賁門胃體癌的手術(shù)技巧和圍手術(shù)期處理

賁門胃體癌的手術(shù)技巧和圍手術(shù)期處理第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

我院1998年1月至2001年12月統(tǒng)計資料完整并經(jīng)病理證實(shí)的胃體和胃底賁門癌158例，其中行全胃和近端胃切除140例，分析如下。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)適應(yīng)證第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二經(jīng)胃鏡和鋇餐檢查后確診為癌者無鎖骨上淋巴結(jié)腫大，無腹水征，直腸

指診未觸及腫物者

B超或CT檢查無肝臟及肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，血清

白蛋白在35g/L以上者剖腹探查未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，無腹膜彌漫性

種植轉(zhuǎn)移第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

胃癌有腹膜播散

有血行肝轉(zhuǎn)移

原發(fā)腫瘤廣泛侵及鄰近組織臟器

第3站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移有下列情況之一者，不能稱為根治性手術(shù)第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二遠(yuǎn)端胃癌（D2）根治術(shù)近端胃癌（D2）根治術(shù)全胃切除胃癌根治術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)根據(jù)胃癌部位可將根治性手術(shù)分為第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)禁忌證第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二已證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高齡、體弱、免疫功能低下或伴有

重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)者探查發(fā)現(xiàn)腹腔有彌漫性種植轉(zhuǎn)移第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前準(zhǔn)備第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二糾正貧血、腹水和低蛋白血癥對伴有不全幽門梗阻者應(yīng)禁食或僅進(jìn)

流質(zhì)飲食，同時給予3～5d洗胃估計腫瘤侵犯結(jié)腸時，術(shù)前應(yīng)行腸道

清潔準(zhǔn)備第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)日晨放置鼻胃管手術(shù)日晨給靜脈注射抗生素胃癌穿孔、大出血者按急診手術(shù)準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)做好家屬工作，說明手術(shù)切除的

可能性及預(yù)后，以取得良好配合第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)技巧第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二麻醉以全身麻醉為好切口上腹正中或左腹直肌切口

必要時可取胸腹聯(lián)合切口

探查根據(jù)探查結(jié)果，確定手術(shù)方式，能否達(dá)到根治，或采取姑息性手術(shù)第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二游離大彎側(cè)

離斷小網(wǎng)膜離斷胃體

近端胃癌（D2）根治術(shù)第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

處理胃左動脈離斷食管食道與遠(yuǎn)端胃吻合幽門成形近端胃癌（D2）根治術(shù)第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二采用先離斷十二指腸的由遠(yuǎn)端向上

游離或先離斷食道后向下游離的全

胃切除方式消化道重建全胃切除（D3）根治術(shù)第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二全胃或胃近端切除時食管脫入胸腔的處理技巧第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

食管脫入胸腔的原因預(yù)防脫落的方法處理技巧

第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中注意事項第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二良好的麻醉和滿意的切口顯露提倡“整塊切除”，嚴(yán)格無瘤操作吻合口無張力，吻合口兩端組織血運(yùn)良好

術(shù)中要求第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

先游離胃，從球部切斷十二指腸繼續(xù)向上游離，再斷食管可將脾臟墊起，以便于處理胃短血管腫瘤已侵犯脾臟和胰體尾部等臟器時，

可行聯(lián)合臟器切除全胃切除

第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤在胃底或賁門處，切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)5cm

以上，遠(yuǎn)端胃仍較大者可行近端胃切除先斷胃，處理胃殘端，最后斷食管無論全胃切除，還是近端胃切除，其主要原

則是將腫瘤徹底切除干凈，最后清掃淋巴結(jié)近端胃切除

第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二全胃或近端胃切除，切斷食管是最重要

的一步，關(guān)鍵是要徹底干凈地切除腫

瘤，不遺留癌細(xì)胞切斷食管第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二分離食管

將食管盡量向下牽拉，切斷迷走神經(jīng)可將食管向下牽拉更長，大約5cm以上，如病變已很清楚位于切除范圍內(nèi)，可切斷食管。第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

應(yīng)盡量向上鉗夾，先將胃管慢慢拉出，剛剛過鉗夾以上，不能把胃管夾住。心耳鉗夾食管

心耳鉗只夾一扣，夾的太多扣也可使粘膜損傷。用七號絲線將心耳鉗環(huán)縛扎一道，防鉗彈開，食管回縮到胸腔，避免開胸找食管。第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

檢查病變是否切凈，肉眼看是否切除干凈，必要時送冰凍檢查；用吻合器吻合的病例，食管又切除1—2cm的切環(huán)，必須送病理。切斷食管第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

食管切斷后，立即用10號絲線行荷包縫合，放松心耳鉗，放入吻合器頭，收緊荷包線結(jié)扎，如有些地方不夠緊密，將荷包縫線返回再加強(qiáng)縫合，使荷包縫合更緊密牢靠，準(zhǔn)備吻合。荷包縫合第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

無論先斷胃或先斷食管，食管不能夾的時間過久，鉗夾遠(yuǎn)端食管缺血，使部分組織細(xì)胞壞死，有發(fā)生吻合口狹窄，甚至吻合口愈合不良、吻合口瘺的可能。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二近端胃切除、殘胃與食管吻合：切開胃前壁，

其大小與食管口徑相當(dāng)，先漿肌層縫合后壁

第一層，全層縫合第二層，再全層內(nèi)翻縫合

第三層，最后漿肌層縫合前壁第四層，實(shí)際

是全層縫合外加漿肌層縫合?？p合時內(nèi)翻不

能過多，避免吻合狹窄

手工吻合吻合第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二全胃切除行空腸與食管吻合：食管端與

空腸側(cè)進(jìn)行吻合，無論是P字或9字還是袢

式均為端側(cè)吻合，吻合的方法基本與食管

殘胃吻合相同第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二在手工吻合時，先漿肌層縫合一排縫線，

然后再結(jié)扎，兩端縫線牽引，剪去其余縫線，

但中間留一根線，在縫合全層時可提緊中間

的縫線，縫合較方便，再向兩側(cè)縫合第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二近端胃切除吻合器吻合：先在殘胃

前壁切開放入吻合器機(jī)身，在殘胃后壁穿

出，距胃殘端2～3cm即可，再把吻合器

頭套入擊發(fā)而吻合吻合器吻合第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二全胃切除吻合器吻合：結(jié)腸前或結(jié)腸后上提

空腸均可，根據(jù)吻合方式，可從空腸斷端放入

機(jī)身，也可以從空腸另切口放入機(jī)身，將機(jī)身

中央針穿出后與吻合器頭插入擊發(fā)而吻合

第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二吻合口處不能墊入其他組織，一定要邊上緊吻合器，邊手摸吻合處確認(rèn)無組織夾在吻合處，否則吻合不牢靠，有發(fā)生瘺的可能。用吻合器吻合時應(yīng)注意的問題擊發(fā)吻合后，可用4號絲線將吻合口兩邊縫合2～3針，在未取出吻合器時先結(jié)扎，可防止吻合口撕破，如認(rèn)為吻合牢靠不縫合也可以。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二擊發(fā)后應(yīng)松動吻合器再慢慢取出，強(qiáng)生公司吻合器松一周，而泰科曼公司吻合器松一周半，待前面的吻合器頭自然立起，慢慢取出，決不能用力過猛拉出，以免撕破吻合口，此時食管空腸或食管殘胃吻合完成。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管空腸吻合方式：袢式吻合加空腸側(cè)側(cè)吻合，再阻斷輸入段空腸，仍有膽汁返流。后用9字型或P字型吻合，無論手工吻合還是吻合器吻合效果均好，基本無膽汁返流現(xiàn)象

第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二吻合器用于空腸食管和殘胃食管吻合，其他吻合口以及關(guān)閉十二指腸或胃殘端，均用手工縫合，否則病人經(jīng)濟(jì)上承受不了第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后處理第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

禁飲食，半臥位，持續(xù)胃腸減壓，保持

通暢，術(shù)后48～72h排氣后可拔除應(yīng)用抗生素，防止感染，3～5d無感染

征象者即可停用靜脈輸液，維持營養(yǎng)，適量補(bǔ)充血漿、

白蛋白

第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二遠(yuǎn)端胃切除一般不需放置引流，伴有脾切除的

全胃切除需放引流。香煙引流可在術(shù)后48h撥除，

乳膠引流視引流量而定，一般術(shù)后1周內(nèi)撥除

飲食管理：腸蠕動恢復(fù)，排氣后可開始口服流食，

5～6d改為半流食。近端胃切除及全胃切除、

食道胃（空腸）吻合可延長到7～10天后進(jìn)流食

抗腫瘤治療：術(shù)后早期化療

第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理

第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后吻合口漏切口感染腹腔內(nèi)殘留感染

第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二附：臨床資料第52頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二本組158例，男136例，女22例，最小年齡30歲，

最大年齡81歲，平均年齡60.54歲，60歲以上

者94例，35歲以下僅3例手術(shù)情況

僅行探查、活檢、腹腔置管化療、胃或空腸造

瘺手術(shù)者18例第53頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二全胃切除、空腸食管吻合100例，用吻合器

吻合85例，手工吻合10例，5例記錄不詳，其

中9字型吻合21例中，3例行間置空腸吻合，P

字型吻合66例，袢式