非酒精性脂肪性肝病指南課件

非酒精性脂肪性肝病指南課件第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二非酒精性脂肪性肝病

診療指南(2010年修訂版)第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。

第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二目錄流行病學(xué)病情估計

診斷標(biāo)準(zhǔn)自然轉(zhuǎn)歸

結(jié)論診療對策監(jiān)測與隨訪第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)歐美等西方發(fā)達(dá)國家普通成人患病率NAFLD：20-30%

NASH：10-20%肝硬化：2-3%肥胖癥患者患病率

NAFL：60-90%

NASH：20-25%

肝硬化：2-8%高脂血癥患者：NAFLD：27-92%2型糖尿?。篘AFLD：28-55%第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)NAFLD的危險因素包括

1、膳食結(jié)構(gòu)

2、生活方式

3、IR4、代謝綜合征組分返回第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二自然轉(zhuǎn)歸NAFLD患者肝病的進(jìn)展速度主要取決于初次肝活檢的組織學(xué)類型NAFL：進(jìn)展慢，肝硬化發(fā)生率低（0.6-3%）。NASH：肝硬化發(fā)生率15-25%。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二自然轉(zhuǎn)歸病情進(jìn)展危險因素年齡＞50歲ALT增高AST/ALT比值＞1血小板計數(shù)減少2型糖尿病高血壓肥胖第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二自然轉(zhuǎn)歸在NAFLD漫長病程中，NASH為NAFL發(fā)展肝硬化的必經(jīng)階段。與慢性丙肝酒精肝相比，NASH患者肝纖維化進(jìn)展相對緩慢，失代償期肝硬化和肝癌通常發(fā)生于老年。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二自然轉(zhuǎn)歸肝臟脂肪變后果：

1、對肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降。

2、作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無功能。

3、其他慢性肝病并存NAFL，可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生。

4、降低非基因3型丙型肝炎干擾素抗病毒的治療應(yīng)答。返回第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性＜70g/周）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)2、病理學(xué)診斷：肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合型肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤以及竇周纖維化；兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。

第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)3、影像學(xué)診斷：規(guī)定具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的兩項者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強（“明亮肝”），回聲強于腎臟（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清（3）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)4、代謝綜合征的診斷：（2005年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）符合以下5項條件中3項者診斷為代謝綜合征：（1）肥胖癥：腰圍＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2

（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L。

（3）HDL-C降低：HDL-C＜1.03mmol/L（男性），＜

1.29mmol/L（女性）

（4）血壓增高：動脈血壓≥130/85mmH或以診斷為高血壓

（5）FPG增高：FPG≥5.6mmol/L或以診斷2型糖尿病第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)在影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。在將ALT或GGT升高歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。對于無過量飲酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇對于引用乙醇量過少或過多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。返回第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病情估計

代謝危險因素（內(nèi)臟型肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征、近期體質(zhì)量增加或急劇下降）需評估心、腦、腎，建議：肝功能、上腹部超聲。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病情估計無癥狀性肝腫大、肝酶異常和（或）影像提示彌漫性脂肪肝的患者建議：

(1)查明病史明確損傷肝臟因素、尋找潛在的代謝因素。

(2)采集近期體質(zhì)量/腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史以及糖尿病和冠心病家族史。

(3)常規(guī)檢查項目包括：

1）人體學(xué)指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、腰圍、動脈血壓。

2）全血細(xì)胞計數(shù)。

3）血清酶學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶。

4）HBsAg、抗-HCV、抗核抗體。

5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇。

6）FPG、HBA1c（若FPG≥5.6mmol/L且無糖尿病史則OGTT。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病情估計根據(jù)FGP和胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型評估IR指數(shù)，根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素敏感性。全血粘度、CRP、尿酸以及尿微量白蛋白等檢查代謝綜合征相關(guān)組分。肝功能及血凝反應(yīng)肝臟儲備功能，疑似肝硬化患者應(yīng)行胃鏡篩查并檢測AFP篩查肝癌。頸部血管超聲檢測動脈硬化肝臟超聲結(jié)論不清時可做CT或MR檢測。相關(guān)檢查明確有無鐵負(fù)荷過重、OSAS、多囊卵巢綜合癥、甲減、垂體前葉功能減退癥等情況。NAFLD臨床診斷通常無需肝活檢證實。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病情估計返回肝活檢用于未能明確診斷者需行腹腔鏡的患者患者強烈要求藥物試驗或診斷試驗高危人群但缺乏證據(jù)者第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二治療對策首要目標(biāo)：

改善IR、防止代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長存活時間。次要目標(biāo)：

減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二治療對策健康宣傳教育，改變生活方式1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ(500-1000千卡)2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量3）中等量有氧運動，每周4次以，累計鍛煉時間至少150min第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二治療對策2、控制體質(zhì)量，減少腰圍（1）藥物干預(yù)：肥胖患者改變生活方式6-12月體質(zhì)量＜5%，謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等。

（2）上消化道減肥手術(shù)：肝功能衰竭，中重度食管—胃底靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無效時可考慮上消化道減肥手術(shù)。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二治療對策3、改善IR，糾正代謝紊亂：

采用藥物治療代謝危險因素及其合并癥。可血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑以及他汀類等藥物，以降壓和防治糖脂代謝紊亂及動脈硬化。4、減少附加打擊以免加重肝臟損害：

避免體質(zhì)量急劇下降禁用極低熱卡飲食和空—回腸短路手術(shù)減肥避免小腸細(xì)菌過度生長避免接觸肝毒物質(zhì)慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品嚴(yán)禁過量飲酒。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二治療對策5、保肝抗炎藥物防止肝炎和纖維化：（1）肝組織學(xué)確診的NASH患者。（2）臨床特征、實驗室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者，例如合并血清ALT增高、代謝綜合征、2型糖尿病的NAFLD患者。（3）擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實施者，或基礎(chǔ)治療過程中出現(xiàn)血清ALT增高者。（4