腰椎穿刺術(shù)課件

腰椎穿刺術(shù)操作步驟準(zhǔn)備工作定義及目的適應(yīng)癥注意事項禁忌癥目錄定義目的腰椎穿刺術(shù)指某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腦脊液的一種常用診治技術(shù)。常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，也可測定顱內(nèi)壓力以及了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物。適應(yīng)癥1.臨床懷疑中樞系統(tǒng)感染者、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓病變者、顱內(nèi)腫瘤等通過腦脊液檢查有助于診斷。2.開顱術(shù)后，測定顱內(nèi)壓及出血、感染。3.神經(jīng)影像學(xué)造影檢查。4.臨床懷疑顱內(nèi)壓異常者，測定腦脊液壓力和腦脊液動力學(xué)。5.鞘內(nèi)注射給藥治療。禁忌癥1.顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成的征兆。2.穿刺點附近感染。3.凝血功能障礙。4.休克、衰竭或瀕危狀態(tài)。5.后顱窩有占位性病變。6.脊柱疾病，如脊柱嚴(yán)重畸形、強直性脊柱炎或椎體手術(shù)植入固定物等。7.精神病患者不能合作者。準(zhǔn)備工作1.患者準(zhǔn)備(1)向患者交代腰椎穿刺的目的、操作過程和可能的風(fēng)險，簽署知情同意書。(2)做必要的體格檢查，如：意識狀態(tài)、生命體征。懷疑高顱壓患者，檢查患者眼底，判斷是否存在眼底水腫，查看患者頭顱或脊髓的CT及MRI影像。準(zhǔn)備工作2.材料準(zhǔn)備(1)消毒腰椎穿刺包：內(nèi)含彎盤、腰椎穿刺針、洞巾、止血鉗、巾鉗、小消毒杯、紗布、標(biāo)本容器。(2)無菌手套。(3)操作盤。(4)5ml注射器。(5)一次性測壓管。(6)2%利多卡因10ml。(7)碘伏、膠布。3.核對患者信息。操作步驟1.體位：患者側(cè)臥，靠近床沿，背部應(yīng)與床垂直呈90度，低頭屈頸，屈髖屈膝，雙手抱膝，使其緊貼腹部。這種體位使脊柱盡量后突以增寬脊椎間隙。對于肥胖、關(guān)節(jié)炎或脊柱側(cè)彎的患者也可取坐位進行腰椎穿刺。2.確定穿刺點：一般以雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線交匯處為穿刺點（相當(dāng)于L3-L4椎間隙）。有時也可在上一或下一腰椎間隙穿刺。3.打開腰椎穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)物品是否齊全，穿刺針是否通暢，測壓管連接是否嚴(yán)緊。操作步驟4.消毒：以穿刺點為中心消毒穿刺區(qū)皮膚3遍，直徑約15cm，消毒范圍一次比一次縮小，蓋無菌洞巾。5.麻醉：與助手確定麻藥無誤后，用5毫升注射器抽取2%利多卡因溶液3ml，在穿刺點部位自皮膚到椎間韌帶局部逐層浸潤麻醉。注意先水平進針，在皮下打一皮丘(直徑5-10mm)，再逐層麻醉，邊回抽邊進針，回抽無血液后注射麻醉藥品。在拔出針頭前注意穿刺的深度。注：每步操作前與患者交流，避免因患者不知操作，引起不自主防御而導(dǎo)致體位變化。操作步驟6.穿刺：術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，垂直背部皮膚，針尖斜面朝向頭部刺入，緩慢推進（成人4-6cm，兒童2-4cm），穿刺針尾端向患者足側(cè)偏斜30°-45°。與患者進行溝通，注意患者意識變化，以及有無不適，調(diào)整進針方向。針頭穿過韌帶時有一定的阻力感，當(dāng)阻力感突然降低時，提示針已穿過硬脊膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。將針芯慢慢拔出，可見腦脊液流出。注意：穿刺時腰椎穿刺針的針尖斜面應(yīng)平行于患者身體長軸，以避免損傷硬脊膜纖維，這樣可以減少腰椎穿刺后頭痛。如果沒有腦脊液流出，可輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針。如仍無腦脊液流出，可注射1ml空氣，但不要注射鹽水或蒸餾水。如果穿刺不成功，并碰到骨，將穿刺針退至皮下組織，但不要退出皮膚，調(diào)整好方向后再次進針。記住：每次推進時先將針芯插入，拔針時可以不必插入針芯。操作步驟7.測壓：腦脊液流出后，囑患者頭部、肢體自然放松，平靜呼吸，接上測壓管，檢測壓力。正常初壓為70-180mmH2O（側(cè)臥位），壓力增高見于患者緊張、蛛網(wǎng)膜下腔出血、感染、占位性病變，壓力減低見于腦脊液循環(huán)受阻或穿刺針針頭僅部分在蛛網(wǎng)膜下腔。壓腹試驗檢查者以手掌壓迫患者的腹部１０～２０ｓ，腦脊液壓力迅速上升，松手后２０ｓ內(nèi)恢復(fù)初壓水平，如無上述反應(yīng)，表示穿刺位置不當(dāng)或穿刺針不通暢。壓勁后，壓力緩慢上升，達(dá)到最高水平時間＞２０ｓ，壓頸解除后壓力迅速下降，提示脊髓蛛網(wǎng)膜腔有不完全阻塞。壓頸時腦脊液壓力毫無變化，或初壓雖正常，但當(dāng)放出４～５ｍｌ腦脊液后壓力降低超過０．５ｋＰａ（５０ｍｍＨ２Ｏ），提示脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有完全性阻塞。放出４～５ｍｌ腦脊液后壓力下降很少，且迅速恢復(fù)初壓水平，提示有交通性腦積水或顱內(nèi)高壓。一側(cè)壓頸試驗正常，對側(cè)無反應(yīng)（Ｔｏｂｅｙ－Ａｙｅｒ試驗陽性），提示該側(cè)有側(cè)竇栓塞或頸靜脈血栓可能，或有其他側(cè)竇或頸靜脈壓迫性病變。Ａｙａｌａ指數(shù)＜５提示有椎管阻塞或顱內(nèi)腫瘤可能、＞７提示有腦積水、腦萎縮和漿液性腦膜炎可能。壓頸試驗（奎肯試驗）

指腰穿時壓迫頸部觀察腦脊液壓力的變化。病人在腰穿成功后仍采用側(cè)臥位，放松腹部。頸部的壓迫方法有2種。(1)脈壓帶壓迫法

在病人頸部扎以血壓表的脈壓帶后，讀出腰穿初壓后，使脈壓帶充氣至2.7kPa（20mmHg），每5s觀察一次壓力上升情況，至壓力不再上升為止；再迅速放氣，也每5s觀察一次，記錄壓力下降情況，至壓力不再下降為止。如此重復(fù)充氣至5.3、8.0、10.7kPa（40、60、80mmHg），分別試驗，記錄其壓力升降情況，以做判斷用。壓頸試驗（奎肯試驗）（2）簡易手壓法

常規(guī)腰穿測得初壓后，用手分別壓迫左、右頸靜脈或同時壓迫雙側(cè)頸靜脈10s后，觀察并記錄其腦脊液上升的最高值。再迅速放手以解除壓迫，仍每10s觀察記錄壓力下降數(shù)值，至恢復(fù)原來水平不再下降為止。記錄壓力升降情況，以做判斷用。雙手指壓迫頸靜脈10秒鐘后迅速放松，如壓力迅速上升至350-500mmH2O，放松10-15秒復(fù)原，說明蛛網(wǎng)膜下腔通暢，如壓頸時壓力完全不升提示穿刺部位以上椎管完全梗阻，壓頸后緩慢上升或下降提示不完全梗阻。如壓一側(cè)頸靜脈時壓力不升，壓對側(cè)上升正常，提示壓迫側(cè)橫竇閉塞或血栓形成。顱壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤禁行壓頸試驗。操作步驟8．腦脊液送檢：取腦脊液2-5ml送化驗，順序如下：(1)第一管進行細(xì)菌學(xué)檢查：革蘭染色、真菌染色及真菌培養(yǎng)。(2)第二管進行生化檢查，如懷疑多發(fā)性硬化，可化驗寡克隆區(qū)帶及髓鞘堿性蛋白質(zhì)。(3)第三管進行常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查。(4)第四管根據(jù)患者情況進行特異性化驗：如懷疑神經(jīng)梅毒應(yīng)檢測VDRL或TPPA、RPR;如懷疑結(jié)核性腦膜炎或單純皰疹性腦炎應(yīng)進行PCR檢測；如懷疑隱球菌感染，應(yīng)進行墨汁染色。操作步驟9.穿刺結(jié)束，送回針芯，拔出穿刺針，局部按壓1-2min，消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。10.囑患者去枕平臥4-6小時，多飲水，預(yù)防腰椎穿刺后頭痛。11.整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄。注意事項1.嚴(yán)格無菌操作。2.疑有顱內(nèi)高壓必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。如果必須穿刺協(xié)助診斷，可先用脫水劑降低顱內(nèi)壓。然后選用細(xì)穿刺針穿刺，刺入硬脊膜后針芯不要完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以免引起腦疝。3.穿刺過程，注意觀察患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即停止操作，并進行搶救。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝癥狀，應(yīng)立即停止放液，快速靜脈給予脫水劑或向椎管內(nèi)注入生理鹽水10-20ml，如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺。注意事項4.防止因放液過多、穿刺針過粗，腦脊液自穿孔處外漏或過早起床引起低壓性頭痛。低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止加重。術(shù)后頭痛治療主要是補充液體如生理鹽水500-1500ml，或鼓勵患者多飲水；多進咸食，少進甜食，以免利尿，臥床休息，一般5-7天緩解。5.鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水稀釋，注射應(yīng)極緩慢。推入藥物時勿一次完全注入