前者已較少見，后者的臨床表現(xiàn)與一般心包炎相似，唯心包積液多為血性。（5）血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：近年發(fā)現(xiàn)，由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管鈣化，在心血管病變中亦起著重要作用。動(dòng)脈粥樣硬化往往進(jìn)展迅速，血液透析患者的病變程度比透析前患者為重。除冠狀動(dòng)脈外，腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化。血液系統(tǒng)表現(xiàn)CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。延緩慢性腎衰的主要措施主要有：1．及時(shí)、有效地控制高血壓24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓，對(duì)保護(hù)靶器官具有重要作用，也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進(jìn)展的主要因素之一。透析前CRF（GFR≤10ml/min）患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在120～130/75～80mmHg以下。2．ACEI和ARB的獨(dú)特作用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑（ARB）具有良好降壓作用，還有其獨(dú)特的減低高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈來實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。3．嚴(yán)格控制血糖研究表明，嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5.0～7.2mmol/L（睡前6.1～8.3mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7％，可延緩患者CRF進(jìn)展。4．控制蛋白尿?qū)⒒颊叩鞍啄蚩刂圃冢?.5g/24hr，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善其長(zhǎng)期預(yù)后，包括延緩CRF病程進(jìn)展和提高生存率。5．飲食治療應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸（EAA/α-KA），可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對(duì)延緩CRF進(jìn)展有效，但其效果在不同病因、不同階段的CRF患者中有差別，需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。6．其他積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等，很可能對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用，目前正在進(jìn)一步研究中。腎衰高血壓的治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑（ARB）、Ca2＋通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、Ca2＋拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用，在選用和應(yīng)用過程中，應(yīng)注意檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)＜130/80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg即可。腎衰貧血的治療自從重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）問世后，絕大多數(shù)患者均可以免除輸血；而且患者心、肺、腦功能及工作能力均明顯改善。如排除失血等因素，Hb＜10～11g/dl或Hct＜30％～33％，即可開始應(yīng)用rHuEPO治療。一般開始用量為每周80～120U/kg，分2～3次注射（或2000～3000U/次，每周2～3次），皮下或靜脈注射；以皮下注射更為理想，既可達(dá)到較好療效，又可節(jié)約用量1/4～1/3。對(duì)透析前慢性腎衰患者來說，目前趨向于小劑量療法（2000～3000U，每周1～2次），療效佳，副作用小。直至Hb上升至120（女）～130（男）g/L或Hct上升至0.33～0.36，視為達(dá)標(biāo)，如Hb＞13g/dl，宜謹(jǐn)慎觀察。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整用量1次，適當(dāng)減少EPO的用量。個(gè)別透析患者rHuEPO劑量可能需有所增加（3000～4000U/次，每周3次），但不應(yīng)盲目單純加大劑量，而應(yīng)當(dāng)首先分析影響rHuEPO療效的原因，有針對(duì)性地調(diào)整治療方案。影響rHuEPO療效的主要原因是功能性缺鐵。因此，在應(yīng)用rHuEPO時(shí)，應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑，否則療效常不滿意。口服鐵劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差，故常需要經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充鐵，以氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物（蔗糖鐵）的安全有效性較好。567頁兩個(gè)表格【貧血臨床表現(xiàn)】貧血的病因，血液攜氧能力下降的程度，血容量下降的程度，發(fā)生貧血的速度和血液、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)的代償和耐受能力均會(huì)影響貧血的臨床表現(xiàn)。（一）神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢(mèng)、記憶減退、注意力不集中等，乃是貧血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)組織損害所致常見的癥狀。小兒貧血時(shí)可哭鬧不安、躁動(dòng)甚至影響智力發(fā)育。（二）皮膚黏膜蒼白是貧血時(shí)皮膚、黏膜的主要表現(xiàn)。貧血時(shí)機(jī)體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)進(jìn)行有效血容量重新分配，相對(duì)次要臟器如皮膚、黏膜則供血減少；另外，由于單位容積血液內(nèi)紅細(xì)胞和血紅蛋白含量減少，也會(huì)引起皮膚、黏膜顏色變淡。粗糙、缺少光澤甚至形成潰瘍是貧血時(shí)皮膚、黏膜的另一類表現(xiàn)，可能還與貧血的原發(fā)病有關(guān)。溶血性貧血，特別是血管外溶血性貧血，可引起皮膚、黏膜黃染。（三）呼吸循環(huán)系統(tǒng)貧血時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)合成較多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），以降低血紅蛋白對(duì)氧的親和力，使氧解離曲線右移，組織獲得更多的氧。故輕度貧血無明顯表現(xiàn)，僅活動(dòng)后引起呼吸加快加深并有心悸、心率加快。貧血愈重，活動(dòng)量愈大，癥狀愈明顯。重度貧血時(shí)，即使平靜狀態(tài)也可能有氣短甚至端坐呼吸。長(zhǎng)期貧血，心臟超負(fù)荷工作且供氧不足，會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病，此時(shí)不僅有心率變化，還可有心律失常和心功能不全。（四）消化系統(tǒng)貧血時(shí)消化腺分泌減少甚至腺體萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致消化功能減低、消化不良，出現(xiàn)腹部脹滿、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等。長(zhǎng)期慢性溶血可合并膽道結(jié)石和脾大。缺鐵性貧血可有吞咽異物感或異嗜癥。巨幼細(xì)胞貧血或惡性貧血可引起舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌等。（五）泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)血管外溶血出現(xiàn)無膽紅素的高尿膽原尿；血管內(nèi)溶血出現(xiàn)血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿，重者甚至可發(fā)生游離血紅蛋白堵塞腎小管，進(jìn)而引起少尿、無尿、急性腎衰竭。長(zhǎng)期貧血影響睪酮的分泌，減弱男性特征；對(duì)女性，因影響女性激素的分泌而導(dǎo)致月經(jīng)異常。長(zhǎng)期貧血會(huì)影響各內(nèi)分泌腺體的功能和紅細(xì)胞生成素的分泌。缺鐵性貧血病因1．?dāng)z入不足多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。嬰幼兒需鐵量較大，若不補(bǔ)充蛋類、肉類等含鐵量較高的輔食，易造成缺鐵。青少年偏食易缺鐵。女性月經(jīng)過多、妊娠或哺乳，需鐵量增加，若不補(bǔ)充高鐵食物，易造成IDA。長(zhǎng)期食物缺鐵也可在其他人群中引起IDA。2．吸收障礙胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進(jìn)入空腸，繞過鐵的主要吸收部位（十二指腸），使鐵吸收減少。此外，多種原因造成的胃腸道功能紊亂，如長(zhǎng)期不明原因腹瀉、慢性腸炎、Crohn病等均可因鐵吸收障礙而發(fā)生IDA。轉(zhuǎn)運(yùn)障礙（無轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥、肝?。┮彩且餓DA的少見病因。3．丟失過多見于各種失血，如慢性胃腸道失血、食管裂孔疝、食管或胃底靜脈曲張破裂、胃十二指腸潰瘍、消化道息肉、腫瘤、寄生蟲感染和痔瘡等；咯血和肺泡出血，如肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌等；月經(jīng)過多，如宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等；血紅蛋白尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、冷抗體型自身免疫性溶血、人工心臟瓣膜、行軍性血紅蛋白尿等；其他如反復(fù)血液透析、多次獻(xiàn)血等?！救辫F性貧血臨床表現(xiàn)】（一）貧血表現(xiàn)常見乏力、易倦、頭昏、頭痛、耳鳴、心悸、氣促、納差等；伴蒼白、心率增快。（二）組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角炎、缺鐵性吞咽困難（稱Plummer-Vinson征）；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀甲）。（三）缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適，腸道寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀改變，婦女月經(jīng)過多，腫瘤性疾病的消瘦，血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（一）血象呈小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積（MCV）低于80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）小于27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）小于32％。血片中可見紅細(xì)胞體積小、中央淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正?；驕p低。（二）骨髓象增生活躍或明顯活躍；以紅系增生為主，粒系、巨核系無明顯異常；紅系中以中、晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少偏藍(lán)色、邊緣不整齊，血紅蛋白形成不良，呈“核老漿幼”現(xiàn)象。（三）鐵代謝血清鐵低于8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力升高，大于64.44μmol/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，小于15％，sTfR濃度超過8mg/L。血清鐵蛋白低于12μg/L。骨髓涂片用亞鐵氰化鉀染色（普魯士藍(lán)反應(yīng)）后，在骨髓小粒中無深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒；幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵小粒減少或消失，鐵粒幼紅細(xì)胞少于15％。（四）紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝FEP＞0.9μmol/L（全血），ZPP＞0.96μmol/L（全血），F(xiàn)EP/Hb＞4.5μg/gHb?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷IDA診斷包括以下三方面：1．貧血為小細(xì)胞低色素性：男性Hb＜120g/L，女性H