血液透析裝置系統(tǒng)梅長林

血液透析裝置系統(tǒng)梅長林第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二血透系統(tǒng)的組成

血透機(jī)

水處理系統(tǒng)透析液透析器第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析機(jī)血液透析機(jī)按其功能可劃分為三大部分透析液供給系統(tǒng)血循環(huán)控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析液供給系統(tǒng)反滲水預(yù)處理微孔濾器熱交換器加熱器：35～37℃除氣室透析液配比

進(jìn)水泵和流量控制裝置調(diào)節(jié)透析液的流量一般為500ml/min第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析液監(jiān)控電導(dǎo)度溫度：透析液溫度正常設(shè)置在36.5cpH值：受透析液成分及濃度的影響，正常范圍6.0-8.0漏血探測旁路閥透析液供給系統(tǒng)第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二血泵動、靜脈壺及壓力監(jiān)測器排出聚集在腔內(nèi)的空氣測定動、靜脈壓力各種輸液、輸血的接口空氣探測部位空氣探測器和靜脈夾肝素泵血循環(huán)控制系統(tǒng)第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二超濾液的產(chǎn)生總是通過跨膜壓來實(shí)現(xiàn)的，跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種基本方式定壓超濾：通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量定容超濾：通過獨(dú)立的超濾泵，直接從水路中抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨透析液負(fù)壓的改變而變化超濾控制系統(tǒng)第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二常見的報警原因和處理電導(dǎo)度低報警原因濃縮液錯誤或用完濃縮液管阻塞或漏氣水流量不足或水壓過低報警限設(shè)置過高第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二處理檢查濃縮液是否正確；提起濃縮液吸管，觀察濃縮液是否吸入吸入則檢查：透析液流量是否正確；報警限設(shè)置是否正確不吸入則檢查：濃縮液管有否扭曲打結(jié)；濾網(wǎng)是否堵塞；接頭是否漏氣以上如未見異常則請維修人員第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二靜脈壓高報警原因靜脈腔濾網(wǎng)凝血靜脈回路管道受阻患者靜脈狹窄、血栓形成患者側(cè)臥位，靜脈受壓第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二處理觀察靜脈濾網(wǎng)有否凝塊，必要時調(diào)整肝素量檢查血液回路是否通暢，避免將靜脈管路接到動脈針頭上移動靜脈針位置或反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時重新穿刺靜脈用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影或彩色多普勒超聲波檢查第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二靜脈壓低報警原因靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落泵后血路管破裂透析器嚴(yán)重凝血靜脈壓測定口連接不當(dāng)?shù)?2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二處理檢查靜脈壓測定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞透析器嚴(yán)重凝血，則更換透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更換血路管不同機(jī)器的血路管不同，更換血路管原則：停泵，卸下血路管，依靠重力用空氣回血；同時將新血路以生理鹽水預(yù)充，接上透析器重新開始透析第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二動脈壓低報警(泵前壓)原因患者血壓下降、心搏出量減小，或動脈狹窄，致血流不足動脈管路受壓、扭曲空氣進(jìn)入動脈血路從動脈端輸血、輸液第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二處理檢查動脈管路是否受壓、扭曲，有無空氣進(jìn)入減小血流量，動脈壓不繼續(xù)下降，說明動脈血流不足從動脈端輸血或輸液、抽血標(biāo)本時，先調(diào)節(jié)動脈壓報警限第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二空氣報警原因管道外空氣進(jìn)入血路管道破損與穿刺針接頭松脫動脈測壓口漏氣輸液口未夾緊動脈壓低產(chǎn)生氣泡透析液氣泡進(jìn)入血中靜脈管路與超聲探頭之間有空隙靜脈管路與機(jī)器不配套第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

處理檢查血泵前動脈血路有無上述情況在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使氣泡上升到靜脈管路內(nèi)抽出如血中未見氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測部位，使靜脈壺或管路與空氣探測器探頭貼妥第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

處理（續(xù)）用少許水滴入管壁與探頭之間，如能糾正，說明有空隙，可用超聲耦合劑或替代物涂在接頭表面如透析管的靜脈腔與機(jī)器不配套，則更換血路管道第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二漏血報警原因透析器破膜空氣大量進(jìn)入透析液超濾率過大透析液管與透析器接頭未接緊透析液除氣不良漏血探測器有臟物沉積探測器故障第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二處理

觀察出口處透析液顏色是否變紅，必要時取樣測定。如破膜，應(yīng)即更換透析器檢查空氣或氣泡產(chǎn)生部位超濾率過大引起者，通常在透析器內(nèi)形成小氣泡重裝透析液管接頭，必要時更換透析液除氣不良，透析液進(jìn)水管內(nèi)即可見氣泡若無漏血亦未見空氣或氣泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時將漏血探測器卸下清洗第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二原則:按機(jī)器操作手冊執(zhí)行同日兩次透析之間應(yīng)用反滲水沖洗加酸脫鈣沖洗當(dāng)日透析結(jié)束后，反滲水沖洗→酸沖洗去除沉淀→化學(xué)消毒或加熱消毒→用反滲水沖洗每周定期進(jìn)行機(jī)內(nèi)保留消毒機(jī)器的日常維護(hù)第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二血透系統(tǒng)的組成

血透機(jī)

水處理系統(tǒng)

透析液透析器第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反滲透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的目的

自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學(xué)物質(zhì)、微生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴(yán)重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二自來水中的污染物第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水的污染物及其毒性污染物毒性作用鋁透析腦病、骨病、小細(xì)胞性貧血鈣、鎂硬水綜合征、惡心、嘔吐、肌無力、頭痛、高血壓、疲乏氯胺溶血、貧血、高鐵血紅蛋白血癥銅惡心、怕冷、頭痛、嚴(yán)重溶血、肝炎氟骨病、骨軟化第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水的污染物及其毒性(續(xù))污染物毒性作用亞硝酸鹽高鐵血紅蛋白血癥、紫紺、低血壓、惡心鈉高血壓、肺水腫、頭痛、口渴、心動過速、暈厥、昏迷硫酸根惡心、嘔吐、代謝性酸中毒鋅貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱微生物怕冷、發(fā)熱、惡心、敗血癥致熱源致熱原反應(yīng)、低血壓、紫紺、休克第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二硬水癥致熱原反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥水中污染物引起的部分并發(fā)癥第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析病人-360L/周通過透析膜與血液接觸病人和水的接觸每周治療數(shù)目:3次治療時間:4h透析液的流速:0.5L/min健康的人-15L/周第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的目的

清除所有對人體有害的物質(zhì)影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì)對透析機(jī)造成損害的物質(zhì)第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反滲透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二1.水的預(yù)處理(waterpretreatment)

包括砂濾、軟化、活性炭吸附和微過濾2.水的凈化系統(tǒng)(waterpurificationsystem)

包括反滲、去離子3.水的儲存和供給系統(tǒng)(waterstorageanddistributionsystem)

包括水箱、亞微過濾和管道輸送系統(tǒng)組成第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理系統(tǒng)模式圖第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二常用的系統(tǒng)組合模式自來水砂濾軟化碳濾反滲

（紫外線消毒）透析用水第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的作用化學(xué)方面的考慮機(jī)械過濾器碳過濾器軟水器反滲機(jī)污染物粒子氯胺鈣鎂鈉其它離子第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的作用微生物方面的考慮Microbiologicalaspects機(jī)械過濾器碳過濾器軟水器反滲機(jī)AAMI<200CFU/mlEuro<100CFU/ml第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

水濾過原理常規(guī)(垂直)濾過，易構(gòu)建，污染物易在膜表面蓄積橫截面濾過，水流使污染物不易在膜表面蓄積第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

活性炭及其作用方式優(yōu)點(diǎn)：清除有機(jī)污染物、氯和氯胺，吸附能力大，價格低缺點(diǎn)：釋出細(xì)顆粒，利于細(xì)菌生長，難以消毒。第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

軟化罐及其作用機(jī)制優(yōu)點(diǎn)：降低水的硬度，容易再生，價格低廉缺點(diǎn)：消除顆粒、有機(jī)成份或其它離子無效，利于細(xì)菌生長，難以消毒，會老化，有硬水綜合征危險第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

混合離子床優(yōu)點(diǎn)：去除離子，再生，價格低廉缺點(diǎn)：清除有機(jī)成份和微生物無效，利于細(xì)菌生長，釋放顆粒，樹脂老化第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

連續(xù)性電滲析優(yōu)點(diǎn)：祛除離子，永久再生，價廉，無細(xì)菌生長缺點(diǎn)：清除有機(jī)物、顆粒和微生物無效，老化失效第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

反滲的作用原理

優(yōu)點(diǎn)：清除大多數(shù)溶解的離子，脂多糖和細(xì)菌

缺點(diǎn)：需要預(yù)處理系統(tǒng)，消耗大量的水第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

微濾器和超濾器滯留能力示意圖優(yōu)點(diǎn)：清除所有的微生物、顆粒，保養(yǎng)方便缺點(diǎn)：不能再生，清除礦物質(zhì)、致熱原或膠體無效，細(xì)菌生長和污染第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反滲透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二AAMI透析用水標(biāo)準(zhǔn)(mg/L)鈣 2 硫酸鹽 100 鎂 4 銅、鋅 0.1 鈉 70 鋁 0.01 鉀 8 砷、鉛、銀 0.005 氟 0.2 鎘 0.001 氯 0.5 鉻 0.014 氯胺 0.1 汞 0.0002 硝酸鹽2.0 硒 0.09 鋇 0.01細(xì)菌 <200cfu/ml cfu/ml為毫升菌落數(shù)血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn)第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

純水與超純水標(biāo)準(zhǔn)

成分純水超純水

pH5.0~7.05.0~7.0氯mg/L≤0.50≤0.06硫酸根mg/L≤0.10≤0.08氨mg/L≤0.10≤0.03鈣mg/L≤1.00≤0.04二氧化碳mg/L≤5.00≤0.20重金屬mg/L≤0.10≤0.01總固體mg/L≤10.0≤0.50細(xì)菌總計數(shù)CFU/L≤100≤10.0致熱原、內(nèi)毒素UE/ml-≤0.25第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反滲透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理系統(tǒng)的維護(hù)機(jī)械沖洗(反沖)樹脂再生化學(xué)消毒更換第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二砂濾

根據(jù)水質(zhì)優(yōu)劣和用水量大小設(shè)置砂濾的沖洗、反沖的頻度和強(qiáng)度.水中雜質(zhì)較少的地區(qū),可隔日沖洗，每次15-20分鐘；反之則應(yīng)每日沖洗，沖洗時間延長至20-30分鐘。用水量增大時，沖洗頻度和時間也應(yīng)相應(yīng)加大和延長第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二定期檢測水中含氯量，當(dāng)凈化水中含氯量超標(biāo)時，說明活性炭已飽和，應(yīng)立即更換活性炭。每日沖洗一次，活性炭無法再生，沖洗只能清除其中沉積的雜質(zhì)。每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，如每ml菌落計數(shù)超過50個，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。如每ml菌落計數(shù)超過200個，則說明水質(zhì)較差，應(yīng)加強(qiáng)沖洗和監(jiān)測，必要時更換活性炭。

炭濾第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二軟化

由于離子交換樹脂的吸附能力有飽和極限，應(yīng)每日再生。再生鹽缸定期加鹽，使鹽液始終處于飽和狀態(tài)。軟化水的監(jiān)測主要測定鈣鎂離子的含量,或測定水的硬度。第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

反滲機(jī)一般每周或每月用廠家指定消毒劑消毒一次，預(yù)防細(xì)菌生長。如產(chǎn)水量降低，考慮反滲膜阻塞，則必須用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿清洗。強(qiáng)酸常用鹽酸或硝酸，可清除污垢和膠質(zhì)；強(qiáng)堿常用氫氧化鈉，消化細(xì)菌和菌斑。反滲膜經(jīng)消毒劑、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿處理后，必須沖洗干凈，并測試安全后方可正常工作。反滲第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二定期更換紗芯，依其清潔度決定頻度如有水箱，定期做細(xì)菌培養(yǎng)，清洗消毒反滲水供給管道應(yīng)定期消毒沖洗其他第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理的目的水處理系統(tǒng)的組成及作用透析用水標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)的維護(hù)水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反滲透處理降低透析用水內(nèi)毒素的方法主要內(nèi)容第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二水處理系統(tǒng)的進(jìn)展消毒清洗自動化雙反滲透處理降低透析用水內(nèi)毒素第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二血透系統(tǒng)的組成

血透機(jī)水處理系統(tǒng)

透析液透析器第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析液基本成分主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽離子，以及氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。透析液第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

鈉：135-145mmol/L

鉀：0-4mmol/L

鈣：1.25-1.75mmol/L

鎂：0.25-0.38mmol/L

氯：100-115mmol/L

葡萄糖：

0-5.5mmol/L

透析液堿基：碳酸氫鹽：30-40mmol/L醋酸鹽：2-4mmol/L檸檬酸鹽透析液成分和濃度第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

醋酸鹽透析液

進(jìn)入體內(nèi)后通過代謝生成碳酸氫鹽來糾正酸中毒其濃縮液不易生長細(xì)菌化學(xué)穩(wěn)定性好，不形成鈣鎂沉淀制備、貯存、使用方便缺點(diǎn)：但因經(jīng)常引起醋酸鹽不耐受現(xiàn)象及許多相關(guān)并發(fā)癥，已趨淘汰兩種透析液的優(yōu)缺點(diǎn)第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二

碳酸氫鹽透析液符合患者的生理情況，糾正酸中毒作用迅速，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，透析中不適癥狀少缺點(diǎn)：機(jī)器成本較高；配制濃縮液時，必須把酸性與堿性濃縮液分開，避免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀；高濃度的碳酸氫鹽不穩(wěn)定且易生長細(xì)菌，使用期限短兩種透析液的優(yōu)缺點(diǎn)第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二將濃縮液稀釋后測定各項(xiàng)指標(biāo)

電導(dǎo)度：0.13～0.14s/mpH：7.1～7.3滲透壓：280～300mmol/L血?dú)夥治鯬CO2：5.3～8.0kpa(40～60mmHg)HCO3-

：30～35mmol/L質(zhì)量控制第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二血透系統(tǒng)的組成

血透機(jī)水處理系統(tǒng)透析液

透析器第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析器類型平板型透析器很少使用空心纖維型透析器最常用由數(shù)千條薄壁空心纖維構(gòu)成，纖維內(nèi)徑200μm，壁厚10μm左右，纖維束兩端與透析器外殼固定，能耐受500mmHg的跨膜壓（TMP）血液在空心纖維內(nèi)流過，透析液以相反方向在纖維外流動第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析膜材料未改良纖維素膜：銅仿膜、銅銨人造絲等由天然的纖維雙糖制成，膜表面有自由羥基生物相容性不及其他類型改良或替代纖維素膜：血仿膜、醋酸纖維素膜纖維素膜上的羥基被替代提高生物相容性。合成膜：非纖維素膜，聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯、聚碳酸酯膜和聚胺膜等進(jìn)一步改善透析膜的生物相容性更佳的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)和超濾系數(shù)其他維生素E包被的透析膜：減少透析時氧自由基的形成，提高生物相容性AN69：能在膜表面結(jié)合肝素，極大減少透析時肝素的用量第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析器性能透析器清除率（dialyserclearance,KD)

機(jī)體清除率（bodyclearance,KBD)高效透析（highefficiencydialysis)

高通量透析（highfluxdialysis)第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二透析器清除率KD：在特定血流，透析液流速條件下，透析器在體外凈化血液的能力，它是評價透析器對某種物質(zhì)交換能力的一項(xiàng)指標(biāo)，單位：ml/minKoA：單位面積質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（masstransfercoefficientperunitsurface),反映在最大血流和透析液流速條件下，得到的最大清除率，反映膜的通透特性KD×tHD：在一段治療時間內(nèi)達(dá)到總清除率第66頁