血液透析患者高血壓及處理

血液透析患者高血壓及處理第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二高血壓與CKD高血壓是慢性腎臟病（CKD）的常見并發(fā)癥，也是CKD的重要病因之一；CKD早期即可出現(xiàn)血壓增高；腎小球?yàn)V過率（GFR）越低，高血壓的發(fā)生率越高；第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二

CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)1．腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：

病理學(xué)檢查異常；

腎損傷指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2．GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二分期

描述GFR（ml/min/1.73m2）方案1腎損害GFR正?；蛏摺?0診斷和治療，治療合并疾病，減慢進(jìn)展，降低CVD危險(xiǎn)因素2腎損害伴輕度GFR下降60~89評估進(jìn)展3中度GFR下降30~59評價(jià)和治療并發(fā)癥4重度GFR下降15~29做腎臟替代治療的準(zhǔn)備工作5尿毒癥＜15（或透析）替代治療（如果尿毒癥存在）慢性腎臟病分期及臨床實(shí)施方案

第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二我國慢性腎功能不全分期與K/DOQI指南中CKD分期的比較

GFR(ml/min)描述代償期51-80失代償期26-50腎衰竭期10-25尿毒癥期<10第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二二者有相似之處，也有明顯的不同，但是統(tǒng)一的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)有利于不同地區(qū)間的交流和臨床科研工作的開展。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)80~90%；透析過程中10~20%的病人血壓升高

透析前血壓正常，透析中逐漸升高

透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥患病率腎性貧血92.94高血壓80.19心血管系統(tǒng)25.56骨礦物質(zhì)代謝紊亂22.82皮膚瘙癢16.71呼吸系統(tǒng)6.35消化系統(tǒng)5.32神經(jīng)系統(tǒng)4.36低血壓2.06其他3.032010年CNRDS資料：血液透析患者的并發(fā)癥患病情況第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二透析病人高血壓定義：透析前血壓＞140/90mmHg透析中高血壓定義：透析中血壓增高＞10/5mmHg第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的危害加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展導(dǎo)致LVH和動(dòng)脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加。心力衰竭腦出血缺血性心臟病（急性心肌梗塞）

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的40~50%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動(dòng)脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險(xiǎn)因素第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病因透析病人高血壓的常見原因

細(xì)胞外液容量增多

HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前和透后血壓；當(dāng)通過緩慢的透析（8小時(shí)×3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)興奮性增高第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病因透析病人高血壓的其他原因

紅細(xì)胞生成素甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)皮源細(xì)胞因子表達(dá)異常（NO/內(nèi)皮素）內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)↑免疫抑制劑（環(huán)孢素、普樂可復(fù)）和糖皮質(zhì)激素治療第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病因生活方式對透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運(yùn)動(dòng)少肥胖第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二透析病人高血壓的特點(diǎn)多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病因血液透析中患者血壓增高的可能原因腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高超濾脫水引起血液濃縮透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高容量負(fù)荷過重失衡綜合征透析過程中抗高血壓藥物被透析清除

β-受體阻滯劑，ACEI可經(jīng)血透大量清除第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二透析中高血壓的特點(diǎn)多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查血壓監(jiān)測透析前透析后透析間期24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二ECG：左室肥厚第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二

胸片：心影增大第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二心臟彩多左室肥厚左心室擴(kuò)大左室舒張功能減退第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二腎動(dòng)脈造影可以明確是否有腎動(dòng)脈狹窄第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二治療生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二透析患者血壓控制的目標(biāo)值

K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg

透析后：130/80mmHg

我國：高齡患者：160/90mmHg第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二生活方式的調(diào)整低鹽飲食2~3g/d控制液體攝入量體重增加＜1kg/d戒煙適量的活動(dòng)肥胖者減輕體重第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二血液凈化治療的調(diào)整透析超濾------逐步達(dá)到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時(shí)間，增加透析頻率，必要時(shí)可每日透析第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥物治療

第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二CKD患者降壓藥物的選擇原則降低血壓延緩CKD進(jìn)展降低CVD風(fēng)險(xiǎn)首選既能降壓，又能降低CVD危險(xiǎn)的降壓藥物第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二K/DOQI推薦意見推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因?yàn)樗鼈兛赡孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合其他降壓藥物加強(qiáng)降壓效果相互減輕副作用費(fèi)用低廉依從性好第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二

鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

β受體阻滯劑（BB）

α受體阻滯劑利尿劑六大類降壓藥物：第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥物治療-----CCB作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道副作用：心動(dòng)過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥物治療-----ACEI作用機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶Ⅱ從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利血液透析容易清除

第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥物治療-----ARB作用機(jī)制：阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低優(yōu)點(diǎn)：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥物治療-----β受體阻滯劑作用機(jī)制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放副作用：心動(dòng)過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動(dòng)過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

血液透析容易清除第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥物治療-----α受體阻滯劑作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對α1受體的作用，抑制血管收縮副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點(diǎn)：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾第36頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥物治療