連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用與護理

連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用與護理第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開第一屆國際CRRT會議第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替代治療第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二CRRT的概念指用凈化裝置通過體外循環(huán)方式，連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二血液凈化的基本原理血液凈化治療的主要目的是清除血液中的有害物質(zhì)。常用的方法有：血液透析、血液濾過、血液透析濾過，免疫吸附、血液灌流等。透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（小分子）清除濾過-對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（中分子）與水分清除

吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

（大分子）

第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二份子量MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二彌散作用溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域

第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二溶質(zhì)移動–從較高濃度區(qū)域移動到較低濃度擴散作用-清除溶質(zhì)濃度差第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二對流作用清除溶質(zhì)溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二溶質(zhì)隨水流移動,

產(chǎn)生“溶劑拖移”現(xiàn)象對流作用-清除溶質(zhì)壓力差第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二吸附發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二吸附作用-清除溶質(zhì)有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二一般CRRT療法AccessReturnEffluentSCUF連續(xù)緩慢超濾CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate14第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二置換液補充途徑后稀釋法最常用（置換液于濾器后的靜脈端輸入），可用較低的超濾率，溶質(zhì)清除率高。前稀釋法（置換液于濾器前的動脈端輸入），血液被稀釋，阻力小，可減少凝血的發(fā)生。PRISMAS第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二CRRT的特點1.血流動力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況。2.溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥3.清除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質(zhì)，AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質(zhì)因子4.營養(yǎng)改善好滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展5.糾正酸堿平衡第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二連續(xù)性血液凈化實施要素血管通路的建立操作要素第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二一、應(yīng)用范圍

復(fù)雜的急性腎衰中的應(yīng)用：合并心力衰竭、合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫、合并腦水腫、合并高分解代謝、腎移植術(shù)后*

非腎衰病人：急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、急性重癥胰腺炎（ASP）、擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥、全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡、充血性心力衰竭、

藥物過量、肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療等二、并發(fā)癥機處理技術(shù)性并發(fā)癥、臨床并發(fā)癥第二節(jié)連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二三、監(jiān)測及護理CBP機器的監(jiān)測CBP治療中的護理第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----理想的濾器和管路預(yù)充量小，阻力低預(yù)充方便、快捷管路可更換生物相容性良好

-不引起炎性反應(yīng)

-血液動力學(xué)穩(wěn)定

-不引起凝血膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----

CRRT的技術(shù)要求1.控制置換液和透析液速度的容量泵2.相應(yīng)的安全報警設(shè)備3.生物相容性高通量濾器4.無菌置換液5.透析液6.雙腔深靜脈置管第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

臨床操作-----物品準(zhǔn)備

第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----物品準(zhǔn)備

彎盤1組織剪1孔巾1治療巾4有齒鑷1持針器1卵圓鉗1小藥杯3血管鉗（直、彎）各1紗布、棉球適量縫針、線

第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----血管通路的建立頸靜脈操作簡單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm右側(cè)：＜15cm第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----血管通路的建立鎖骨下靜脈置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇：同頸靜脈第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----血管通路的建立股靜脈操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人導(dǎo)管的選擇：＞24cm第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----置換液配方

0.9%NaCl3000ml

A液

5%GS250ml

滅菌注射用水750ml

5%CaCl220ml

25%MgSO43.2ml

B液

5%NaHCO3250mlNa＋

148(110)mmol/LCl—101(110)mmol/LHCO3－

345mmol/LCa2＋

1.76mmol/LMg2＋

0.78mmol/LGLU65mmol/L

視血鉀情況加入10%KCl，B液現(xiàn)用現(xiàn)配

第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----預(yù)沖液配置預(yù)沖液----肝素生理鹽水

生理鹽水1000ml+肝素鈉5000U

配置方法：將12500U/2ML/支的肝素鈉加生理鹽水稀釋至10ML此溶液中肝素鈉含量為1250U/ML，取4ML加入生理鹽水1000ML中配置成預(yù)沖液。（剩余的肝素鈉溶液可配置成肝素泵用于抗凝）。

第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----抗凝1.小劑量肝素法：肝素125~250U/h從濾器動脈管路上的肝素泵管持續(xù)輸注，治療結(jié)束前20~30分鐘停止輸入。配置方法：取1250U/ML的肝素溶液2ML（含肝素鈉2500U）加生理鹽水稀釋至20ML配置成肝素泵，以1~2ML/小時的速率持續(xù)泵入。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床操作-----抗凝并發(fā)癥：自發(fā)性出血、血小板減少癥、過敏監(jiān)測：活化凝血時間（ACT）正常值為120~150S，CRRT過程中+40%，即170~190S

高危出血患者不宜使用第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二護理1.嚴(yán)密觀察生命體征

2.液體的管理

3.預(yù)防感染

4.病情觀察

5.儀器工作狀態(tài)觀察

6.血電解質(zhì)、血氣分析監(jiān)測

7.，出血的預(yù)防和監(jiān)測第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二儀器工作狀態(tài)觀察安裝等待

治療

結(jié)束SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPE當(dāng)前時間

:11:3011Sep1996

治療狀況

目前流速血流速: 150ml/min置換液：1000ml/hr透析液：500ml/hr病人脫水量：200ml/hr抗凝劑：持續(xù)0.0ml/hr

I/O數(shù)據(jù)（入水/出水）已過時間：30分鐘(60分鐘)置換液輸入： 500ml使用透析液： 250ml廢液： 850ml實際病人脫水量：100ml

目前壓力動脈：

-80mmHg濾器： 180mmHg廢液：40mmHg靜脈：

130mmHgTMP：

115mmHg△PFilt：50mmHg

距離中斷時間：4小時20分鐘原因：透析液液袋耗空停止設(shè)置流速其它軟按鍵幫助第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二護理血管通路的護理

連接透析管路前：導(dǎo)管是否固定、縫針有無松動脫落，局部有無滲血、滲液、紅腫。取下包裹導(dǎo)管的敷料，戴無菌手套，在穿刺處鋪無菌區(qū)，以含消毒劑紗布消毒導(dǎo)管，取下肝素帽，更換消毒紗布再次消毒導(dǎo)管口，20ML注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊

連接透析管路后：透析過程中導(dǎo)管連接處用無菌敷料覆蓋

結(jié)束后：戴無菌手套，消毒導(dǎo)管口，脈沖式方法第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二護理血管通路的護理注入肝素生理鹽水20ML，再注入相應(yīng)導(dǎo)管容量（導(dǎo)管上有說明）的肝素（肝素濃度視患者的凝血功能而定），在注入肝素的同時左手立即夾閉管道，更換肝素帽并擰緊（臨床上稱為封管）。

作好導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測

建議使用帶紗布墊的敷料固定穿刺點。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二護理（液體管理）

入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量

2000ml脫水計劃總?cè)肓浚偝隽浚瑸V量＝總超濾量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二護理治療期間用藥護理

負荷劑量不需要調(diào)整

量效關(guān)系缺乏有效評價指標(biāo)的藥物需要充分考慮可能的影響因素。療效有明確評價指標(biāo)的藥物可以根據(jù)藥效來指導(dǎo)藥物的劑量調(diào)整。如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物等。

鎮(zhèn)靜藥物表觀分布容積都比較大，而且蛋白結(jié)合率及脂溶性均較高，因此CRRT時一般都不需要調(diào)整劑量。第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二護理治療期間用藥護理

兒茶酚胺類的血管活性藥物在CRRT時不需要調(diào)整劑量，而且由于量效關(guān)系明確，臨床用藥可以根據(jù)治療目標(biāo)進行調(diào)整。

抗生素需要重點考慮是否存在劑量不足或過量。⑴頭孢曲松、頭孢哌酮可以