中醫(yī)內(nèi)科學(xué)完整筆記

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)完整筆記中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章肺系病證第一節(jié)感冒針灸治療→[列缺合谷大椎風(fēng)池太陽(yáng)]一、概念：【感冒】：感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。二、歷史沿革：a.感冒病名首見《仁齋直指方·諸風(fēng)》；b.明清時(shí)期，多將感冒與傷風(fēng)互稱；c.時(shí)行感冒：*《諸病源候論》提示其屬“時(shí)行病”之類，具有較強(qiáng)傳染性；*《類證治裁》中明確提出“時(shí)行感冒”之名。[2012.57]三、病因病機(jī)：⑴.【病因】①外感六淫，風(fēng)為主因→因四時(shí)六氣各有偏盛→風(fēng)邪常與當(dāng)令之氣相合傷人→風(fēng)寒，風(fēng)熱，暑濕。②時(shí)行疫毒→若時(shí)行疫毒傷人→病情重而多變→相互傳染。③風(fēng)寒感冒與風(fēng)寒咳嗽風(fēng)寒感冒風(fēng)寒咳嗽相同點(diǎn)均可有表證和咳嗽。相異點(diǎn)①以表證為主，可兼有咳嗽；②惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，喉癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤(rùn)，脈浮或浮緊。①以咳嗽為主，可有表證；②咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。④風(fēng)熱感冒與風(fēng)熱咳嗽風(fēng)熱感冒風(fēng)熱咳嗽相同點(diǎn)均可有表證和咳嗽。相異點(diǎn)①表證為主，兼有咳嗽；②身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口渴欲飲，舌苔薄白微黃、邊尖紅，脈象浮數(shù)。①咳嗽為主，可有表證；②咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。⑤風(fēng)熱咳嗽與肺癰風(fēng)熱咳嗽肺癰相同點(diǎn)肺癰初期癥狀與風(fēng)熱咳嗽有相似。相異點(diǎn)①咳嗽為主，可有表證。②咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味。五、治療原則：①解表達(dá)邪；②《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“其在皮者，汗而發(fā)之”；③滋陰解表、益氣解表、助陽(yáng)解表。[2011.163]六、預(yù)后轉(zhuǎn)歸：①感冒初起→多以風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪為主，一般預(yù)后較好；②風(fēng)熱不解或寒邪郁而化熱→肺熱；③病邪傳里化熱，表寒未解→表寒里熱證→雙解湯；【注】*雙解湯→《醫(yī)方集解》：荊芥、銀花、薄荷、桑皮、大黃、黃芩、石膏、赤芍、丹皮。④反復(fù)感邪，正氣耗散→由實(shí)轉(zhuǎn)虛；⑤體虛感邪→正氣愈虧，均可形成正虛標(biāo)實(shí)之證。七、辨證論治：1.辨證要點(diǎn)：本病邪在肺衛(wèi)，故屬表實(shí)證。但須究其病邪的性質(zhì)，區(qū)別風(fēng)寒、風(fēng)熱及其兼夾。①辨風(fēng)寒風(fēng)熱②辨不同兼夾③辨偏實(shí)偏虛2.證治分類證型主證治法方劑加減風(fēng)寒束表惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛，肢節(jié)酸痛。舌苔薄白而潤(rùn)，脈浮或浮緊。辛溫解表荊防達(dá)表湯/荊防敗毒散[2008.171；2016.57]風(fēng)熱犯表發(fā)熱，微惡風(fēng)，汗出不暢，頭痛。舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。辛涼解表銀翹散/蔥豉桔梗湯暑濕傷表身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，鼻流濁涕，渴不多飲。舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。清暑祛濕解表新加香薷飲[2005.57；2009.69]氣虛感冒惡寒較甚，發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛身楚，咳痰無(wú)力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感。舌淡苔白，脈浮而無(wú)力。益氣解表[2011.163]參蘇飲[2007.138]變證附方平素表虛自汗，易受風(fēng)邪。玉屏風(fēng)散[2007.138]惡寒重，發(fā)熱輕，四肢欠溫的陽(yáng)虛外感。助陽(yáng)解表[2011.163]再造散陰虛感冒身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，心煩，口干，干咳少痰。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。滋陰解表[2011.163]加減葳蕤湯【注】銀翹散：心悸[邪毒犯心+生脈散]；感冒[風(fēng)熱犯表/蔥豉桔梗湯]；肺癰[初期]；耳鳴耳聾[風(fēng)熱上擾]八、臨證備要[新]：1.治療禁忌：臨床當(dāng)辨清病邪之性質(zhì)，若風(fēng)寒之候誤用辛涼，汗不易出，病邪難以外達(dá)，反致不能速解，甚或發(fā)生變證；而風(fēng)熱之證誤用辛溫，則有助熱燥液動(dòng)血之弊，或引起傳變。除虛體感冒兼顧扶正補(bǔ)虛外，一般均忌用補(bǔ)斂之品，以免留邪。2.寒熱二證不顯者，可予辛平輕劑。3.寒熱雜見者當(dāng)溫涼合用。并須根據(jù)寒熱的主次及其演變，適當(dāng)配伍，方如麻杏石甘湯、大青龍湯。4.對(duì)有并發(fā)癥和夾雜癥者應(yīng)適當(dāng)兼顧。感冒病在衛(wèi)表，一般無(wú)傳變，但老人、嬰幼兒體弱或感受時(shí)邪較重者，可見化熱入里犯肺，逆?zhèn)餍陌膫髯冞^(guò)程，當(dāng)以溫病辨治原則處理。原有宿疾，再加新感，當(dāng)據(jù)其標(biāo)本主次，適當(dāng)兼顧。小兒感冒易夾驚夾食。第二節(jié)咳嗽針灸治療→[外感：肺俞列缺合谷；內(nèi)傷：肺俞中府太淵三陰交]一、概念【咳嗽】：是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一，分而言之有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。二、歷史沿革a.張景岳[張介賓][2009.70]→咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩類。b.《醫(yī)學(xué)心悟》：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴……”三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①外感六淫→外邪侵襲→肺→咳嗽。②內(nèi)邪干肺→臟腑功能失調(diào)→內(nèi)傷咳嗽。⑵.【病機(jī)】→邪犯于肺，肺氣上逆。*肺為嬌臟→易受內(nèi)外之邪侵襲→肺宣肅失司→肺為祛除病邪→肺氣上逆沖擊聲門→咳嗽。①外感咳嗽→屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。②內(nèi)傷咳嗽→病理因素主要為“痰”與“火”。痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。⑶.【病位】→肺，肝，脾，腎。四、治療原則五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后①感冒與咳嗽的疾病轉(zhuǎn)化：咳嗽可以由肺失宣降，肺氣上逆直接發(fā)病也可由其他疾病發(fā)展而來(lái)。如果感冒不及時(shí)治療，失治誤治，或體弱者后期遷延，病邪深入，進(jìn)一步傷及肺系，可發(fā)展為咳嗽。②外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的轉(zhuǎn)化：【注】a.外感咳嗽：病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。b.內(nèi)傷咳嗽：多呈慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程，其病較深→病久可轉(zhuǎn)化為勞損、肺脹[累及心、肺、脾、腎]。六、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨外感內(nèi)傷②辨證候虛實(shí)：外感以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主→邪實(shí)；內(nèi)傷→虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。2.證治分類(1)外感咳嗽證型主證治法方劑加減風(fēng)寒襲肺咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，或見惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等表征。舌苔薄白，脈浮或浮緊。疏風(fēng)散寒宣肺止咳三拗湯+止嗽散風(fēng)熱犯肺咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黃，咳時(shí)汗出，或見惡風(fēng)，身熱等表證。舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。疏風(fēng)清熱宣肺止咳桑菊飲風(fēng)燥傷肺干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少黏，而不易咯出，初期或伴表證。舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。疏風(fēng)清熱潤(rùn)燥止咳桑杏湯/杏蘇散(2)內(nèi)傷咳嗽證型主證治法方劑加減痰濕蘊(yùn)肺咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，嘔惡食少，體倦，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈象濡滑。燥濕化痰理氣止咳[2014.162]二陳平胃散+三子養(yǎng)親湯[2010.162；2013.59]變證附方癥狀平穩(wěn)后。六君子丸/+杏蘇二陳丸[2010.162]痰熱郁肺咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咳吐不爽；或有熱腥味，或血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。清熱肅肺豁痰止咳[2014.162]清金化痰湯[2013.107]肝火犯肺上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而難咯出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，諸證可隨情緒而波動(dòng)而增加。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。清肺泄肝順氣降火黛蛤散+加減瀉白散[2013.108]肺陰虧耗干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血；或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，脈細(xì)數(shù)。滋陰潤(rùn)肺化痰止咳[2014.162][2016.58]沙參麥冬湯[2007.97]☆黛加沙，二三清——帶[黛]上袈裟[加沙]，內(nèi)傷咳嗽病就清了二三分?！咀ⅰ可硡Ⅺ湺瑴嚎人訹肺陰虧耗]；噎膈[津虧熱結(jié)]；懸飲[陰虛內(nèi)熱+瀉白散]；虛勞[肺陰虛]。三子養(yǎng)親湯：內(nèi)傷咳嗽[痰濕蘊(yùn)肺+二陳平胃散]；哮證[發(fā)作期—風(fēng)痰哮]；喘證[實(shí)—痰濁阻肺+二陳湯]；肺脹[痰濁阻肺+蘇子降氣湯]。七、臨證備要[新]1.治療禁忌：外感咳嗽忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥；內(nèi)傷咳嗽忌用宣肺散邪法。2.注意審證求因，切勿見咳止咳。3.病有治上、治中、治下的區(qū)分。第三節(jié)哮病針灸治療→[列缺尺澤膻中定喘太淵太溪肺俞腎俞膏肓]一、概念【哮病】：是一種發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。二、歷史沿革《醫(yī)學(xué)正傳》區(qū)分哮證喘證；張景岳→夙根。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①外邪侵襲：風(fēng)寒風(fēng)熱或因吸入煙塵、花粉、動(dòng)物毛屑、異味氣體等→肺失宣肅→津液凝聚，痰濁內(nèi)生→哮病。②飲食不當(dāng)：過(guò)食生冷，寒飲內(nèi)?；蚴仁乘嵯谈史?，積痰蒸熱，或進(jìn)食海膻發(fā)物→脾失健運(yùn)→痰濁內(nèi)生，上干于肺→壅塞氣道→哮病。③情志刺激：憂郁惱怒、思慮過(guò)度等不良精神刺激a.肝失條達(dá)、肝氣郁結(jié)→氣機(jī)不暢→肝肺升降失序→肺氣上逆；b.肝氣郁結(jié)→疏泄失司→津液失布→凝而成痰；c.肝郁化火→郁火灼津→煉液成痰；d.肝氣郁結(jié)→橫克脾土→釀液為痰。④體虛病后：a.素質(zhì)不強(qiáng)：幼兒稟賦不足/成年人病后體弱→哮病。b.反復(fù)感冒→咳嗽日久→肺虛，肺氣不足→陽(yáng)虛陰盛→氣不化津，痰飲內(nèi)生→哮病。c.陰虛陽(yáng)盛，熱蒸液聚→痰熱膠固→哮病。⑵.【病機(jī)】→痰氣相搏，氣道被阻。⑶.【發(fā)作時(shí)病因病機(jī)】→外邪侵襲，觸動(dòng)伏痰。【注】*伏痰遇感引觸→痰隨氣升→氣因痰阻相互搏結(jié)→壅塞氣道→肺氣宣降失?！跌Q如吼。⑷.【病位】→肺，脾，腎。a.肺失宣肅→氣機(jī)上逆→哮鳴氣喘。b.飲食不當(dāng)→脾失健運(yùn)→上輸養(yǎng)肺→積濕生痰。c.肺為氣之主，腎為氣之根。哮病日久，肺虛及腎，攝納失常。四、病證鑒別[哮病&喘證]哮病喘證相同點(diǎn)均有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。相異點(diǎn)a.哮以聲響言，指喉中哮鳴有聲。b.哮必兼喘。c.病是獨(dú)立性疾病，反復(fù)發(fā)作。a.喘以氣息言，指呼吸氣促困難。b.喘未必兼哮。c.喘證是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。五、治療原則六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后哮病是一種反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的疾病。青少年易痊愈，中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除。如長(zhǎng)期不愈，反復(fù)發(fā)作，病由肺臟影響及脾、腎、心，可導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹重證。七、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：分清邪正虛實(shí)。2.證治分類(1)發(fā)作期證型主癥治法方劑加減冷哮喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。宣肺散寒化痰平喘射干麻黃湯[首選]+小青龍湯[2011.61；2012.162]熱哮喉中痰鳴如吼，氣粗息涌，胸高脅脹。舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。清熱宣肺化痰定喘定喘湯+越婢加半夏湯風(fēng)痰哮喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?。舌苔厚濁，脈滑實(shí)。祛風(fēng)滌痰降氣平喘三子養(yǎng)親湯寒包熱哮喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，痰黏色黃，或黃白相兼，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。解表散寒清化痰熱小青龍加石膏湯+厚樸麻黃湯虛哮證喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮。舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。補(bǔ)肺納腎降氣化痰平喘固本湯喘脫危證哮病反復(fù)發(fā)作，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，四肢厥冷，汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。補(bǔ)肺納腎扶正固脫回陽(yáng)救急湯+生脈飲變證附方如喘急面青，煩躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細(xì)。鎮(zhèn)納虛陽(yáng)溫腎平喘固脫黑錫丹(2)緩解期證型主癥治法方劑加減肺脾氣虛氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀色白。舌質(zhì)淡，苔白，脈濡軟。健脾益氣培土生金六君子湯[2008.107][2016.105]肺腎兩虛短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)/舌淡苔白質(zhì)胖，脈沉細(xì)。補(bǔ)肺益腎生脈地黃湯+金水六君煎[2013.161]【注】a.小青龍湯：哮證[發(fā)作期—冷哮/射干麻黃湯]；溢飲[表寒里飲]；支飲[寒邪伏肺]。b.六君子湯：癇病[休止期-脾虛痰盛]；哮證[緩解期-肺脾氣虛]；積聚[積證-瘀血內(nèi)阻/膈下逐瘀湯+鱉甲煎丸]。八、臨證備要[新]1.注意寒熱虛實(shí)之間的兼夾與轉(zhuǎn)化。2.發(fā)時(shí)治標(biāo)顧本，平時(shí)治本顧標(biāo)。3.重視蟲類祛風(fēng)通絡(luò)藥的應(yīng)用。第四節(jié)喘證針灸治療→[列缺尺澤膻中定喘太淵太溪肺俞腎俞膏肓]一、概念【喘證】：是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征的病證。二、歷史沿革a.喘證分虛/實(shí)兩類論治→《景岳全書》：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病！眀.《類證治裁·喘證》：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！眂.《醫(yī)學(xué)正傳》：“夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘?！比?、病因病機(jī)⑴.【病因】→①外邪侵襲：A.外感風(fēng)寒→邪襲于肺→外閉皮毛→肺氣不得宣暢→氣機(jī)壅阻→上逆作喘。b.風(fēng)熱外襲→內(nèi)犯于肺→肺氣壅實(shí)→清肅失司。c.熱蒸液聚成痰→痰熱壅阻肺氣→升降失?！l(fā)為喘逆。②飲食不當(dāng)：過(guò)食生冷肥甘或因嗜酒傷中→脾失健運(yùn)→水谷不歸正化→聚濕生痰→痰濁上泛→壅阻肺氣→升降不利→發(fā)為喘促。③情志所傷：a.情志不遂→憂思?xì)饨Y(jié)→肺氣閉阻→氣機(jī)不利→喘b.郁怒傷肝→肝氣上逆于肺→肺失肅降→升多降少→氣逆而喘。④勞欲久?。?慢性咳嗽，肺癆等肺系病證→久病肺虛→氣陰虧耗→腎元虧虛→腎不納氣→短氣喘促。⑵.【病機(jī)】→a.肺失宣肅，肺氣上逆。b.肺腎兩虛，氣失所主，腎失攝納。⑶.【病位】→肺腎，肝脾[孤陽(yáng)欲脫時(shí)影響到心]。[2007.157]【注】*肺腎俱虛→心氣心陽(yáng)疲憊→鼓動(dòng)血脈無(wú)力→血行瘀滯→面色，唇舌，指甲青紫→喘汗欲脫，亡陽(yáng)，亡陰。四、治療原則五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后①喘證的預(yù)后與病程的長(zhǎng)短、病邪的性質(zhì)、病位的深淺有關(guān)。實(shí)喘易治，虛喘難療。②咳嗽與喘證的轉(zhuǎn)化：咳嗽久病肺弱，由肺及腎，腎氣不固，導(dǎo)致氣失攝納，肺呼多吸少而為喘證。③哮證與喘證的轉(zhuǎn)化：哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可發(fā)展稱為經(jīng)常性的痰喘。六、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①首當(dāng)分清虛實(shí)②實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷③虛喘應(yīng)辨病變臟器。實(shí)喘：呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高[2014.164]，伴痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢(shì)多急。虛喘：呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢(shì)徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。2.證治分類（1）實(shí)證證型主癥治法方劑加減風(fēng)寒壅肺喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常伴表寒證。苔薄白而滑，脈浮緊。宣肺散寒麻黃湯+華蓋散變證附方如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者發(fā)表溫里小青龍湯痰熱郁肺喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，胸中煩熱，渴喜冷飲，面紅咽干，尿赤便秘，苔黃膩，脈滑數(shù)。清熱化痰宣肺平喘桑白皮湯[2009.64]表寒肺熱喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴。苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。解表清里化痰平喘麻杏石甘湯痰濁阻肺喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利。舌苔白膩，脈滑或濡。祛痰降逆宣肺平喘二陳湯+三子養(yǎng)親湯肺氣郁痹每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無(wú)痰聲。苔薄，脈弦。開郁降氣平喘五磨飲子變證附方若氣滯腹脹，大便秘結(jié)。降氣通腑六磨湯（2）虛證肺氣虛耗喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏[+陰虛癥狀]。舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰生脈散+補(bǔ)肺湯變證附方兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者。補(bǔ)脾養(yǎng)肺益氣升陷補(bǔ)中益氣湯腎虛不納喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)[+腎陽(yáng)虛癥狀]，舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑，脈微細(xì)或沉弱。或[+腎陰虛]，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。補(bǔ)腎納氣[陰陽(yáng)俱虛]金匱腎氣丸+參蛤散[2010.164][2016.106]變證附方腎陰虛者，不宜辛燥。滋陰納氣七味都?xì)馔?生脈散[2010.164]正虛喘脫喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴。脈浮大無(wú)根，或見歇止，或模糊不清。扶陽(yáng)固脫鎮(zhèn)攝腎氣參附湯送服黑錫丹，+蛤蚧粉☆麻麻桑二五生腎參——媽媽[麻麻]桑用了二十五個(gè)小時(shí)才生下圣僧[腎參]，累得直喘?！咀ⅰ?[2007.58]喘而胸悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，舌苔白膩，脈滑，其治法是：化痰降氣。a.二陳湯：喘證[痰濁阻肺+三子養(yǎng)親湯]；癇病[陰癇+五生飲]；痞滿[痰濕中阻+平胃散]。b.生脈散：喘證[虛—肺氣虛耗+補(bǔ)肺湯]；心悸[邪毒犯心+銀翹散]；胸痹[氣陰兩虛+人參養(yǎng)榮湯]；中風(fēng)[脫證-陰竭陽(yáng)亡+參附湯]。c.金匱腎氣丸：喘證[腎虛不納+參蛤散]；支飲[脾腎陽(yáng)虛+苓桂術(shù)甘湯]；消渴[下消—陰陽(yáng)兩虛]；內(nèi)傷發(fā)熱[陽(yáng)虛發(fā)熱]。d.桑白皮湯：喘證[痰熱郁肺]；肺脹[痰熱郁肺/越婢加半夏湯]。e.補(bǔ)肺湯：喘證[虛—肺氣虛耗+生脈散]；肺脹[肺腎氣虛+平喘固本湯]；虛勞[肺氣虛]。f.補(bǔ)中益氣湯：痞滿[虛痞—脾胃虛弱]；痢疾[休息痢—緩解期—脾胃虛弱]；癃閉[脾氣不升+春澤湯]；耳鳴耳聾[清氣不升/益氣聰明湯]；內(nèi)傷發(fā)熱[氣虛發(fā)熱]；痿證[脾胃虛弱+參苓白術(shù)散]。g.五磨飲子：喘證[肺氣郁痹]；厥證[氣厥-實(shí)證]；呃逆[氣機(jī)郁滯]。七、臨證備要[新]1.注意寒熱的轉(zhuǎn)化互見。2.掌握虛實(shí)的錯(cuò)雜。3.虛喘尤重治腎，扶正當(dāng)辨陰陽(yáng)。4.對(duì)于喘脫的危重證候，尤當(dāng)密切觀察，及時(shí)采取應(yīng)急措施。第五節(jié)肺癰一、概念【肺癰】：是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽,胸痛，發(fā)熱，咯吐腥臭濁痰甚至膿血相兼為主要特征。二、歷史沿革a.肺癰病名首見→《金匱要略》。b.《諸病源候論》→正虛是重要內(nèi)因。c.《備急千金要方》→創(chuàng)“葦莖湯”。d.《外科正宗》→“初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾”。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①感受風(fēng)熱：a.風(fēng)熱上受→侵犯于肺。b.風(fēng)寒襲肺→內(nèi)蘊(yùn)不解→郁而化熱。②痰熱素盛：a.嗜酒太過(guò)或恣食辛辣→釀濕蒸痰化熱→熏灼于肺。b.肺臟宿有痰熱以及他臟痰濁瘀熱→上干于肺。③內(nèi)外合邪：宿有痰熱蘊(yùn)肺復(fù)加外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病。⑵.【病機(jī)】→熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐。*邪熱郁肺→蒸液成痰→邪阻肺絡(luò)→血滯為瘀→痰熱與瘀血郁結(jié)→蘊(yùn)釀成膿→血敗肉腐化膿→肺絡(luò)損傷→膿瘍潰破外泄。四、病證鑒別[肺癰&肺癆]肺癰肺癆相同點(diǎn)病位在肺。不同點(diǎn)①咳嗽，胸痛，發(fā)熱，咳吐腥臭濁痰，甚則膿血相間為主要特征。②屬內(nèi)癰之一。①咳嗽，咯血，潮熱，盜汗以及形體逐漸消瘦為臨床特征。②傳染性慢性虛弱性疾病。五、治療原則⑴.以祛邪為原則→清熱解毒、化瘀排膿[膿未成著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒]。①初期風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)→清肺散邪；[2009.65][2007.62解表清肺]②成癰期熱壅血瘀→清熱解毒，化瘀消癰；[2011.107]③潰膿期血敗肉腐→排膿解毒；[2011.108]④恢復(fù)期陰傷氣耗→養(yǎng)陰益氣。⑵.久病邪戀正虛→扶正祛邪。六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后⑴.預(yù)后肺癰如能早期確診，及時(shí)治療，在初期即可阻斷病情的發(fā)展不致成癰，成癰期能使癰腫得到部分消散，則病情較輕。潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。順證膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，身體不熱，脈象緩滑逆證膿血如敗鹵，腥臭異常，胸痛，身熱不退，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。⑵.預(yù)防調(diào)攝肺癰潰膿期，病情順逆的轉(zhuǎn)化，應(yīng)觀察：①熱勢(shì)的盛衰；②痰血的消長(zhǎng)；③飲食的增減；④胸痛的輕重。七、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：總屬實(shí)熱之證。2.證治分類證型主癥治法方劑加減初期惡寒發(fā)熱，咳嗽，咳白色粘痰，痰量日益增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。疏風(fēng)散熱清肺化痰銀翹散成癰期身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，胸滿作痛，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。清肺解毒化痰消癰[2011.107]千金葦莖湯+如金解毒散變證附方熱毒瘀結(jié)，咳膿濁痰，有腥臭味。解毒化瘀犀黃丸潰膿期咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時(shí)咳血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥。舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。[2014.58]排膿解毒[2011.108]加味桔梗湯變證附方若形證俱實(shí)，咳吐腥臭膿痰，胸部滿脹，喘不能臥，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)有力。桔梗白散恢復(fù)期身熱漸退，咳嗽減輕，咳吐膿痰減少，臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清??；或有胸脅隱痛，難以平臥，氣短，自汗盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色無(wú)華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力?；蛞娍人?，咳吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。清養(yǎng)補(bǔ)肺沙參清肺湯/桔梗杏仁煎[2008.172]☆銀千如金，加味清桔——一千個(gè)銀就如同黃金一樣，要加味藥好好清潔[桔]干凈，就可以用[癰]了?！咀ⅰ?[2007.62]肺癰初期的治法：解表清肺。*[2009.65]肺癰初期，風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，其治法是：清肺散邪。八、臨證備要[新]1.膿液能否排出是治療成敗的關(guān)鍵。2.防止發(fā)生大咯血。3.慎溫補(bǔ)，宜通腑。4.癰膿流入胸腔者預(yù)后較差。此外，如遷延轉(zhuǎn)為慢性，病程在3個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療，肺部膿腔仍然存在，有手術(shù)指征者，可轉(zhuǎn)外科處理。第六節(jié)肺脹一、概念【肺脹】：是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿、不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。二、歷史沿革《證治匯補(bǔ)》強(qiáng)調(diào)肺脹分虛實(shí)。[2007.60]三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①久病肺虛：內(nèi)傷久咳，支飲，喘哮，肺癆等肺系慢性疾患→遷延日久→痰濁潴留→壅阻肺氣→氣出納失?！翁?。②感受外邪：肺虛久病→衛(wèi)外不固→六淫外邪乘襲→誘發(fā)本病。③年老體虛：年老體虛→肺腎俱衰→正虛不能衛(wèi)外→肺脹。⑵.【病機(jī)】→總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺、腎、心、脾臟器虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結(jié)為標(biāo)，氣道壅塞，肺氣脹滿，不能斂降。⑶.【病位】→肺、脾、腎、心。⑷.【病理因素】→痰濁、水飲、血瘀；[2012.163]a.病初肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，腎虛不能蒸化→痰濁愈益潴留→喘咳持續(xù)難已。b.久延陽(yáng)虛陰盛→氣不化津→痰從陰化飲為水→飲留上焦→咳逆上氣。c.痰濁潴肺→病久肺虛不能治理心血的運(yùn)行→無(wú)力推動(dòng)血脈→血瘀。四、病證鑒別肺脹心悸水腫相同點(diǎn)均可心悸。不同點(diǎn)肺部癥狀為主，胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫。一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作，胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征。五、治療原則六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后[咳嗽、喘證、痰飲與肺脹]肺脹多由久病肺虛，痰濁內(nèi)停，而又復(fù)感外邪發(fā)生，咳嗽、喘證、痰飲、哮證等久病不愈，容易導(dǎo)致肺虛，從而轉(zhuǎn)歸為肺脹。[2013.168]七、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨虛實(shí)標(biāo)本②辨證候輕重。2.證治分類證型主癥治法方劑加減痰濁壅肺胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即甚，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫狀。舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑?；到禋饨∑⒁娣蝃2016.59]蘇子降氣湯+三子養(yǎng)親湯變證附方若屬外感風(fēng)寒誘發(fā)，痰從寒化為飲，咳喘，痰多黏白泡沫，見表寒里飲證者。散寒化飲小青龍湯飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮。小青龍加石膏湯[2014.106]痰濁夾瘀，唇甲紫暗，舌苔濁膩。滌痰湯+活血藥痰熱郁肺咳逆，喘息氣粗，胸滿，煩躁，目脹睛突，痰黃或白，黏稠難咯，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。清肺化痰降逆平喘[2009.66]越婢加半夏湯/桑白皮湯[2008.110]痰蒙神竅神志恍惚，表情淡漠，譫妄，躁煩不安，撮空理線，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體瞤動(dòng)，抽搐。苔白膩或黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈滑細(xì)數(shù)。滌痰開竅息風(fēng)滌痰湯[2014.106]變證附方清心開竅至寶丹/安宮牛黃丸肺腎氣虛呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如泡沫，咯吐不利，胸悶心慌。舌淡或黯紫，脈沉細(xì)數(shù)無(wú)力，或有結(jié)代。補(bǔ)肺納腎降氣平喘平喘固本湯+補(bǔ)肺湯變證附方如見喘脫危證。補(bǔ)氣納腎回陽(yáng)固脫參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹病情穩(wěn)定階段。皺肺丸陽(yáng)虛水泛[2011.66]心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫[2011.66]，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水。苔白滑，舌胖質(zhì)黯，脈沉細(xì)。溫腎健脾化飲利水[2011.67]真武湯+五苓散[2011.68]☆蘇三越桑，滌平武[五]——一個(gè)叫做蘇三的人越過(guò)桑國(guó)，與一個(gè)叫做平武的人為敵[滌]，還打了一仗[脹]?！咀ⅰ縜.真武湯：肺脹[陽(yáng)虛水泛+五苓散]；水腫[陰水—腎陽(yáng)衰微+濟(jì)生腎氣丸]；肥胖[脾腎陽(yáng)虛+苓桂術(shù)甘湯]。b.滌痰湯：胸痹[痰濁痹阻+栝樓薤白半夏湯]；癲狂[癲證-痰氣郁結(jié)+逍遙散]；癇病[休止期-肝火痰熱+龍膽瀉肝湯]；肺脹[痰蒙神竅]；中風(fēng)[陰閉+蘇合香丸]；關(guān)格[腎氣衰微，邪陷心包+參附湯+蘇合香丸]。八、臨證備要[新]1.掌握證候的相互聯(lián)系。2.老年、病久防止感邪惡化，警惕變證叢生。第七節(jié)肺痿一、概念【肺痿】：指因咳喘日久不愈，肺氣受損，或肺陰耗傷所致肺葉痿弱不用，臨床以長(zhǎng)期反復(fù)咳吐濁唾涎沫為主癥的慢性肺臟虛損性疾患。二、治療原則總則：補(bǔ)肺生津[虛熱→生津清熱，以潤(rùn)其枯；虛寒→溫肺益氣，而攝涎沫]。*治療時(shí)應(yīng)該時(shí)刻注意保護(hù)津液，重視調(diào)理脾胃。脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金；腎為氣之根，司攝納，溫腎可以助肺納氣。三、轉(zhuǎn)歸預(yù)后[肺癰、肺癆、咳嗽、喘證、哮證與肺痿]四、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：辨虛熱、虛寒。2.證治分類證型主癥治法方劑加減虛熱咳吐濁唾涎沫，其質(zhì)較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚(yáng)，甚則喑啞，氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，形體消瘦，皮毛干枯，舌紅而干，脈虛數(shù)。滋陰清熱潤(rùn)肺生津麥門冬湯+清燥救肺湯[2011.60]中成藥麥味地黃丸/七味都?xì)馔杼摵┩孪涯?，其質(zhì)清稀量多，不渴，短氣不足以息，頭眩，神疲乏力，食少，形寒，或遺尿，舌質(zhì)淡，脈虛數(shù)。溫肺益氣甘草干姜湯/生姜甘草湯上熱下寒[五版內(nèi)容，高頻考點(diǎn)]咯吐痰沫，或咳膿血，喘促短氣，咽干而燥，下利泄瀉，形寒肢冷，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。寒熱平調(diào)清溫并用麻黃升麻湯腎虛血瘀[五版內(nèi)容，高頻考點(diǎn)]咯吐涎沫，喘促短氣，呼多吸少，動(dòng)輒尤甚，唇面青紫，舌暗紅，或有瘀斑，脈虛而澀。納氣定喘活血化瘀七味都?xì)馔?柴胡疏肝散【注】a.柴胡疏肝散：胸痹[氣滯心胸]；胃痛[肝氣犯胃]；腹痛[肝郁氣滯]；脅痛[肝郁氣滯]；黃疸[消退后—肝脾不調(diào)/歸芍六君子湯]；積證[氣滯血阻+失笑散]；鼓脹[氣滯濕阻+胃苓湯]；郁證[肝氣郁結(jié)]；陽(yáng)痿[肝郁氣滯]。b.麥門冬湯：嘔吐[胃陰不足]；肺痿[虛熱+清燥救肺湯]。第八節(jié)肺癆一、概念【肺癆】：是具有傳染性的慢性虛弱性疾病，以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。二、病證鑒別肺癆虛勞相同點(diǎn)均屬虛證。不同點(diǎn)①傳染性，是一個(gè)獨(dú)立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變的規(guī)律。②病位主要在肺。③病理主在陰虛。①無(wú)傳染性，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。②病位五臟并重，以腎為主。③病理為陰陽(yáng)并重。三、治療原則①補(bǔ)虛培元、治癆殺蟲。[2011.166]②治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，火旺者兼以降火，如合并氣虛、陽(yáng)虛見證者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。殺蟲主要是針對(duì)病因治療。③《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》提出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”的兩大治則。四、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨病變臟器②辨病理性質(zhì)。2.證治分類證型主癥治法方劑加減肺陰虧損干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶血，色鮮紅，胸部隱隱悶痛[+陰虛癥狀]。苔薄白，舌邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。滋陰潤(rùn)肺月華丸虛火灼肺嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。滋陰降火百合固金丸+秦艽鱉甲散氣陰耗傷咳嗽無(wú)力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱[+陰虛氣虛癥狀]。苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。益氣養(yǎng)陰保真湯/參苓白術(shù)散陰陽(yáng)虛損咳逆喘息，少氣，咳痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫[+心腎陰虛，心腎陽(yáng)虛]。舌質(zhì)光淡隱紫，苔黃而剝，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無(wú)力。滋陰補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)天大造丸[2010.63]參苓白術(shù)散：肺癆[氣陰耗傷/保真湯]、痿證[脾胃虛弱+補(bǔ)中益氣湯]；肥胖[脾虛不運(yùn)+防己黃芪湯]?！钤掳偾乇⒀a(bǔ)天——在第一百個(gè)月圓之夜，秦國(guó)要保住千年人參用來(lái)補(bǔ)天，耗費(fèi)了大量的勞[癆]力。第二章心系病證第一節(jié)心悸針灸治療→[內(nèi)關(guān)郄門神門厥陰俞膻中]一、概念【心悸】：指心之氣血陰陽(yáng)虧虛，痰飲瘀血阻滯，致心神失養(yǎng)或心神受擾，出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而誘發(fā)，且常伴胸悶，氣短，失眠，健忘，眩暈等癥。按病情輕重分為驚悸和怔忡。二、歷史沿革a.心悸病名首見→《金匱要略》《傷寒論》→提出“炙甘草湯”。b.《傷寒明理論》·金·成無(wú)己→“心悸之由，不越兩種，一者氣虛也，二者停飲也”。c.《丹溪心法》→“責(zé)之虛與痰”。d.《醫(yī)林改錯(cuò)》→“瘀血內(nèi)阻”。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①體虛勞倦：稟賦不足或久病傷正或勞倦太過(guò)→心悸。②其情所傷：平素心虛膽怯→突遇驚恐→忤犯心神→心神動(dòng)搖→心悸。③感受外邪：a.風(fēng)、寒、濕合而為痹→痹癥日久→心悸。b.風(fēng)、寒、濕熱之邪→由血脈內(nèi)侵于心→耗傷心氣心陰→心悸。c.溫病、疫病→耗氣傷陰，氣陰兩虛，心失所養(yǎng)→伴見心悸。d.邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等→伴見心悸。④藥食不當(dāng)：嗜食醇酒厚味→蘊(yùn)熱化火生痰→痰火上擾心神→心悸。⑵.【病機(jī)】→氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)；邪擾心神，心神不寧。⑶.【病理性質(zhì)】→a.虛→氣血陰陽(yáng)虧損。b.實(shí)→痰火、水飲、心血瘀阻。四、病證鑒別驚悸怔忡相同點(diǎn)均自覺心中悸動(dòng)不安。不同點(diǎn)①多與情緒有關(guān)。陣發(fā)性，可自行緩解。②病來(lái)雖速，病情較輕。不發(fā)時(shí)如常人。③實(shí)證居多。④驚悸日久不愈，可漸成怔忡。①久病體虛，心臟受損所致，沒有精神因素也可發(fā)生。常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重。②病來(lái)雖漸，病情較重。不發(fā)時(shí)亦可兼見臟腑虛損癥狀。③多屬虛證，或虛中夾實(shí)。五、治療原則①虛證→補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)。②實(shí)證→祛痰、化飲、清火、行瘀。*由于心悸均有心神不寧的病例特點(diǎn)，故應(yīng)酌情配合安神寧心或鎮(zhèn)心之法。六、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨病性的虛實(shí)②辨本臟與他臟疾病。2.證治分類證型主癥治法方劑加減心虛膽怯心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢(mèng)而易驚醒。苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。鎮(zhèn)驚定志養(yǎng)心安神[2012.63]安神定志丸心血不足心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少。舌淡紅，脈細(xì)弱。[2007.94]補(bǔ)血養(yǎng)心益氣安神歸脾湯變證附方氣陰兩虛者。益氣滋陰補(bǔ)血復(fù)脈炙甘草湯熱病后期損及心陰而心悸者。益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心生脈散陰虛火旺心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，耳鳴腰酸。舌紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)。[2007.95]滋陰清火養(yǎng)心安神天王補(bǔ)心丹+朱砂安神丸心陽(yáng)不振心悸不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷。舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力。溫補(bǔ)心陽(yáng)安神定悸桂枝甘草龍骨牡蠣湯+參附湯[2007.154拯陽(yáng)理勞湯][2016.60]變證附方大汗出者。急救心陽(yáng)獨(dú)參湯水飲凌心心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑。振奮心陽(yáng)化氣行水寧心安神苓桂術(shù)甘湯[2008.59]變證附方心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間喘咳、端坐呼吸。溫陽(yáng)利水真武湯[2013.105]瘀阻心脈[2011.164]心悸不安，胸悶不舒，心痛如針刺而時(shí)作。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代?；钛隼須馔ńj(luò)桃仁紅花煎[2013.106]痰火擾心[2011.164]心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。清熱化痰寧心安神[2010.61]黃連溫膽湯邪毒犯心[九版教材]心悸，胸悶，氣短，左胸隱痛，發(fā)熱，惡寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。清熱解毒益氣養(yǎng)陰銀翹散+生脈散變證附方邪毒已去，氣陰兩虛。生脈散加味【注】*[2013.106]心脈瘀阻方藥：桃仁紅花煎+桂枝甘草龍骨牡蠣湯。a.安神定志丸：心悸[心虛膽怯]；不寐[心膽氣虛+酸棗仁湯]。b.歸脾湯：心悸[心血不足]；不寐[心脾兩虛]；眩暈[氣血虧虛]；陽(yáng)痿[心脾虧虛]；鼻衄[氣血虧虛]；吐血[氣虛血溢]；便血[氣虛不攝]；尿血[脾不統(tǒng)血]；紫斑[氣不攝血]；郁證[心脾兩虛]；自汗盜汗[心血不足]；內(nèi)傷發(fā)熱[血虛發(fā)熱]。c.天王補(bǔ)心丹：心悸[陰虛火旺+朱砂安神丸]；胸痹[心腎陰虛+炙甘草湯]；癭病[心肝陰虛/一貫煎]；郁證[虛—心腎陰虛]；虛勞[心陰虛]。d.參附湯：喘證[正虛喘脫+黑錫丹+蛤蚧粉]；心悸[心陽(yáng)不振+桂枝甘草龍骨牡蠣湯]；胸痹[心腎陽(yáng)虛+右歸飲]；厥證[氣厥-虛證+四味回陽(yáng)飲+生脈飲]；中風(fēng)[中臟腑—脫證+生脈散]；關(guān)格[腎陽(yáng)衰微，毒擾心神+蘇合香丸+滌痰湯]。e.苓桂術(shù)甘湯：心悸[水飲凌心]；嘔吐[痰飲內(nèi)阻+小半夏湯]；痰飲[痰飲-脾陽(yáng)虛弱+小半夏湯加茯苓湯]；痰飲[支飲-脾腎陽(yáng)虛+金匱腎氣丸]；肥胖[脾腎陽(yáng)虛+真武湯]。f.黃連溫膽湯：心悸[痰火擾心]；不寐[痰熱擾心]；內(nèi)傷發(fā)熱[痰濕郁熱+中和湯]。g.桃仁紅花煎：心悸[瘀阻心脈]；中風(fēng)[中經(jīng)絡(luò)—風(fēng)痰瘀阻+半夏白術(shù)天麻湯]。七、臨證備要[新]1.在辨證論治基礎(chǔ)上酌情加用經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有抗心律失常作用的中草藥。2.功能性心律失常，多為肝氣郁結(jié)所致，特別是因情志刺激而發(fā)病者，當(dāng)在辨證基礎(chǔ)上加疏肝解郁之品。3.根據(jù)中醫(yī)“久病必虛”、“久病入絡(luò)”的理論，心悸日久當(dāng)補(bǔ)益與通絡(luò)并用。4.臨證如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、導(dǎo)致較嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常者，當(dāng)及時(shí)運(yùn)用中西醫(yī)兩法加以處理。第二節(jié)胸痹心痛一、概念【胸痹】：是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。二、歷史沿革a.《金匱要略》正式提出胸痹的名稱，以宣痹通陽(yáng)為主。b.《醫(yī)學(xué)正傳》論九種心痛證治：古方九種心痛....詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心也。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①寒邪內(nèi)侵：寒主收引→抑遏陽(yáng)氣→經(jīng)脈拘攣→血行瘀滯→胸痹。②飲食失調(diào)：飲食肥甘厚味或嗜煙酒而成癖→脾胃損傷→運(yùn)化失司聚濕生痰→阻遏心陽(yáng)→心脈閉阻→胸痹。③情志失節(jié)：a.憂思傷脾→脾運(yùn)失健→津液不布→遂聚為痰。b.郁怒傷肝→肝失疏泄→肝郁氣滯→甚則氣郁化火→灼津成痰?！咀ⅰ?無(wú)論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽(yáng)不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)胸痹。④年邁體虛：a.腎陽(yáng)虛衰→不能鼓舞五臟之陽(yáng)→心氣不足或心陽(yáng)不振→痹阻不暢→胸痹。b.腎陰虧虛→不能濡養(yǎng)五臟之陰→水不涵木→心肝火旺→胸痹。c.心陰不足，心火燔熾，下汲腎水→耗傷腎陰。d.心腎陽(yáng)虛，陰寒痰飲乘于陽(yáng)位→阻滯心脈?！咀ⅰ?凡此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，而使胸陽(yáng)失運(yùn)，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。⑵.【病機(jī)】→心脈痹阻。[2016.63]⑶.【病位】→心，肝、脾、腎。四、病證鑒別⑴胸痹真心痛相同點(diǎn)均有胸痛。不同點(diǎn)胸痛，休息服藥后可緩解。*胸痹進(jìn)一步發(fā)展可以成為真心痛。心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微或結(jié)代等危候。⑵不同點(diǎn)胸痹悶痛為主，為時(shí)極短，休息服藥后可自行緩解。胃痛脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多伴有：噯氣、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，與飲食有關(guān)。脅痛一側(cè)或雙側(cè)的脅肋部脹痛或竄痛為主，伴有口苦、目眩等癥。懸飲①胸脅脹痛，持續(xù)不解。②多伴有咳唾轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時(shí)疼痛加重，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。五、治療原則六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后⑴.心悸與胸痹的轉(zhuǎn)化：⑵.胸痹的調(diào)護(hù)特點(diǎn)：①重視精神調(diào)攝，保持心情平靜愉快；②注意生活起居，寒溫適宜；③飲食宜清淡低鹽，食勿過(guò)飽；④注意勞逸結(jié)合。七、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨標(biāo)本虛實(shí)②辨病情輕重。2.證治分類證型主癥治法方劑加減心血瘀阻心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜尤甚，可因暴怒、勞累而加重。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀?；钛鐾}止痛[2012.58]血府逐瘀湯變證附方猝然心痛發(fā)作?；钛龇枷阒雇磸?fù)方丹參滴丸、速效救心丸氣滯心胸心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘部脹悶。苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。疏肝理氣活血通絡(luò)柴胡疏肝散變證附方胸悶心痛明顯。失笑散氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。丹梔逍遙散便秘嚴(yán)重。當(dāng)歸龍薈丸痰濁閉阻胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重。舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。通陽(yáng)泄?jié)峄硖敌訹2008.60]瓜蔞薤白半夏湯+滌痰湯寒凝心脈猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而加重。苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。辛溫散寒宣通心陽(yáng)枳實(shí)薤白桂枝湯+當(dāng)歸四逆湯變證附方陰寒極甚之胸痹重證：胸痛劇烈，痛無(wú)休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微。烏頭赤石脂丸痛劇而四肢不溫，冷汗自出。芳香化濁理氣溫通開竅蘇合香丸麝香保心丸[舌下含化]氣陰兩虛心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力。舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。益氣養(yǎng)陰活血通脈生脈散+人參養(yǎng)榮湯心腎陰虛心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟。舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。滋陰清火養(yǎng)心和絡(luò)天王補(bǔ)心丹+炙甘草湯[2010.105]變證附方虛煩不寐，舌紅少津者。酸棗仁湯風(fēng)陽(yáng)上擾。黃連阿膠湯兼見頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干。左歸飲心腎陽(yáng)虛心悸而痛，胸悶氣短，動(dòng)則更甚，自汗，面色?白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲溫補(bǔ)陽(yáng)氣振奮心陽(yáng)參附湯+右歸飲[2010.106]變證附方腎陽(yáng)虛衰，水飲上凌心肺。真武湯陽(yáng)虛欲脫厥逆者。四逆加人參湯【注】a.血府逐瘀湯：胸痹[心血瘀阻]；脅痛[瘀血阻絡(luò)/復(fù)元活血湯]；內(nèi)傷發(fā)熱[血瘀發(fā)熱]；肥胖[氣郁血瘀]；癌病[瘀毒內(nèi)阻/膈下逐瘀湯]。b.人參養(yǎng)榮湯：胸痹[氣陰兩虛+生脈散]；厥證[血厥虛證+獨(dú)參湯]；顫證[氣血虧虛]。八、臨證備要[新]1.胸痹治療應(yīng)以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合。2.活血化瘀法的應(yīng)用：是重要途徑，但不可不辨證施治，一味地活血化瘀。3.芳香溫通藥的應(yīng)用：寒邪內(nèi)閉是導(dǎo)致胸痹發(fā)作的重要病機(jī)之一。第三節(jié)癲狂一、概念【癲狂】：是精神失常的疾病。癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而少動(dòng)或靜而多喜為特征；狂病以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動(dòng)而多怒為特征。癲與狂病在臨床上相互聯(lián)系，故常并稱。二、歷史沿革a.癲狂病名最早出自→《內(nèi)經(jīng)》→“內(nèi)經(jīng)十三方”→生鐵落飲。b.《難經(jīng)》→“重陰者癲，重陽(yáng)者狂”。c.《丹溪心法》→提出癲狂與“痰”有關(guān)。d.明·王肯堂·《證治準(zhǔn)繩》→提出癲狂與癇證不同。e.《醫(yī)林改錯(cuò)》→創(chuàng)“癲狂夢(mèng)醒湯”→創(chuàng)從瘀論治。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①情志所傷：a.惱怒郁憤→肝郁不解→氣郁痰結(jié)→發(fā)為癲狂。b.血行凝滯→氣血不能上榮于腦髓→神機(jī)失養(yǎng)→發(fā)為癲狂。c.肝郁化火→火竄逆亂→心神被擾→發(fā)為癲狂。d.情志過(guò)激→勃然大怒→引動(dòng)肝火→沖心犯腦→神明失其主宰→發(fā)為癲狂。e.猝受驚恐→觸動(dòng)心火→上擾清竅→神明無(wú)由自主→神志逆亂→發(fā)為癲狂。②飲食不節(jié)：a.過(guò)食肥甘高粱肥厚之品→釀成痰濁→心火暴漲→痰隨火升→蒙蔽心竅→癲狂。b.貪杯好飲→素有內(nèi)濕→郁而化熱→充斥胃腸→腑熱上沖→擾動(dòng)元神→癲狂。③稟賦不足：*稟賦異常→胎兒在母腹中有所大驚→胎氣被擾→升降失調(diào)→陰陽(yáng)失平→氣機(jī)逆亂→癲狂。⑵.【病機(jī)】→臟腑失調(diào)或陰陽(yáng)失調(diào)⑶.【病位】→腦，心肝膽脾，腎。[2011.165]⑷.【病理因素】→氣、痰、火、瘀。四、病證鑒別[癲、狂、癇證]癲證狂證癇癥相同點(diǎn)癲與狂，均屬精神失常不同點(diǎn)多靜、多喜。多動(dòng)，多怒。平素如常人，發(fā)則眩仆倒地，昏不知人，常伴見口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中發(fā)出豬羊叫聲等候。五、治療原則總則：調(diào)整陰陽(yáng)。①初期→實(shí)邪為主→理氣解郁、瀉火豁痰、化瘀通竅。②后期→正虛為主→補(bǔ)益心脾、滋陰養(yǎng)血、調(diào)整陰陽(yáng)。六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后①狂證：驟起，急投瀉火逐痰之法，病情多可迅速緩解。a.如治不得法或不及時(shí)，致使真陰耗傷，則轉(zhuǎn)為陰虛火旺。b.若病久遷延不愈，可轉(zhuǎn)化為癲病，甚則氣機(jī)逆亂，氣血陰陽(yáng)俱衰，預(yù)后不良。②癲證：日久，心脾兩虧，氣血俱虛。七、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨病情之輕重②辨病性虛實(shí)③辨癲證與狂證。2.證治分類證型主癥治法方劑加減癲證[陰]痰氣郁結(jié)精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，時(shí)時(shí)太息，語(yǔ)無(wú)倫次，或喃喃獨(dú)語(yǔ)。舌苔白膩，脈弦滑。疏肝解郁化痰醒神逍遙散+滌痰湯變證附方痰濁甚者?？叵训ぬ禎嵊菏?，胸膈瞀悶，口多痰涎，脈滑大有力，形體壯實(shí)者。劫奪痰涎三圣散神思迷惘，表情呆鈍，言語(yǔ)錯(cuò)亂，目瞪不瞬，舌苔白膩。芳香開竅蘇合香丸心脾兩虛神思恍惚，魂夢(mèng)顛倒，善悲欲哭。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。健脾養(yǎng)心解郁安神養(yǎng)心湯+越鞠丸狂證[陽(yáng)]痰火擾心[2016.62]起病常先有性情急躁，頭痛失眠，面紅目赤，突發(fā)狂暴無(wú)知，罵詈號(hào)叫，或哭笑無(wú)常，登高而歌，棄衣而走。舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩，脈弦滑數(shù)。鎮(zhèn)心滌痰清肝瀉火生鐵落飲變證附方痰火壅盛而舌苔黃膩垢。逐痰瀉火安宮牛黃丸脈弦實(shí)，肝膽火盛者。清肝瀉火當(dāng)歸龍薈丸痰熱瘀結(jié)癲狂日久不愈，面色晦滯而穢，情緒躁擾不安，多言不序。舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，少苔或薄黃苔干，脈弦細(xì)或細(xì)澀?；硖祷稣{(diào)暢氣血癲狂夢(mèng)醒湯變證附方瘀血內(nèi)結(jié)者。袪瘀生新攻逐瘀血大黃蟄蟲丸不饑不食者。化頑痰袪惡血白金丸火盛陰傷狂證日久，病勢(shì)較緩，時(shí)作時(shí)止，精神疲憊，煩躁不眠，形瘦面紅，舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。滋陰降火安神定志二陰煎+琥珀養(yǎng)心丹變證附方心火亢盛者。朱砂安神丸睡眠不安者。孔圣枕中丹【注】*[2007.140]痰火上擾治法：鎮(zhèn)心滌痰、瀉肝清心。*[2008.62]痰氣郁結(jié)方藥：逍遙散+順氣導(dǎo)痰湯。*[2011.105]治療心脾兩虛之癲證：養(yǎng)心湯合甘麥大棗湯。*[2011.58]心脾兩虛治法：健脾益氣、養(yǎng)心安神。*[2012.105]狂病之大便燥結(jié)、脈實(shí)大者：生鐵落飲合小承氣湯。*[2012.106]狂病之心煩不寐、舌苔黃膩者：溫膽湯合朱砂安神丸。a.逍遙散：癲狂[癲證-痰氣郁結(jié)+滌痰湯]；黃疸[消退后—?dú)鉁?鱉甲煎丸]；積聚[聚證-肝氣郁結(jié)]。b.養(yǎng)心湯：癲狂[癲證-心脾兩虛+越鞠丸]；虛勞[心血虛]。c.越鞠丸：癲狂[癲證—心脾兩虛+養(yǎng)心湯]；痞滿[肝胃不和+枳術(shù)丸]；癌病[氣郁痰瘀+化積丸]。八、臨證備要[新]1.注意癲狂先兆癥狀的發(fā)現(xiàn)。2.掌握吐下逐痰法的應(yīng)用。3.注意活血化瘀法在癲狂病中的應(yīng)用。4.注意開竅法的應(yīng)用第四節(jié)癇病針灸治療→發(fā)作期[水溝百會(huì)內(nèi)關(guān)太沖后溪涌泉]針灸治療→間歇期[印堂鳩尾間使太沖豐隆腰奇]一、概念【癇病】：是由先天或后天因素使臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，元神失控所導(dǎo)致的一種發(fā)作性神志異常性疾病，以突然意識(shí)喪失，甚則仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，強(qiáng)直抽搐，或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，醒后一如常人為主要臨床表現(xiàn)。二、歷史沿革a.癲癇最早見于《內(nèi)經(jīng)》→癲狂癇不分。b.明·王肯堂·《證治準(zhǔn)繩》→提出癲狂與癇證不同。c.朱丹溪→強(qiáng)調(diào)“痰迷孔竅”。d.王清任→強(qiáng)調(diào)“元?dú)馓摗焙汀澳X髓瘀血”。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①稟賦異常：癇病幼年者多見，與先天因素有密切關(guān)系。②情志失調(diào)：a.突受驚恐→氣機(jī)逆亂→痰濁隨氣上逆→蒙蔽清竅。b.五志過(guò)極→化火生風(fēng)。c.肝郁日久→化火生風(fēng)→風(fēng)火夾痰→上犯清竅→元神失控。d.小兒臟腑嬌嫩→元?dú)馕闯洹駳馇尤酢蝮@恐發(fā)病。③飲食不節(jié)：a.過(guò)食肥甘厚味→損傷脾胃→脾失健運(yùn)→聚濕生痰→痰濁內(nèi)蘊(yùn)→癇病。b.氣郁化火→火邪煉津成痰→積痰內(nèi)伏→蒙蔽元神清竅→癇病。④腦竅損傷：跌撲撞擊，或出生時(shí)難產(chǎn)，或患他病如中風(fēng)、溫疫、中毒→腦脈瘀阻或腦竅損傷→經(jīng)脈不暢→腦神失養(yǎng)→猝遇誘因→神志逆亂→癇病。[2013.166]⑵.【病機(jī)】→氣機(jī)逆亂，元神失控。⑶.【病理因素】→風(fēng)、火、痰、瘀。⑷.【病位】→腦，心、肝、脾、腎?！咀ⅰ?癇病的病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于正氣的盛衰及痰邪深淺。[2010.161]四、病證鑒別[癇病與中風(fēng)]癇病中風(fēng)相同點(diǎn)均有突然仆倒。不同點(diǎn)①反復(fù)發(fā)作史。②發(fā)作時(shí)口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或作怪叫聲，可自行蘇醒，無(wú)半身不遂、口舌歪斜等后遺癥。無(wú)口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐和病作怪叫等癥，醒后常有后遺癥。五、治療原則①發(fā)作期→開竅醒神定癇治其標(biāo)→清瀉肝火、豁痰息風(fēng)、開竅定癇。②休止期[7版稱緩解期]→祛邪補(bǔ)虛治其本→健脾化痰、滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)心安神。[2012.161]六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后癇證的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸取決于患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、正氣盛衰與邪氣輕重、邪伏深淺。本證有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，病程一般較長(zhǎng)，多數(shù)患者終生難愈。若發(fā)作頻繁，且發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，病情較重，發(fā)作期易出現(xiàn)痰阻窒息等危候，必須及時(shí)進(jìn)行搶救。少數(shù)年幼患者反復(fù)發(fā)作可影響智力發(fā)育，甚至成為癡呆。七、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨病情輕重：一是發(fā)病持續(xù)時(shí)間之長(zhǎng)短，二是發(fā)作間隔時(shí)間之久暫②辨標(biāo)本虛實(shí)③發(fā)作時(shí)辨陰癇、陽(yáng)癇。2.證治分類證型主癥治法方劑加減發(fā)作期陽(yáng)癇[九版教材新增，七版稱風(fēng)痰痹阻]突然昏仆，不省人事，面色潮紅或紫紅，繼之轉(zhuǎn)為青紫或蒼白，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，兩目上視，項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鳴，或發(fā)怪叫，甚則二便自遺。舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。開竅醒神瀉熱滌痰息風(fēng)黃連解毒湯+定癇丸[2011.59]變證附方熱甚者。清熱化痰、開竅醒神、息風(fēng)止痙安宮牛黃丸紫雪丹陰癇[九版教材新增]突然昏仆，不省人事，面色晦暗青灰而黃，手足清冷，雙眼半開半合，肢體拘急，或抽搐時(shí)作，口吐涎沫。醒后周身疲乏或如常人。平素多見神疲乏力，惡心嘔吐，胸悶咳痰，納差便溏等癥。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈多沉細(xì)或沉遲。開竅醒神溫化痰涎順氣定癇五生飲+二陳湯休止期肝火痰熱平時(shí)急躁易怒，面紅目赤，心煩失眠，咳痰不爽，發(fā)作時(shí)昏仆抽搐，吐涎，吼叫。舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。清熱瀉火化痰寧心[2007.66]龍膽瀉肝湯+滌痰湯瘀阻腦絡(luò)平素頭暈頭痛，痛有定處。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈澀或弦。多繼發(fā)于中風(fēng)、顱腦外傷、產(chǎn)傷、顱內(nèi)感染性疾患后?；钛鱿L(fēng)通絡(luò)通竅活血湯脾虛痰盛平素神疲乏力，少氣懶言，胸脘痞悶，納差便溏。發(fā)作時(shí)面色晦滯或?白，叫聲低怯。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑或弦細(xì)滑。健脾化痰[2012.161]六君子湯變證附方心脾氣血兩虛者。歸脾湯精神不振，久而不復(fù)。大補(bǔ)精血益氣養(yǎng)神河車大造丸肝腎陰虛癇病頻發(fā)，神思恍惚，面色晦暗，頭暈?zāi)垦?，伴兩目干澀，耳輪焦枯不澤，健忘失眠，腰膝酸軟，大便干燥。舌紅，苔薄白或薄黃少津，脈沉細(xì)數(shù)。滋養(yǎng)肝腎填精益髓[2012.161]大補(bǔ)元煎【注】*[2007.159]痰火壅實(shí)，大便秘結(jié)：竹瀝達(dá)痰丸。*[2008.63]心腎虧虛之癇證：左歸丸+天王補(bǔ)心丹。a.黃連解毒湯：癡呆[心肝火旺]；癇病[發(fā)作期陽(yáng)癇+定癇丸]。b.龍膽瀉肝湯：不寐[肝火擾心]；癇證[休止期-肝火痰熱+滌痰湯]；脅痛[肝膽濕熱]；耳鳴耳聾[肝膽火盛]；陽(yáng)萎[濕熱下注]；血證[鼻衄—肝火上炎]；吐血[肝火犯胃]；自汗盜汗[邪熱郁蒸]；癌病[濕熱郁毒+五味消毒飲]。c.通竅活血湯：癡呆[瘀血內(nèi)阻]；癇病[休止期-瘀阻腦絡(luò)]；內(nèi)傷頭痛[瘀血頭痛]；眩暈[瘀血阻竅]。d.大補(bǔ)元煎：癇病[休止期-肝腎陰虛]；頭痛[腎虛頭痛]；虛勞[腎氣虛]。八、臨證備要[新]1.癇病的治療遵循“間者并行，甚者獨(dú)行”的原則。2.注意辛熱開破法的應(yīng)用。3.注意芳香開竅藥及蟲類藥的應(yīng)用。第五節(jié)厥證一、概念【厥證】：是由于陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂所引起的，以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。二、病因病機(jī)⑴.【病因】→①情志內(nèi)傷：a.肝氣郁結(jié)→郁久化火→肝火上炎→厥證。b.大怒→氣血并走于上→陰陽(yáng)不相順接→厥證。c.平素神氣衰弱→突如其來(lái)如見死尸或見鮮血噴涌或聞巨響→氣血逆亂→昏厥。②久病體虛：體質(zhì)虛弱或多種慢性病日久→陰陽(yáng)氣血暗耗→元?dú)馓澨摗X海失養(yǎng)→猝遇勞欲過(guò)度或情志刺激→清陽(yáng)不升或氣逆于上→厥證。③亡血失津：大汗吐下，氣隨液耗或創(chuàng)傷出血或失血過(guò)多，氣隨血脫→陽(yáng)隨陰消→津血虧虛→不能上榮→神明失主→厥證。④飲食不節(jié)：a.暴飲暴食→飲食積滯→停于中焦→氣機(jī)阻滯→脾失升清→厥證。b.嗜食酒酪肥甘→脾胃受傷→聚濕生痰→痰濁阻滯→氣機(jī)不暢、阻遏清陽(yáng)→厥證。⑵.【病機(jī)】→氣機(jī)逆亂，升降乖戾，氣血陰陽(yáng)不相順接。⑶.【病位】→主要在心，涉及腦、肝、脾、腎、肺。三、病證鑒別[厥證&中風(fēng)]厥證中風(fēng)相同點(diǎn)皆可出現(xiàn)猝然昏仆。不同點(diǎn)醒后無(wú)后遺癥?？谏嗤嵝?，半身不遂，病輕者可無(wú)昏仆。四、治療原則①發(fā)作時(shí)→回厥醒神。②醒后→辨證論治，調(diào)治氣血。a.氣厥實(shí)證→順氣開郁，氣厥虛證→補(bǔ)氣回陽(yáng)。b.血厥實(shí)證→活血順氣，血厥虛證→補(bǔ)養(yǎng)氣血。c.痰厥→行氣豁痰。d.食厥→和中消導(dǎo)。五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后①若呼吸比較平穩(wěn)，脈象有根，表示正氣尚強(qiáng)，預(yù)后良好；②若氣息微弱，久久一息，甚則鼻中無(wú)氣，表示肺氣已絕；③若見怪脈，或人迎、寸口、趺陽(yáng)之脈全無(wú)，說(shuō)明心氣已絕；④若手冷過(guò)肘，足冷過(guò)膝，說(shuō)明陰陽(yáng)之氣隔絕?！咀ⅰ?厥證病情加重或失治誤治可演變?yōu)槊撟C，而血證、郁證、虛勞患者，因氣隨血脫或氣機(jī)逆亂，亦可發(fā)生厥證。六、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨病因②辨虛實(shí)。2.證治分類證型主癥治法方劑加減痰厥素有咳喘宿疾，多濕多痰，惱怒或劇烈咳嗽后突然昏厥，或嘔吐涎沫，舌苔白膩，脈沉滑。行氣豁痰導(dǎo)痰湯[2012.59][2016.67]變證附方喉中痰涎雍盛者。猴棗散食厥暴飲暴食，突然昏厥，脘腹脹滿，嘔惡酸腐，頭暈，苔厚膩，脈滑。和中消導(dǎo)鹽湯探吐后用神術(shù)散+保和丸變證附方腹脹而大便不通者。導(dǎo)滯通腑小承氣湯氣厥實(shí)證多因情志異常、精神刺激而發(fā)作，突然昏倒，不知人事，呼吸氣粗，口噤握拳。舌苔薄白，脈伏或沉弦。順氣降逆開郁五磨飲子[2010.60+通關(guān)散]虛證眩暈昏仆，面色蒼白，呼吸微弱，汗出肢冷。舌淡，脈沉細(xì)微?；颊叨嗨伢w虛弱，因徒受驚恐或過(guò)度勞倦、饑餓受寒而誘發(fā)。補(bǔ)氣回陽(yáng)生脈飲/參附湯/四味回陽(yáng)飲血厥實(shí)證多因急躁惱怒而發(fā)，突然昏倒，不知人事，牙關(guān)緊閉，面赤唇紫。舌黯紅，脈弦有力。平肝息風(fēng)理氣通瘀羚角鉤藤湯/通瘀煎虛證常因失血過(guò)多，突然昏厥，面色蒼白，口唇無(wú)華，四肢震顫，自汗肢冷。舌質(zhì)淡，脈芤或細(xì)數(shù)無(wú)力。補(bǔ)養(yǎng)氣血急用獨(dú)參湯，繼服人參養(yǎng)營(yíng)湯【注】*[2008.64]血厥實(shí)證治法：平肝潛陽(yáng)、理氣通瘀。a.導(dǎo)痰湯：厥證[痰厥]；顫證[痰熱風(fēng)動(dòng)+羚角鉤藤湯]；肥胖[痰濕內(nèi)盛+四苓散]。b.保和丸：厥證[食厥+鹽湯探吐后用神術(shù)散]；胃痛[飲食傷胃]；痞滿[飲食內(nèi)停]；嘔吐[飲食停滯]；泄瀉[暴瀉-食滯證]。c.五磨飲子：喘證[肺氣郁痹]；厥證[氣厥-實(shí)證]；呃逆[氣機(jī)郁滯]。d.羚角鉤藤湯：厥證[血厥實(shí)證/通瘀煎]；中風(fēng)[陽(yáng)閉+安宮牛黃丸/至寶丹]；關(guān)格[肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)+杞菊地黃丸]；痙證[肝經(jīng)熱盛]；顫證[痰熱風(fēng)動(dòng)+導(dǎo)痰湯]。七、臨證備要[新]1.本病的發(fā)病有急驟性、突發(fā)性和一時(shí)性的特點(diǎn)。2.各型之厥，特點(diǎn)不同，但也有其內(nèi)在的聯(lián)系，這種聯(lián)系主要是由生理上的關(guān)聯(lián)和病因病機(jī)的共性所決定的。3.厥證是內(nèi)科常見急危重癥。第六節(jié)癡呆一、概念【癡呆】：是由髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡(luò)，神機(jī)失用所導(dǎo)致的一種神志異常的疾病.以呆傻愚笨，智能低下，善忘等為主要臨床表現(xiàn)。二、病因病機(jī)⑴.【病因】→①年老腎虛：a.年老腎虛→腎精日虧→髓?？仗摗駲C(jī)失用→癡呆。b.年高氣血運(yùn)行遲緩→血脈瘀滯→腦絡(luò)瘀阻→神機(jī)失用→癡呆。②情志所傷：a.郁怒傷肝→肝氣郁結(jié)→肝氣乘脾→脾失健運(yùn)→聚濕生痰→神機(jī)失用→癡呆。b.肝郁日久化火→上擾神明→性情煩亂→哭笑無(wú)常→癡呆。c.思慮傷脾→脾虛氣血生化無(wú)源→氣血不足→腦失所養(yǎng)→神明失用→癡呆。d.脾虛失運(yùn)→痰濕內(nèi)生→清竅受蒙→癡呆。e.驚恐傷腎→腎虛精虧→腦失所養(yǎng)→神機(jī)失用→癡呆。③久病耗損：患中風(fēng)眩暈等病日久或失治誤治，一則耗傷正氣，肝腎虧虛，氣血虧虛，致腦髓失養(yǎng)腦竅不榮；二則久病入絡(luò)，血行不暢致腦脈痹阻，清竅失養(yǎng)，神機(jī)失用，而發(fā)生癡呆。⑵.【病機(jī)】→髓減腦消，神機(jī)失用。⑶.【病位】→腦，心、肝、脾、腎。[主要在腦，與心肝脾腎有關(guān)]三、治療原則總則：補(bǔ)虛瀉實(shí)。a.補(bǔ)虛→補(bǔ)腎填髓、補(bǔ)益氣血→治本。b.瀉實(shí)→開郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火→治標(biāo)。[2016.161]【注】*在扶正補(bǔ)虛、填補(bǔ)腎精的同時(shí)，應(yīng)注意培補(bǔ)后天脾胃，以冀腦髓得充，化源得滋。四、轉(zhuǎn)歸預(yù)后①實(shí)證患者，早期有效治療，待實(shí)邪去，部分患者可獲愈。②虛證患者，若長(zhǎng)期積極接受治療，部分癥狀可有明顯改善，但不易根治。③虛中夾實(shí)者，往往病情纏綿，療效欠佳。④合并中風(fēng)、眩暈等病證的老年患者病情進(jìn)展較快，預(yù)后欠佳。⑤治不及時(shí)或治不得法的患者，日久易向重癥癡呆發(fā)展，完全喪失生活自理能力，預(yù)后差。⑥精神調(diào)攝、智能訓(xùn)練、調(diào)節(jié)飲食起居既是預(yù)防措施，又是治療的重要環(huán)節(jié)。五、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨虛實(shí)②辨臟腑。2.證治分類證型主癥治法方劑加減髓海不足智能減退，神情呆鈍，詞不達(dá)意，頭暈耳鳴，齒枯發(fā)焦，腰酸骨軟，步履艱難。舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。補(bǔ)腎填精益髓養(yǎng)神七福飲變證附方兼見心煩溲赤，舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)。清瀉心火知柏地黃丸舌質(zhì)紅苔黃膩。清化痰熱清心滾痰丸脾腎兩虛表情呆滯，沉默寡言，失認(rèn)失算，口齒含糊，詞不達(dá)意。舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無(wú)苔，脈沉細(xì)弱。補(bǔ)腎健脾益氣生精還少丹變證附方氣血虧虛[2010.167]氣短乏力較著，甚至肌肉萎縮。益氣養(yǎng)血?dú)w脾湯四肢不溫，形寒肢冷，五更泄瀉。溫補(bǔ)腎陽(yáng)補(bǔ)精填髓金匱腎氣丸腰膝酸軟，顴紅盜汗，耳鳴如蟬，舌質(zhì)瘦紅，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。知柏地黃丸+轉(zhuǎn)呆定智湯痰濁蒙竅[2010.167]表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無(wú)常，喃喃自語(yǔ)，口多涎沫，頭重如裹。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。健脾化濁豁痰開竅洗心湯瘀血內(nèi)阻[2010.167]表情遲鈍，言語(yǔ)不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲。舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀?；钛鲩_竅健腦通竅活血湯心肝火旺[2010.167]急躁易怒，善忘，言行顛倒，伴眩暈頭痛，面紅目赤，心煩失眠，口干咽燥，口臭生瘡，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。清熱瀉火安神定志黃連解毒湯變證附方心火偏旺者。牛黃清心丸六、臨證備要[新]1.癡呆首重補(bǔ)腎。2.癡呆應(yīng)重化痰活血。3.注重開竅醒神法級(jí)“風(fēng)藥”應(yīng)用。第七節(jié)不寐針灸治療→[百會(huì)神門三陰交照海申脈安眠]一、概念【不寐】：亦稱失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。二、歷史沿革a.《素問》→“胃不和則臥不安”。b.張仲景→“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。c.《景岳全書》→分有邪/無(wú)邪兩類。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→[2012.169]①情志失常：a.喜怒哀樂等情志過(guò)極→臟腑功能失調(diào)→不寐。b.情志不遂→郁怒傷肝→氣郁化火→上擾心神→不寐。c.五志過(guò)極→心火內(nèi)熾→不寐。d.喜笑無(wú)度→心神激動(dòng)→不寐。e.過(guò)度憂思→傷及心脾→營(yíng)血虧虛→心神不安→不寐。f.暴受驚恐→心虛膽怯→神魂不安→不寐。②飲食不節(jié)：a.暴飲暴食→宿食停滯→脾胃受損→釀生痰熱→壅遏于中→痰熱上擾→不寐。b.濃茶、咖啡、酒之類飲料→不寐。③勞逸失調(diào)：勞倦太過(guò)傷脾，過(guò)逸少動(dòng)→脾氣虛弱→運(yùn)化不健→氣血生化乏源→心神失養(yǎng)→失眠。④病后體虛：a.久病血虛→心血不足→心失所養(yǎng)→心神不安→不寐。b.年邁體虛→陰陽(yáng)虧虛→不寐。c.素體陰虛兼房勞過(guò)度→腎陰耗傷→不能上奉于心→心腎失交→不寐。⑵.【病機(jī)】→陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。⑶.【病位】→心、肝、脾、腎。四、治療原則總則：補(bǔ)虛瀉實(shí)調(diào)整陰陽(yáng)。a.實(shí)證→瀉其有余如：疏肝瀉火、清化痰熱、消導(dǎo)和中。b.虛證→補(bǔ)其不足如：補(bǔ)益心脾、滋陰降火、益氣鎮(zhèn)驚安神。五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后[心悸&不寐]六、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)。2.證治分類證型主癥治法方劑加減肝火擾心不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，便秘溲赤。舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。疏肝瀉火鎮(zhèn)心安神龍膽瀉肝湯[2008.61][2009.169]變證附方肝膽之火上炎之重癥，徹夜不寐，頭暈不寐，頭痛欲裂，大便秘結(jié)。當(dāng)歸龍薈丸[2009.169]痰熱擾心心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦，頭重，目眩。舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。清化痰熱和中安神黃連溫膽湯變證附方伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑。和胃健脾交通陰陽(yáng)半夏秫米湯飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛。消導(dǎo)和中保和丸痰火上擾心神，徹夜不寐，大便秘結(jié)。瀉火逐痰礞石滾痰丸心脾兩虛不寐，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠。面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。補(bǔ)益心脾養(yǎng)血安神歸脾湯[2007.99]心腎不交心煩不寐，入睡困難，心悸不安。伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。滋陰降火交通心腎六味地黃丸+交泰丸[2011.106]變證附方心陰不足。滋陰養(yǎng)血補(bǔ)心安神天王補(bǔ)心丹陰血不足，心火亢盛。朱砂安神丸心膽氣虛不寐，多噩夢(mèng)，易于驚醒，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸。伴氣短自汗，倦怠乏力。舌淡，脈弦細(xì)。益氣鎮(zhèn)驚安神定志安神定志丸+酸棗仁湯[2007.98]【注】六味地黃丸：不寐[心腎不交+交泰丸]；鼓脹[陰虛水停+一貫煎]；癃閉[腎陰虧耗+豬苓湯]；血證[齒衄—陰虛火旺+茜根散]；消渴[下消—腎陰虧虛]。七、臨證備要[新]1.注意調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的平衡。2.在辨證論治基礎(chǔ)上，根據(jù)不寐虛實(shí)的不同，加用重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)血安神之品。3.活血化瘀法的應(yīng)用。4.心理治療在不寐治療中占有重要的地位。第八節(jié)心衰[新]一、概念【心衰】：是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。多繼發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階段。早期表現(xiàn)為乏力，氣短，動(dòng)則氣喘、心悸；繼而喘悸加重，喘不得臥，尿少肢腫，腹脹納呆。每因外感、勞倦和情志等因素是病情急劇加重，可發(fā)生猝死。二、歷史沿革a.心衰病名首見→西晉·王叔和《脈經(jīng)》→提出“固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽(yáng)，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣因起，陽(yáng)行四肢，肺氣亭亭，喘息則安”。b.《素問·逆調(diào)論》→“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了心氣虛衰，肺失肅降，不能通調(diào)水道，水飲凌心的征象。c.《金匱要略·水氣病脈證并治》→漢·張仲景提出了與心衰有關(guān)的“心水”、“支飲”的疾病概念→“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”→真武湯、葶藶大棗瀉肺湯。d.《醫(yī)林改錯(cuò)》→王清任強(qiáng)調(diào)用血府逐瘀湯治療。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①外邪侵襲：a.久居潮濕之地，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵→痹證→內(nèi)舍于心→血瘀內(nèi)阻，阻遏心陽(yáng)，心氣鼓動(dòng)乏力→心脈閉阻。b.外感風(fēng)濕熱、疫毒之邪→內(nèi)陷心包。②飲食不節(jié)：肥甘厚味/飲食過(guò)量/饑飽無(wú)?！站脫p傷脾胃，聚生痰濕→上犯于心→心脈痹阻，遏阻心陽(yáng)→心衰。③情志失調(diào)：憂思惱怒，情志過(guò)極→心肝之氣郁滯→血脈運(yùn)行不暢，心之營(yíng)運(yùn)失?！乃ア軇谝菔Ф龋篴.過(guò)勞耗氣，損傷心氣→推動(dòng)無(wú)力。b.過(guò)逸少動(dòng)，心之氣內(nèi)虛→血行瘀滯，心陽(yáng)受遏→心衰。⑵.【病機(jī)】→心之氣血陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，發(fā)為心衰。⑶.【病位】→病位在心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。⑷.【病理性質(zhì)】→本虛標(biāo)實(shí)。a.本虛→氣血陰陽(yáng)虧虛。b.標(biāo)實(shí)→痰濁、瘀血、水飲、氣滯。四、辨證要點(diǎn)①辨標(biāo)本虛實(shí)：本虛以氣虛為基礎(chǔ)，或兼陰虛，或兼陽(yáng)虛，終可至陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、水停、氣滯。②明臟腑病位：心衰以心為本，五臟相關(guān)。病在心則心悸怔忡，失眠多汗，氣短乏力；累及肺則咳嗽咯痰，氣逆喘促；累及脾則脘腹痞滿，納呆，大便異常；累及腎則尿少肢腫。③分急性慢性。五、治療原則治療原則首當(dāng)權(quán)衡緩急，補(bǔ)虛瀉實(shí)。治法首當(dāng)補(bǔ)益心氣，溫補(bǔ)心陽(yáng)；養(yǎng)心為本，兼顧五臟。其次，活血化瘀法貫穿治療全過(guò)程，常配合理氣、化瘀、利水、逐飲諸法。六、辨證論治證型主癥治法方劑加減氣虛血瘀心悸氣短，神疲乏力，自汗，動(dòng)則尤甚，甚則喘咳，面白或暗紅，唇甲青紫，甚則頸脈青筋暴露，脅下積塊。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈沉細(xì)、澀或結(jié)代。益氣活血化瘀保元湯+桃紅飲變證附方脅痛積塊。膈下逐瘀湯氣陰兩虛心悸氣短，體瘦乏力，心煩失眠，口燥咽干，小便短赤，甚則潮熱盜汗，尿少肢腫；或面白無(wú)華，唇甲色淡。舌質(zhì)黯紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)。益氣養(yǎng)陰活血生脈散變證附方心動(dòng)悸、脈結(jié)代者。炙甘草湯面白無(wú)華，唇甲色淡，氣血兩虛。+當(dāng)歸補(bǔ)血湯陽(yáng)虛水泛心悸，氣短喘促，動(dòng)則尤甚，或端坐不得臥，形寒肢冷，尿少肢腫，下肢尤甚，面色蒼白或黯淡，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脈沉弱或沉遲。溫陽(yáng)活血利水真武湯變證附方心腎陽(yáng)虛嚴(yán)重者參附湯+五苓散痰飲阻肺心悸氣急，喘促，不能平臥，痰多色白如泡，甚則泡沫狀血痰，煩渴不欲飲，胸悶脘痞，肢腫，腹脹，甚則臍突，面唇青紫。舌質(zhì)紫黯，舌苔白厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。化痰逐飲活血苓桂術(shù)甘湯+葶藶大棗瀉肺湯變證附方痰郁化熱，喘急痰黃難咯，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。清肺化痰止咳平喘清金化痰湯+千金葦莖湯兼風(fēng)寒束表。祛風(fēng)散寒溫肺化飲小青龍湯陰竭陽(yáng)脫心悸喘憋不得臥，呼吸氣促，張口抬肩，煩躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，顏面發(fā)紺，唇甲青紫，尿少或無(wú)尿。舌淡胖而紫，脈沉細(xì)欲絕，或脈浮大無(wú)根。益氣回陽(yáng)固脫參附注射液+四逆加人參湯變證附方四肢厥冷，脈細(xì)微而遲。麻黃附子細(xì)辛湯+人參、黃芪【注】生脈散：喘證[虛—肺氣虛耗+補(bǔ)肺湯]；心悸[邪毒犯心+銀翹散]；胸痹[氣陰兩虛+人參養(yǎng)榮湯]；中風(fēng)[脫證-陰竭陽(yáng)亡+參附湯]。第三章脾胃病證第一節(jié)胃痛針灸治療→[足三里中脘內(nèi)關(guān)]一、概念【胃痛】：是以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病證，亦稱“胃脘痛”。二、歷史沿革a.《證治準(zhǔn)繩》→“胃脘痛處在心下”→當(dāng)心而痛。b.《醫(yī)學(xué)正傳》→九種心痛。c.《四明心法》→吐酸→治肝為本。三、病因病機(jī)⑴.【病因】→①外邪犯胃：寒熱濕諸邪→內(nèi)客于胃→胃脘氣機(jī)阻滯→不通則痛。②飲食不節(jié)：胃痛最常見的病因。a.長(zhǎng)期過(guò)食或暴食生冷→耗傷中焦陽(yáng)氣；b.飲酒無(wú)節(jié)→損傷胃體；c.偏嗜辛辣→蘊(yùn)熱傷陰；d.嗜食肥膩，積滯難消→釀生濕熱：e.饑飽無(wú)?！崭惯^(guò)勞/保餐后用力過(guò)度→損傷胃氣。③情志失調(diào)：憂思惱怒→思則氣結(jié)→怒則氣逆→傷肝損脾→肝失疏泄→橫逆犯胃→脾失健運(yùn)→胃氣阻滯→胃失和降→胃痛。④脾胃素虛：a.脾胃虛弱，運(yùn)化失職→氣機(jī)不暢→胃痛；b.中焦虛寒→失其溫養(yǎng)→胃痛；c.胃陰虧虛→胃失濡養(yǎng)→胃痛?！咀ⅰ?若素體脾胃虛弱，遇有飲食失調(diào)，外感邪氣，情志刺激，更易引起胃痛發(fā)作或加重。⑤藥物損害：過(guò)服寒涼，溫燥中西藥物→傷胃體→耗胃氣→損胃陰→脾失健運(yùn)→胃失和降→不通而痛。⑵.【病機(jī)】→胃氣郁滯，失于和降，不通則痛。⑶.【病位】→胃、肝、脾。四、病證鑒別[胃痛&真心痛]胃痛真心痛相同點(diǎn)疼痛部位相近。不同點(diǎn)上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛。①為胸痹心痛的嚴(yán)重證候，多見于老年人，常有胸痹病史。②胸膺部悶痛、刺痛或絞痛，疼痛劇烈，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷、唇甲紫紺等癥狀。病情危急。③心電圖、心肌酶譜等檢查有助于鑒別診斷。五、治療原則總則：理氣和胃止痛→旨在疏通氣機(jī)、通而痛止→“通則不痛”。實(shí)證[不通則痛]寒凝→散寒止痛；氣滯→疏肝解郁；胃熱→清瀉肝胃；血瘀→通絡(luò)化瘀虛證[不榮則痛]虛寒→溫胃健中；陰虛→滋陰養(yǎng)胃六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后⑴.胃痛的調(diào)護(hù)特點(diǎn)：胃痛的飲食調(diào)攝十分重要。三分靠藥，七分靠養(yǎng)。①養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律和習(xí)慣，忌暴飲暴食，饑飽無(wú)度；②忌長(zhǎng)期飲食生冷、醇酒等物；③忌過(guò)用苦寒、燥熱傷胃的藥物；④患病后飲食以少食多餐、清淡易于消化為宜，避免進(jìn)食濃茶、咖啡和辛辣食物，必要時(shí)進(jìn)流食或半流食飲食；⑤保持精神愉快，避免情志內(nèi)傷；⑥勞逸結(jié)合，起居有常，避免外邪內(nèi)侵。⑵.胃痛若病情由輕轉(zhuǎn)重，或血不循經(jīng)，形成便血、吐血；或毒熱內(nèi)結(jié)，三焦壅塞，形成劇烈腹痛；或脾胃衰敗，氣血生化無(wú)源，形成虛勞；或由痰瘀互結(jié)，形成噎膈等，俱屬危重證候。七、辨證論治1.辨證要點(diǎn)：①辨虛實(shí)②辨寒熱③辨氣滯、血瘀。2.證治分類證型主癥治法方劑加減寒邪客胃胃痛暴作，拘急冷痛，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重。舌苔薄白，脈弦緊。溫胃散寒理氣止痛良附丸加味變證附方兼見胸脘痞悶，噯氣或嘔吐者。消食導(dǎo)滯降逆止嘔保和丸寒邪郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜。辛開苦降寒熱平調(diào)半夏瀉心湯肝氣犯胃胃脘脹痛，或攻撐走竄，牽引背脅，遇怫郁煩惱則痛作或痛甚。舌苔多薄白，脈弦。疏肝理氣和胃止痛柴胡疏肝散變證附方泛吐酸水者。左金丸痛勢(shì)急迫，嘈雜吐酸，口干口苦。疏肝泄熱和胃化肝煎/丹梔逍遙散+左金丸[2012.69]病情反復(fù)，飲食不佳，神疲乏力。疏肝健脾理氣和胃逍遙散濕熱中阻胃脘灼痛，吐酸嘈雜，脘痞腹脹，納呆惡心，口渴不欲飲水。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。清熱化濕理氣和胃清中湯[2009